创伤急救若干问题讨论

创伤急救若干问题讨论内容提纲1、创伤/失血性休克的液体复苏2、损伤控制外科（DCS）和损伤控制复苏（DCR）3、创伤性凝血病的认识4、创伤输血新观念5、创伤急救医学体系建设

一、创伤/失血性休克的液体复苏据预测,年全球因创伤致死亡人数将高达840万,其中二分之一死于失血性休克失血性休克治疗的内容手术止血恢复氧供机械通气氧合液体（复苏）治疗液体治疗是失血性休克救治的重点，也是争议的焦点初期复苏与延迟（限制）复苏初期复苏在未控制出血前,初期大量、迅速补液,并不能改善创伤病人的存活率,也许导致更严重的失血和死亡率的增高过去50年中,几个重要的复苏策略均以维持创伤病人血压,直至出血制止为出发点传统上，主张在彻底控制大出血前,快速、大量输注液体,尽可能将血压恢复到正常水平大量临床和试验研究表明初期复苏的缺陷：血压恢复、血液过度稀释,导致凝血功能减退闭锁的血管重新开放,血管中已形成的血栓脱落导致再次出血,继续加大出血量,形成恶性循环大量液体输入导致肺水肿、肺间质水肿,不利于氧的弥散血液过度稀释,血色素减少,不利于氧的携带和运送,引起各组织器官氧供减少,扰乱了机体自身的代偿机制和内环境延迟（限制）复苏其目的是寻求一种复苏平衡点,在此既可通过液体复苏合适地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境近十余年提出的一种抢救创伤性休克新理念,也可称为限制性液体复苏、低血压性液体复苏。目前主张机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注使机体血压维持一个较低水平的范围内,直到彻底止血。延迟复苏的优势：限制性复苏减少出血量,减轻酸中毒,提高初期成活率----Capone等，Rotondo等，Guzman等。限制性复苏防止了大量补液引起的凝血因子的稀释，减少了深入出血的也许----Solomonov等。限制性复苏可使细胞介导的免疫克制迅速恢复----Knoferl等。限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率减少----Bickell等。延迟复苏方略适应症：限制性液体复苏强调在休克初期尽快明确与否有活动性出血,并尽快处理,而在止血前仅输注少许液体维持生命适于未控制的活动性失血性休克，在强调初期止血的基础上,止血前延迟复苏可改善预后对于合并心脑血管病的老年人、钝性损伤后需要长途运送的患者则不适合延迟复苏对于合并颅脑损伤的多发伤患者尚存争议高颅压----低血压------脑灌注压中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南()中推荐意见对出血未控制的失血性休克患者,初期采用控制性复苏,收缩压维持在80～90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应防止控制性复苏。深入研究方向：(1)限制性液体复苏阶段最合适的灌流压(临界血压)和该灌流压可维持的时间;(2)最合适的复苏液体种类;(3)心脏停博问题;(4)与否合用于伴发颅脑损伤的休克病人复苏液体种类液体复苏目前研究热点在于小容量高渗盐（7.5%Nacl4-6ml/kg）以及小容量高渗高张溶液小容量高晶体－高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncoticsolution,HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran)因可以迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、减少颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的初期液体紧急治疗。

由于其临床用量较小，仅需3～4ml/kg，故称为“小容量复苏”SVR，smallvolumeresuscitationHyperHAES®贺苏(HyperHAES®)7.2%NaCl和6%HES的组合高渗——7.2%NaCl(2464mosmol/l),等渗——6%HES200/0.57.2%NaCl（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性液体的转移）迅速增长血管内容量依托6%HES200/0.5（等渗）稳定容量复苏的效果规格：小容量（250ml）产生强大的扩容效果二、损伤控制外科（DCS）和损伤控制复苏（DCR）损伤控制外科（DCS）理论外科手术是复苏的构成部分而不是复苏的终止。严重创伤的预后是由病人生理极限所决定,而不是靠恢复解剖关系的手术所决定DCS创伤救治观念上的一大变革,是创伤医学发展的一个新的里程碑DCS的治疗方略第1步即对严重创伤患者初期实施简化手术以控制出血与污染第2步转入ICU复苏治疗，救治“致死性三联征”第3步待生理状态稳定后，再对损伤的脏器行确定性手术DCS理论的缺陷DCS通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正重要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血功能障碍、酸中毒和低体温，对预后不利。损伤控制复苏（DCR）美陆军十大发明之一使用控制复苏装置，医生可以限制生理盐水的用量，使用比正常状况下更多的“血浆”来救济伤员。美陆军称，这一措施已使战场上重伤员的死亡率从本来的65%骤降至17%损伤控制复苏（DCR）内容容许性低血压复苏（SBP=90mmHg）；识别和防止低体温；纠正酸中毒初期立即纠正凝血病损伤控制外科DCR较DCS进步之处：DCR将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤初期就应积极防治凝血病三、创伤性凝血病的认识创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径,在创伤初期出现的急性凝血功能紊乱发生率高，并与预后亲密有关其病理生理过程复杂,目前认为它是多原因共同作用的成果创伤性凝血病启动凝血、激活抗凝和纤溶途径组织损伤（启动因素）酸中毒炎性反应等休克（驱动因素）血液稀释低体温创伤性凝血病的诊断创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征临床上可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。试验室检查检测凝血、纤溶等有关指标：初期凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长,并有血小板和纤维蛋白原的减少。一般以PT＞18s、INR＞1.5或PTT＞60s为原则。血栓弹力图（TEG）血栓弹力图（TEG）较常规指标能更敏感地检测凝血病血栓弹力图分析仪能在床旁迅速评估全血的凝血功能，但成本较高。创伤凝血病的防治积极处理原发损伤，用最简朴的措施来迅速有效止血是关键注意体温监测和低体温的防治合理选择液体进行容许性低血压复苏纠正酸中毒初期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物基因重组活化FⅦ是一种很有前景的增进凝血酶生成的强效药物四、创伤输血新观念生存阈与输血生存阈是指生命可以耐受的脏器功能最大丢失量。生存阈值越大,脏器功能的储备越大。肝脏的生存阈是85%,即生命存活所需的肝功能不能少于15%。肾脏的生存阈是75%,红细胞(即血红蛋白)的生存阈是75%,血容量的生存阈仅为30%。创伤失血导致的低血容量是危及生命的元凶因此,创伤失血性休克的急救,关键是补充容量,而不是补充红细胞成分输血成分输血是相对全血而言,其概念是将供者血液的不一样成分应用科学措施分开,根据患者病情的实际需要有选择地输入有关成分,包括红细胞、白细胞、血小板以及血浆等成分输血长处为针对性强、副作用小、节省血液资源、便于保留和运送,是我国积极推广的输血技术成分输血应用于失血休克病人的缺陷浓缩红细胞制剂中具有很少的血浆1袋由200ml全血制备的浓缩红细胞制剂中只含30ml血浆、10ml抗凝剂,其容量仅有120ml余,红细胞压积为0.7～0.8,其运氧能力及体内存活力等同于200ml全血显然,成分输血只能用于纠正急性贫血,提高血液的氧输送能力成分输血与输全血在应用成分输血时有2个误区要加以注意:其扩容效应不如全血,意图以红细胞制剂扩容抗休克是一种误区;成分输血与用于扩容的非血浆的任何液体同样,大量使用时忽视凝血因子的补充是另一种误区。输血技术规范2000年对急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%时,是使用全血的指征血浆国内外均有医学权威认为,老式的液体复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人10%的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人,血浆也许是目前最理想的复苏液体。五、创伤急救医学体系建设

建立综合性创伤救治中心是提高创伤救治效果的迫切需要严重创伤患者三个死亡高峰:

因此创伤后的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定原因第三个死亡高峰第二个死亡高峰第一种死亡高峰创伤发生后1h内患者若能得到及时、有效的救治,不仅能大幅度减少创伤患者的初期死亡,也能明显减少创伤后脓毒症和感染发生率,将明显提高患者生存率和减少并发症发生率;反之,死亡率将大大提高。因而创伤发生后第1小时又被称为“黄金1小时”因此创伤救治最重要的规定是时效性和整体性,即迅速、有效地从整体角度进行救治,同步尽量减少漏诊。由于创伤救治对于时效性和整体性的规定远远超过其他非急诊患者,尤其需要在短时间内高效整合院前急救体系、急诊室、重症监护室、手术室和外科各亚专科医师协同工作,需要迅速调动大量资源临床实践表明,老式院前急救(120)—急诊室—外科各专科会诊和分科救治模式不能迅速调动创伤危重症救治所需的大量资源,已远远不能满足目前的需求因此，整合创伤救治所需的多种资源,建立综合性创伤中心,将院前急救、院内急诊室复苏与救治、急诊手术、术后复苏和监护治疗、二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起,开展创伤一体化综合救治,有助于提高效率,改善患者预后,减少病死率和致残率国外经验自1980年起,美国外科医师学院开始制定创伤中心分级制度创伤中心分为Ⅰ到Ⅲ级:Ⅰ级为最高,Ⅲ级为最低重要有如下特点:(1)就各不一样等级的创伤中心必须具有的救治能力、医疗设施和人员条件,制定了非常详细的规定;(2)强调高等级的创伤中心不仅要进行创伤救治,还要承担防止、小区宣传教育、科研和教学任务;(3)强调不一样等级的创伤中心之间应建立制度化联络,以利于患者的转运;(4)就患者的状况制定了详细的分类原则,指导患者在不一样级别创伤中心就诊或转运我国现况（1）卫生管理部门和医学教育部门尚未明确将创伤学列为独立的学科门类,从而阻碍了创伤外科的学科建设和发展;（2）院前急救与院内救治体系分属不一样部门,衔接不够紧密;(3)各级医院建立创伤救治中心多为出于临床实际需要和结合自身资源状况自发建立,其发展尚无统一模式,发展状况极不平衡;(4)缺乏统一、规范的学科建设原则和医生培训制度;(5)未建立创伤患者分级救治制度,不一样级别医院创伤诊治范围不明确,影响了创伤救治效果的提高。设想应为创伤患者提供最高水平的救治,开展创伤基本和高级生命支持能在短时间内为患者提供所需的外科学各专科诊断拥有设备完善的重症监护室;接受下级医院转诊患者为下级创伤中心提供征询、会诊、人员培训和技术指导;开展创伤救治的临床与基础研究工作,能承担创伤外科专科医师培训在所在地区开展卫生宣传教育。(1)以创伤救治工作开展较好的三级医院为依托,建立一级创伤中心应能开展创伤基本和高级生命支持能在短时间内为患者提供所需的外科学各专科诊断；拥有重症监护室;为三级创伤中心提供征询、会诊和技术指导二级创伤中心应