评估美国的医保体系

美国医疗保障制度评估

张奇林

基于对美国医疗保障制度日勺历史考察和现实状况分析，本文

认为，美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐

进性、政府有限介入等特点

张奇林：武汉大学社会保障研究中心副专家

《美国研究》2023年第1期

(内容提纲)美国医疗保障制度日勺发展与政府的介入息息有

关。在医疗保障制度方面，美国走日勺是一条不一样于欧洲国

家日勺发展道路。在现行医疗保障制度中，私人和政府共同承

担医疗保障责任，其中私人部分承担了重要日勺保障责任。基

于对美国医疗保障制度的历史考察和现实状况分析，本文认

为，美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐进

性、政府有限介入等特点。

关键词：美国社会文化医疗保障制度评估

1935年《社会保障法》(SocialSecurityAct,1935)是美国

社会保障制度的一种分水岭。它标志着美国政府放弃不干涉

政策，大规模介入社会福利事务。但《社会保障法》日勺缺憾,

就是没能将医疗保障的内容纳入进来。一般认为，这是由于

美国医学会(AmericanMedicalAssociation,AMA)的反对

导致的。当时富兰克林・罗斯福总统紧张利益集团的抵制会

累及整个法案时通过，决定删除已经起草好时有关医疗保障

日勺内容。因此，美国政府全面介入医疗保障事务是1935年

后来时事。

1965年，美国国会通过了医疗照顾(Medicare)和医疗援

助(Medicaid)两大公共医疗保障计划，标志着美国政府全面

干预医疗保障事务的开始。本文以1965年为界，探讨美国

医疗保障制度的历史沿革，并从规模和模式两个方面分析美

国医疗保障制度的现实状况。最终，从历史和现实状况时分

析中总结美国医疗保障制度日勺特点。

一、1965年此前的美国医疗保障

19世纪的大多数时间里，美国的医疗保健停留在“家庭

手工业”日勺水平。医院、医生和药剂师是重要的医疗服务提

供者。其中，医院是照顾贫病人士的重要场所；高收入者则

在家中接受医生的治疗。医生和药剂师是惟一被承认的可以

提供医疗服务的专业人士。医院、医生和药剂师同步存在。

医院的运转靠宗教组织和政府补助维持；医生和药剂师则以

向患者收费为生，后来，药剂师开药店来贴补他们从处方中

得到的收入。医生的培训靠开业医生像带徒弟同样进行。也

有的医生开办“文凭工厂"(diplomamills),--次培养几种

医生。由于在这一时期建立的医院大都是宗教分支机构，因

此他们都是非营利日勺。不过，到了19世纪晚期，伴随医疗

实践的日益复杂，医学教育越来越专业化，私立和公办的医

学院越来越多。医院逐渐演变成为治疗重病人日勺重要场所，

并且开始向病人收费，以维持医院运转。这样，私人行医、

收费服务的模式在美国初期日勺医疗保健制度中牢固地建立

起来。

这一时期政府的医疗保健政策相称有限。内战前，公共

卫生活动仅限于在重要都市防止传染病的传播。这些都市组

建专门的理事会或委员会，制定保持环境卫生的规章制度。

内战后，各州纷纷建立卫生理事会。到19世纪末，卫生理

事会在多数大都市和州一级日勺政府中普遍建立起来。但它们

日勺功能仍局限在加强卫生管理和控制传染病。并且，公共卫

生活动和私人的医疗实践严格分开；公共卫生官员不容许行

医。同步，成立于1847年的美国医学会(AMA)开始反对任

何意在扩展政府在卫生保健领域作用的计划。

尽管如此，政府在医院日勺建设方面走在了私人部门日勺前

面。1798年，约翰•亚当斯总统签订法令，向生病时和残障

日勺海员提供救济。翌年，建立了第一家海军医院。这是美国

医院系统的开端。1830〜1860年间，海军医院大量出现。内

战期间，海军医院系统遭到忽视，数量下降。1869年，国会

开始评估海军医院系统，并于次年通过了第一种改组法案

(ReorganizationAct,1870)。根据这个法案，海军医院服务

联邦化，正式成为一种有中央总部的国家机构。与此同步，

陆军和空军也有自己日勺医院系统，但不一样于海军服务。在

精神病院的建设方面，政府也走在了私人医疗服务日勺前面。

大多数精神病院至今仍为政府所有。

医学日勺发展，尤其是麻醉和抗菌技术日勺出现，使全科医

院成为外科手术相对安全日勺地方。某些自愿性质的小区理事

会和教会开始建立初期日勺全科医院。到1923年，美国共有

大概4000家全科医院。【注释】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsa

ndPolicyinAmerica（Armonk：M.E.Sharpe,Tnc.1999,2

nded.）,p.28.【注尾】

进入20世纪，由于疾病风险日勺不可预测性及医疗保健

市场的特殊性（信息问题、保险问题），虽然是自由主义经

济学家也认为，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理

【注释】尼古拉斯•巴尔：《福利国家经济学》（郑秉文等译），

中国劳动社会保障出版社，2023年版，第4页。【注尾】。继

德国在19世纪末建立了人类历史上第一种强制性的疾病保

险制度后来，到20世纪初，欧洲许多国家都建立了强制性

日勺疾病保险计划。其中，奥地利（1888年）、匈牙利（1891

年）、挪威（1923年）、英国（1923年）、俄国（1923年）、

荷兰（1923年）先后建立了同德国同样的全国性的强制疾病

保险制度；法国和意大利规定某些行业建立疾病保险；瑞典、

丹麦、瑞士则向自愿基金提供资助，鼓励国民参与。同步期

日勺美国，作为资本主义世界的后起之秀，既没有强制性日勺疾

病保险计划，也没有对自愿基金日勺补助。美国的做法显然不

符合所谓的“工业主义逻辑”（logicofindustrialism）【注

释】

ThedaSkocpol,SocialPolicyintheUnitedStates：Futur

ePossibilitiesinHistoricalPerspective（Princeton,

NewJersey：PrincetonUniversityPress,1995),p.15.

【注尾】。美国医疗保障制度发展日勺“逻辑”【注释】

CarolynHughesTuody,“DynamicsofaChangingHealthS

phere：TheUnitedStates,Britain,andCanada,“Health

Affairs,May/.Tunel999,Vol.18,No.3,pp.114~134.【注

尾】是美国文化、制度环境、利益集团等原因共同影响和作

用日勺成果。

第一次世界大战前夕，健康保险问题曾在美国政坛昙花

一现。但由于医生、药商及保险企业的反对，加之工会和商

界紧张来自政府福利计划日勺竞争，也不支持健康保险日勺改革

者。到1923年，强制性疾病保险运动退出了政治舞台。

在工人运动和小朋友保护主义者的压力下，1923年国会

通过了《谢泼德一唐纳法》(SheppardTownerAct),建立

了第一种联邦援助计划，用于资助地方小朋友保健诊所。但

由于美国医学会和地方医疗社团的反对，许多地方卫生部门

拒绝接受联邦政府日勺资助。1928年，国会只好终止该计划。

这样，至20世纪初期，政府在卫生保健领域的作用仍无多

少进展。

在政府介入停滞不前日勺时候，私人医疗组织和私人非营利机

构获得了巨大发展。

首先，美国医学会确立了在美国医学界的强势地位。20

世纪头23年，医学教育的整合和医学的变革初露端倪。数

年以来，美国医学会一直试图关闭低级的医学院，以减少获

取慈善资助日勺机构数量。医学院改革成为美国医学会关注日勺

头等大事。1923年，美国医学会专门成立了医学教育委员会,

以提高医学教育的原则和规定，并开始对医学院进行评级。

如前所述，在政府资金少之又少的状况下，医院和医学院维

持运转所需的资金很大一部分来自慈善捐赠。因此，慈善基

金会在美国初期的医疗保障制度中有很大的影响力。20世纪

初，慈善基金会有较大的发展，重要体目前：【注释】

JamesAllenSmith,“TheEvolvingRoleofAmericanFou

ndations.”inCharlesT.Clotfelter&ThomasErlich,e

d.,PhilanthropyandtheNonprofitSectorinaChangin

gAmerica(Bloomington,Indiana：IndianaUniversityP

ress,1999),pp.37〜39.【注尾】规模深入扩大。善款额

到达数千万美元【注释】以当时的美元价格计算，1923年1

美元相称20世纪90年代日勺15美元。【注尾】；构造更完善。

它们采用了商业社团科学日勺管理技术和法人管理构造；视野

更开阔。突破了地区和宗教的界线；愈加科学化。他们渴望

用科学的措施来认识和处理社会经济问题。这些捐赠者有一

种共同的特点，就是对科学进步尤其着迷，但愿他们的捐赠

在各个领域都能像生物学等其他科学学科同样获得成功。总

之，基金会财力更雄厚，思绪更开阔，管理更严格，捐赠也

更科学、更理性°就医疔保健而言，将医学教育置于一种更

科学的基础之上是基金会日勺首要工作。但基金会毕竟不是医

学权威，它们需要征求专业人士和专业组织的意见来决定资

金日勺投向。因此，基金会开始资助有关研究，来推荐医学教

育和医疗保健的重组。美国医学会邀请了一种研究小组来承

担此项工作。1923年，该小组刊登最终研究汇报，推荐采用

德国科学培训的医学模式，加强一流医学院日勺建设，削减大

多数的低级医学院。按照这一汇报，医学教育的重组进程加

紧了。到1923年，医学院的数量从131家降至95家；医学

院的毕业生由5440人降至3536人。美国医学会成为全国性

的医学院认定机构。它的认定成果为许多州所采纳。这种新

日勺认定制度既增长了医疗行业日勺同质性和内聚性，更巩固了

美国医学会在美国医学界日勺强势地位。

另一方面，私人医疗保险制度迅速发展。20世纪30年

代此前，美国还没有任何的医疗保险计划。30年代大危机爆

发后，由于许多人都没有钱去医院看病，导致医院和医生的

收入下降。这时，医院认识到，假如有稳定的收入，医院会

运转得更好某些。于是，医院开始举行预付式保险计划

(prepaymentinsuranceplans),这就是后来为人所熟知日勺。

同步，针对医生服务，尤其是外科手术的预付式保险计划也

出现了，这就是由医疗社团举行日勺“蓝盾计划”

(BlueShieldplan)o蓝十字计划和蓝盾计划合称“双蓝”

计划，它们都定位为私人非营利性日勺。【注释】

TheodoreR.Marmor,MarkSchlesingerandRichardW.Sm

ithey,uNonprofitOrganizationsandHealthCare,“

inWalterW.Powell,ed.TheNonprofitSector(NewHaven

：YaleUniversityPress,1987),p.225.【注尾】】

有关“双蓝”计划的法律地位曾引起过较大争论。起初,

二分之一的州拒绝予以“双蓝”计划免税待遇；美国国内税

收总署(InternalRevenueService)也规定,向这两个计

划时缴费不能抵税。为了表明他们的非营利立场，“双蓝”

计划采用了小区统一费率(communityrating)政策。也就

是向一种小区所有居民征收同样的保费。这实际上补助了老

人、穷人等高风险人群。这种做法与社会保险有些类似。成

果，“双蓝计划”获得了成功。

20世纪40年代，联邦政府鼓励发展自愿的私人保险计

划。国会也立法规定，健康保险和养老金都是非工资福利，

可以不受战时工资冻结的限制，并给自愿计划以财政支持。

这样，雇主乐意为其雇员支付部分或所有日勺保险费用，以提

供非工资的卫生保健福利。1951年美国国内税收总署规定，

雇主用于支付保费的费用可以抵税，这更刺激了私人健康保

险的大规模发展。参与健保的人数由1940年的1300万激增

到1955年的1亿人【注释】

TheodoreR.Marmor,etal.aNonprofitOrganizationsan

dHealthCare,p.227.【注尾】。

私人医疗保险制度的发展深入巩固了非营利组织在美

国医学界的主导地位。这种主导地位在20世纪前50年一直

没有动摇过。形成这种局面除了“双蓝”计划日勺增进外，尚

有其他几方面的原因。【注释】Ibid.,pp.225〜226.【注尾】

首先，医疗保健复杂性日勺提高增长了培训和治疗日勺成

本，使资金日勺需求越来越大，这有助于新的非营利机构日勺增

长，由于它们可以选择作为宗教分支机构，这样，有关的捐

献既可抵税，也可逃避政府越来越多的管制。

另一方面，许多医疗专业人士强烈支持非营利形式。对

医术的重视和医疗机构对付费病人的依赖，提高了医生日勺权

威性。从这个角度讲，他们是医院起支配作用日勺决策者。拒

绝营利企业可以减少法人对其权威的限制。同步，由于反托

拉斯法的执行较宽松，非营利机构可以挣制医疗行业日勺入

口，保证行医时回报。

第三，经济刺激和职业利益日勺共同作用减弱了营利机构

日勺影响。投资人所有的医院、医学院、疗养院要么锐减，要

么消失。剩余的营利机构重要分布在发展较快的西部地区。

那里人口的增长快于慈善资金日勺供应，或者慈善老式比较微

弱。

假如说政府的不干涉政策给私人非营利机构（包括医疗

和保险）日勺发展留出了足够的空间，那么政府时逐渐介入也

给美国医疗保障制度的格局带来了一定影响。

20世纪30年代，美国日勺卫生保健制度有了重大发展。

【KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsand

PolicyinAmerica,p.31.【注尾】首先,以“双蓝”计划为

代表的第三方支付制度开始出现。它变化了老式日勺筹资模

式，建立了以雇主为基础的健康保险计划。这种私人自愿团

体保险计划日勺发展，引领了“未来岁月的时尚”【注释】约

翰・F.沃克、哈罗德・G.瓦特：《美国大政府日勺兴起》（刘进

等译），重庆出版社，2023年版，第70页。【注尾工成为美

国医疗保障制度的重要构成部分；另一方面，医疗技术的发

展和抗生素日勺发明，使医疗保健日勺重心从防止转向治疗。治

疗型医学确实立对后来日勺医疗保障政策有重大影响；【注释】

RosemaryA.Stevens,“HealthCareintheEarly1960s."

IlealthCareFinancingReview,Winter1996,Vo1.18,No,2,p.

17.【注尾】第三，联邦政府开始控制卫生和福利事务。与

此同步，联邦政府通过建立国家卫生研究院

(NationalInstitutesofHealth,NIII)和国家科学基金

(NationalScienceFoundation,NSF),加大了对生物医学研

究日勺资助，这也成为政府医疗卫生开支的一种重要去向。

30年代大危机对美国社会来说，既是一场劫难，也是一

次转机。1935年日勺《社会保障法》，是罗斯福新政日勺重要内

容之一。【注释】《美国大政府的兴起》，第60页。【注尾】《社

会保障法》对美国社会的意义在于，它使人们“认识到了在

这个国家中的私人市场体系中所存在的那些缺陷，懂得为了

减轻不可防止的经济和社会痛苦，制度变革是非常必要的”

【注释】琼•阿克西恩、赫尔曼•莱文：《社会福利：美国

人对匮乏反应的历史》，第199页；转引自《美国大政府日勺

兴起》，第60页。【注尾】。《社会保障法》的缺陷也很明显，

那就是没有规定医疗保险日勺内容。这是改革者和反对者之间

妥协的成果。首先，美国政府急于处理大危机所带来日勺失业

和养老的问题；另首先，美国医学界最有影响力的利益集团

美国医学会的立场由支持转向反对，使医疗保险失去了任何

可以顺利通过的机会。劳工部长弗朗西斯•帕金斯在为一本

书所作的序言中描述了当时的情形：“为了通过社会保障法

案，我们推迟了医疗保险法案的提出，由于反对的呼声(重

要来自美国医学会)是如此强大。假如在当时强行通过它的

话，反对者就会置整个《社会保障法》于死地。''【注释】转

引自《美国大政府的兴起》，第69页。【注尾】假如说美国

建立社会保障制度滞后于欧洲国家有悖于“工业主义逻辑”

日勺话，美国社会保障制度日勺起步又有悖于欧洲的“逻辑二

由于大多数欧洲国家的社会保险制度都是从医疗保险开始

日勺，医疗保险被视为抗拒工业事故保险日勺自然产物。而养老

保险和失业保险的紧迫性和重要性则相对较差。不过，在大

危机的特殊历史背景下，养老和失业是美国政府需要优先处

理日勺问题，这催生了1935年日勺《社会保障法》。

尽管1935年《社会保障法》存在上述缺陷，但它拓展

了联邦政府在卫生保健领域里的作用。《社会保障法》中的

某些条款规定联邦政府向各州提供配套经费，用于母婴护理

及残疾小朋友的诊断和治疗。

第二次世界大战后来，美国的医疗行业进入了扩张时

期。这在很大程度上是由政府推进日勺。1946年，国会通过了

《全国医院调查和建设法》

(NationalllospitalSurveyandConstruetionAct,也就是

《希尔-伯顿法》(HillBurtonAct)),授权联邦政府资助

床位短缺地区，重要是农村地区日勺医院建设；州公共卫生部

门负责调查各州医院床位日勺供应状况，并制定建设新医院日勺

总体计划。它们还被指派检查所有医院及有关设施，然后向

这些医院及设施颁发许可证。

1947〜1972年，希尔-伯顿计划资助了1/3日勺医院建设

项目，提供？大概10%日勺建设资金。【注释】

TheodoreMarmor,etal.,

uNonprofitOrganizationsandHealthCare,vp.226.【注尾】

在《希尔-伯顿法》日勺刺激下，全国的医院数量激增。据记

录，1947〜1966年，非营利医院由2584家增长到了3426家;

州和地方政府的公立医院由785家增长到了1453家；医院

总数由4445家增至5736家。入院率由1935年日勺每千人54

人增至1960年的129人【注释】

RosemaryStevens,InSicknessandinWealth,p.229；转弓|自

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,p.33.【注尾】。伴随医院的增长和扩大，医

院工作人员也有所增长。20世纪50年代末，医院雇员已远

超过钢铁行业、汽车行业；每8个美国人中就有1人每年可

以住一次院；医院的现代化程度令外国的来访者所称道。到

60年代初期，卫生保健已发展成为一种庞大的企业【注释】

RosemaryA.Stevens,^HealthCareinrheEarlyl960s,,?p.11.

【注尾工

起初，公共资金日勺投入巩固了非营利机构的地位。1966

年，非营利医院比1947年增长了近千家，约占当时医院总

数日勺60%。但自医疔照顾和医疔援助实行以来，非营利医疔

机构老式的主导地位逐渐开始动摇。这首先是由于非营利机

构自身对政府补助日勺反应较慢，服务份额增长并不多；另首

先，政府鼓励扩大公共设施。政府补助的投向发生了某些变

化，从而减弱了非营利机构日勺老式作用。此外，公共医疗机

构日勺增长，加之可以获得政府资助，照顾穷人的责任逐渐由

非营利机构转移到了公共医疗机构。【注释】

TheodoreMarmor,etal.,

^NonprofitOrganizationsandHealthCare,vp.226.【注尾】

二、1965年的医疗保障立法

美国政府迟迟没有介入医疗保障事务(重要体现为公共

医疗保险制度的建立)，并不等于全国上下一潭死水，没有

人为之努力。早在1923年，就有人提出了全民健康保险日勺

设想，美国医学会曾对此表达支持【注释】《美国大政府的

兴起》，第69页。【注尾】。但自23年代至50年代，全民健

保计划就遭到了以AMA为代表日勺医疗利益集团的顽强抵制。

其理由是，全民健保是一种“社会化医学”

(socializedmedicine),这与古典自由主义日勺精神和哲学

相抵触；冷战开始后来，全民健保又被渲染成与社会主义和

共产主义有“瓜葛”。杜鲁门总统向国会提出的全民健保计

划很快就遭到了失败。作为第一种正式向立法机关提出全民

健保计划的总统，他的失败昭示着全民健保多舛的命运。同

步，这一失败使全民健保的鼓吹者认识到阻力日勺巨大，从而

开始思索变化方咯和目日勺，将强制性医疗保险的目日勺首先锁

定在最有需要，也最应得日勺人群身上，而不是针对所有人群。

也就是说，他们为政府选择了一条逐渐介入、渐进式改革的

道路。他们认为，老年人是改革最理想的突破口。由于老年

人医疗风险大，但资源有限，退休后基于工作的集体医疗保

险也宣布终止；并且，老年阶段和老年问题是人人都要经历

和面对的，他们最需要照顾，也不会因接受福利而遭到社会

日勺蔑视。支持者们还为老年人日勺医疗照顾计划设计了一种新

日勺筹资和管理措施，以迎合政府的联邦构造，即由州政府管

理，联邦政府提供财政援助。

按照这种新的观念和措施，1960年，国会通过了《科尔

-密尔斯法》（KerrMillsAct,也就是《医疗援助法》，

MedicalAssistanceAct）,这是医疗照顾和医疗援助日勺前身。

该法案有如下特点：首先，它的援助对象不仅限于老年人，

还包括盲人和收入低但未得到公共救济的残疾人；另一方

面，各州有很大的自主权，可以有选择地参与，并负责制定

计划，决定资格认定原则和提供服务的程序；第三，联邦资

金配套；第四，也是最重要的一点，这个法案提出了“医疗

贫困”的概念。不过，该计划的实行效果并不理想。它没有

向大多数老年人提供有效而充足的救济。1963年的一项调查

表明，全美只有1%的老年人得到了该计划的协助；并且，管

理成本高、资格限定严等问题也很突出。显然，老年人日勺医

疗照顾问题并没有得到很好处理。【注释】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,pp.34〜35.【注尾】）

肯尼迪政府时期，1963年2月21日刊登了《援助老年

人尤其咨文》

（SpecialMessageonAidingOurSeniorCitizens）,其中包括

39条立法提议，最关键的部分就是满足老年人医疗需求的医

疗照顾计划。

约翰逊入主白宫后，形势朝着有助于医疗照顾日勺方向发

展。首先，规定“通过国家的引导来纠正不公”日勺呼声高涨。

战后的持续经济繁华使大多数美国人相信美国进入了“富裕

社会:有美国人认为，在“富裕社会”社会中生活的每个

美国人，无论贫富，都应是“中产阶级消费者”，应当获得

体面的医疗保健。

1965年，国会以1935年社会保障法修正案的形式通过

了《老年医疗照顾计划》和《穷人医疗援助计划》。医疗照

顾和医疗援助的基本目的是向老年人、残疾人和穷人【注释】

1972年，医疗照顾将覆盖范围扩展到了严重肾病患者。【注

尾】提供平等日勺就医机会。这两个计划极大地增长了卫生保

健的可及性，缓和了平等就医所带来日勺财政压力。此外，作

为约翰逊政府“向贫困开战”和“伟大社会”计划的一部分,

还通过了其他某些医疗保障计划，包括母婴护理、小朋友补

充养育计划、小区卫生中心等。

假如说60年代美国医疗保障制度的重心是力图为美国

人提供体面的医疗保健日勺话，那么，70年代的重心则是控制

不停上涨的医疗卫生费用。从费用控制日勺角度讲，这是医疗

保障的收缩时期。

60年代日勺医疔膨胀源于这样几点认识：首先，美国医疔

保障制度的弊病在于设施和服务的局限性；另一方面，弱势

群体卫生保健的财政承担能力有限，这也是一种严重问题；

第三，管制和市场竞争战略在卫生保健领域难以发挥作用

【注释】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,p.37.【注尾】。基于这样某些认识，大量日勺

公共资金被用于医疗设施建设和生物医学研究；第三方支付

制度大规模发展，尤其是以医疗照顾和医疗援助为代表的公

共医疗保险计划的出现，导致了医疗资源日勺过度消费。到70

年代，医疗卫生费用急剧上涨。总费用由1960年日勺271亿

增长到1970年的743亿，增长了2倍多；同期，联邦卫生

保健支出由29亿增至178亿，增长5倍多；州和地方政府

日勺支出由37亿增至99亿，增长L7倍。从1966年至1970

年，医疗照顾支出由16亿增长到71亿，增长3.4倍；医疗

援助由13亿增长至53亿，增长3倍多。医疗保健日勺膨胀速

度超过了总的通胀速度。【注释】Levit,KatharineR.etal.

“NationalHealthExpenditures,1996,”

HealthCareFinancingReview,Vol.19,No.1(Fai11997),pp.

161~200.【注尾】

费用上涨所带来的直接变化是多种费用控制措施日勺出

台面对费用的迅速增长。决策者开始反省此前的某些认识和

做法，并将关重视点转向费用控制。有关怎样控制医疗卫生

费用，社会各界有不一样的见解，大体可分为两类：一类是

管制的措施；另一类是竞争日勺措施。所谓管制日勺措施，就是

对医疗设施的建设、医疗提供者的决定进行评估和管理，对

医疗价格实行管制，以到达控制费用日勺目日勺；所谓竞争日勺措

施，就是以经济利益刺激消费者和提供者变化行为方式，并

在提供者和健康保险计划之间引入竞争机制，从而到达减少

费用的目的。从尼克松政府开始，这两种措施便在各界政府

中同步使用，并且新日勺理念和形式不停出现。【注释】有关

美国医疗卫生费用控制日勺讨论和评价详见拙文《论美国的医

疗卫生费用控制》，《美国研究》，2023年第1期。【注尾】

70年代，美国经济出现滞胀，医疗卫生费用急剧上涨、

私人健康保险发展迅猛，全民健康保险的倡导者面临着严峻

日勺考验。尽管迫于竞选压力，尼克松、福特、卡特三位总统

都曾表达支持全民健康保险，但没有计划最终得以实行。从

70年代后期起，美国在医疗保障问题上陷入僵局。

在里根、布什执政日勺80年代，美国医疗保障制度全面

收缩。为了削减预算赤字，里根政府大幅削减卫生支出，重

要是减少对医疗照顾和医疗援助的资助。里根还推行所谓的

“新联邦主义”计划，将权力和责任同步下放给州和地方政

府，并试图同各州做交易，即联邦政府承担所有的医疗照顾

费用，各州承担《援助有抚养孩子承担的家庭日勺计划》

(AidtoFamilieswithDependentChildren,AFDC)和食品券

计划的费用。由于州政府日勺强烈反对，这个计划未能实行。

80年代最大的改革亮点是1983年引入的预期支付制度

(ProspectivePaymentSystem,PPS),它是根据1982年《赤

字削减法》(DeficitReductionActof1982)时授权而实行日勺。

这是对美国医疗保障制度有深刻影响的一次支付制度改革。

80年代日勺改革中还值得一提的是《医疗照顾大病保险

法》(MedicareCatastrophicCoverageAct)时实行和废除。

该法于1988年由国会通过，意在拓展医疗照顾的保险范围，

减轻老年人的财政承担。但由于富裕老人日勺强烈反对，国会

于次年废除了该法。

美国在医疗保障问题上的僵局一直延续到90年代。90

年代初，尽管社会上充斥着对医疗保障制度日勺普遍不满，但

在政府仍少有作为g克林顿入主白宫后，组建了由第一夫人

希拉里牵头的医疗改革小组，负责起草医疗改革计划。1993

年，克林顿正式向国会递交了医疗改革方案。通过剧烈辩论,

国会最终没有通过克林顿日勺医改计划。

90年代后半期，克林顿政府进行了某些局部的改革，包

括：1996年日勺《健康保险可携带性与责任法》

(HealthlnsurancePortabilityandAccountabilityAct)和

1997年的《州小朋友健康保险计划》(StateChildren

sHealthlnsuranceProgram,SCHIP)o前者对保险企业日勺权利

作了一定限制，并保证健康保险时可携带性；后者作为社会

保障法第16条的一部分，规定由联邦政府资助各州将健康

保险的范围扩展到小朋友。这是继医疗照顾和医疗援助实行

以来，在医疗保障覆盖范围方面获得的最大进展。

三、现实状况、特点与问题

各个国家的医疗保障制度有很大差异，其重要体目前筹

资、医疗保健的传递、政府的作用等方面。据此，发达国家

日勺医疗保障制度大体可分为三种模式【注释】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,p.25.【注尾】。第一种是以英国、瑞典和意

大利为代表。它们实行的是公共医疗保障制度。医疗保健由

政府的总收益支付或通过工资税进行筹资。服务由国有医院

和领取薪金的医生提供。第二种是以德国、日本、加拿大、

法国和荷兰为代表。它们实行的也是公共医疗保障制度，也

一般通过工资税融资，但医疗保健由私人医院和医生提供。

同第一种模式相比，其复杂程度更高。第三种是以美国为代

表的混合型医疗保障制度。在这种制度下，没有统一的医疗

保险，私人和公共医疗保险计划同步存在，并且私人医疗保

险是主流的保障系统，大多数职工及其家眷为雇主购置的私

人保险所覆盖；政府向那些没有私人保险的人提供公共保险

计划。医疗保健大都由私人医院和医生提供。需要指出日勺是,

没有哪一种国家是纯粹日勺某种模式。实际上，大多数国家日勺

医疗保障制度都是公共和私人原因的结合。只不过美国模式

日勺混合程度更高、更经典。

本文以1999年美国卫生保健日勺融资状况(见图)为例,

分别从如下几种方面分析美国医疗保障制度的现实状况。

笫一，美国医疗保障制度的规模。美国是世界上卫生保

健开支最大的国家。1999年，美国日勺卫生支出到达12023多

亿美元，比1998年增长5。6%；人均卫生支出4358美元，

比1998年日勺4164美元增长4.7%,比经济合作与发展组织

(OrganizationforEconomicCooperationandDeve1opment,

OECD)23个组员国的平均数高出1倍多。同年，美国卫生支

出占国内生产总值(GDP)日勺比例为13%,与1998年持平。

从1993年起，美国卫生支出占GDP的比例一直维持在13〜

14%之间，也就是说，美国的卫生保健约占整个国民经济的

1/7,是美国最大日勺行业。比经济合作与发展组织日勺平均值

高6个百分点。【注释】GerardF.Anderson,etal.

“HealthSpendingandOutcomes：TreadsinOECDCountries,1

960〜1998,”

HealthAffairs,May/.Tune2023,Vol.19,No.3:151；CathyA.C

owan,etal."Nationa1HealthExpenditures,1999,

HealthCareFinancingReview,Summer2023,Vol.22,No.4,pp

.77〜110.【注尾】

图：美国1999年卫生保健日勺融资状况

阐明：1.其他私人资金包括设备、基建以及慈善捐款等非病

人收益。

2.其他公共资金包括某些项目，如工人日勺赔偿、公共卫生活

动、美国国防部、老兵事务部、印第安人卫生服务、州和地

方医院补助和学校卫生。资料来源：

CentersforMedicare&MedicaidServices,OfficeoftheActu

ary,NationalHealthStatisticsGroup.转弓I自

CathyA.Cowan,etal.,

“NationalHealthExpenditures,1999,”

HealthCareFinancingReview,Summer2023,Vol.22,No.4,pp

.77~110,Figure2.

第二，私人和政府的保障责任。如前所述，多数美国人

都是通过雇主购置的私人保险来获得医疗保障。政府向老年

人、残疾人、穷人、小朋友、现役军人、退伍军人等提供公

共保险计划，以满足他们的卫生保健需求。这些公共保险计

划重要是医疗照顾、医疗援助和州小朋友健康保险计划。详

细来说，私人部分提供了12023多亿美元中的6621亿美元,

占总支出的54%；公共部分提供了余下日勺5485亿美元，占

16%o由此可以看出，私人部分承担了重要的医疗保障责任。

并且，自1997年以来，公共支出的增长慢于私人支出。

在正式日勺健康保险计划中，私人健康保险，重要是雇主

提供的针对65岁如下人口日勺健康计划，占卫生支出日勺33%；

而公共健康保险，重要是医疗照顾、医疗援助和州小朋友健

康保险计划，占1/3；尚有1/3是非正式的医疗保障制度安

排，其中有两个非常重要的资金来源，一种是私人自费，占

卫生支出的15%c另一种是私人慈善捐赠，它既包括医疗机

构和医务人员的慈善医疗，也包括款物日勺捐赠。1998年，有

20.8%的美国家庭做过医疗卫生方面的慈善捐赠；平均每个

家庭的捐赠额为234美元；同年，美国用于医疗卫生方面的

私人慈善基金为169亿美元，是1980年日勺3倍多，比1997

年增长了20.7%；基金会1万元以上日勺资助计划有11816项,

价值16亿多美元【注释】

U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStat

es:2023(Washington,D.C.:U

S.GovernmentPrintingOffice,2023),pp.397~398.【注

尾】。虽然私人慈善日勺总数不得而知，但应当在卫生支出时

6%以内(见图)。这也是一种非常大的数字。

此外，尚有两种机制，虽然其价值没有在图中反应出来,

但却是维系目前的医疗保障制度所必不可少的。一种是政府

对卫生保健时间接融资，也就是政府间接补助私人健康保

险，其重要形式是通过税惠政策减少政府从雇员和雇主支付

给私人健康保险日勺费用上获得的收入，它是税收支出

(taxexpenditure)日勺一种形式。1996年,美国的联邦、州

和地方政府在卫生保健方面因税收支出而减少收入800多亿

美元。【注释】大卫・N.海曼：《公共财政：现代理论在政策

中日勺应用》(章彤译)，中国财政经济出版社,2023年版，第

328页。【注尾】这种补助有助于鼓励雇主以健康保险，而非

现金收入的形式对雇员进行赔偿，由于雇主提供健康保险可

以减少雇员获得健康保险日勺价格，也让雇主以健康保险的形

式对雇员进行赔偿的成本更低。因此，有人将政府的税收支

出称作是继医疗照顾和医疗援助之后的第三大健康计划【注

释】JohnK.Iglehart,

,,TheAmericanHealthCareSystem：Expenditures,

TheNewEnglandJournalofMedicine,January7,1999,Vol.34

0,No.l,p.70.【注尾】。

上述种种计划和支出都是有据可查的。尚有一种个体行

为是难以用数据衡量日勺，但却是美国长期护理(long

termcare,LTC)制度日勺基石，这就是非正式日勺照顾付出

(informalcaregiving)o它以亲属和朋友提供的非正式家

庭照顾为主。非正式的照顾付出之因此难以度量，由于它不

是规范的市场经济行为，位于市场经济之外。有研究者不避

其难，用较为科学的措施对美国非正式照顾付出日勺市场价值

进行了一番测算。他们认为，此举不是为了贬损非正式照顾

付出所体现出来的情感、文化和社会价值【注释】从社会伦

理的角度讲，非正式的照顾付出是无价日勺。【注尾工而是通

过对美国长期护理制度赖以建立的广阔而脆弱的基础进行

详细度量，来凸显非正式照顾付出日勺重要性。据估算，1997

年，美国非正式照顾付出日勺经济价值为1960亿美元。这一

数字使正式的家庭卫生保健（320亿美元）和疗养院护理（830

亿美元）相形见细。同步，这一数字相称于当年美国医疗卫

生支出（10920亿美元）的18%,假如加上非正式照顾付出，

美国的卫生支出将增长近2023亿美元。伴随人口构造的变

化和医疗需求的转变，非正式日勺照顾付出将成为重要的医疗

保障项目之一。90年代后来，正式日勺家庭卫生保健迅速增长,

其增长速度相称于医院或医生服务支出的3倍多。通过严格

日勺监管措施来克制需求，控制费用当然情有可原，但无疑会

增长非正式照顾付出日勺压力。作为美国长期护理制度日勺基

石，怎样支持和维系非正式照顾付出这一基石，将是美国医

疗保障制度改革面临日勺一大课题。【注释】

PeterS.Arno,etal.

TheEconomicValueoflnformalCaregiving,…

HealthAffairs,March/April1999,Vol.18,No.2,pp.182〜

188.【注尾】

第三，医疗保障覆盖范围。1998年，美国有83.7%日勺人

口至少为一种私人或政府健康保险计划所覆盖。其中，在私

人健康保险方面，有1.69亿人参与与工作有关日勺集体健康

保险，占总人口日勺62.1%；尚有近2023万人参与了个人健康

保险。在政府健康保险方面，有3590万人参与医疗照顾，

有2790万人为医疗援助所覆盖。由于美国没有实行全民健

康保险，1998年，美国仍有4430万人没有任何健康保险，

占总人口日勺16.3%【注释】

U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractofthellnitedStat

es：2023,p.118•【注尾】。1999年，无保险人口日勺比例出现

了1994年以来日勺初次下降。65岁如下非老年人口中没有健

康保险的比例由1998年日勺18.4%下降至17.5%o下降日勺重要

原因在于基于工作日勺健康保险人数的增长。大多数日勺非老年

人口都为雇主健康保险所覆盖，占总人口的65.8%。同步，

1999年是小朋友健康保险计划实行的第一年，到这一年终，

有200万小朋友获得了由该计划提供的健康保险，这也导致

了无保险人数下降。

第四，保障水平与健康产出。这是一种有内在联络但又

富有争议的话题。如前所述，美国在卫生保健方面日勺花费为

世界之最。同步，美国也是世界上医疗技术最先进日勺国家，

并且大多数的技术都可认为富裕的和中产阶级消费者所享

用。此外，美国还是世界上提供全面而高质量医学教育最前

沼的国家。从这一角度讲，美国的医疗保障制度是成功日勺。

但不能简朴地由此推论出美国人更健康，并且随时可以获得

质量高、价格合理日勺医疗服务。由于美国实行的是混合型日勺

医疗保障制度，并且私人健康保险居主导地位，在这种制度

下，个人获得的医疗服务与其支付能力或就业状况有很大关

系，而支付能力又重要由健康保险费用而非收入决定【注释】

《公共财政：现代理论在政策中日勺应用》，第320页。【注尾］

虽然两人收入相参，但因选择和购置的医疗保险不一样，他

们享有的医疗待遇和保障水平也不一样样。因此，美国医疗

保障制度日勺保障水平个体差异很大。健康产出

（healthoutcomes）是一种很复杂的问题。人们有关健康日勺

概念和度量有很大日勺分歧；此外，影响健康日勺原因诸多，除

医疗保障制度外，收入、教育、卫生习惯等都会影响个人日勺

健康状况。尽管如此，国际上还是习常用某些卫生保健指标

来比较各国居民的健康状况，其中最常用的是预期寿命和婴

儿死亡率。在预期寿命方面，1996年，美国女性的预期寿命

是79.4岁，比经济合作与发展组织纽员国的中位数80.3岁

低近1岁，比最高日勺日本（83.6岁）低4.2岁；美国男性日勺

预期寿命是72.7岁，比经济合作与发展组织中位数74岁低

1.3岁，比最高日勺日本（77岁）低4.3岁。1960~1996年间，

美国女性和男性的预期寿命分别延长了6.3岁和6.1岁，但

都低于经济合作与发展组织国家的中位数（分别为7.6岁和

6.5岁）。在婴儿死亡率方面，经济合作与发展组织日勺中位数

是5.8人/千人，而美国却高达7.8人/千人，仅低于匈牙利、

韩国、墨西哥、波兰和土耳其等发展中国家【注释】

GerardF.AndersonandJeanPierrePoullier,

“HealthSpending,Access,andOutcomes：Trendsinlndustr

ializedCountries.

HealthAffairs,May/June1999,Vol.18,No.3：pp.178〜192.

【注尾】。由此可见，美国在这两个指标上的排名都位于经

济合作与发展组织国家日勺底部；指标日勺改善速度也低于中位

数的经济合作与发展组织国家。尽管这不能完全反应美国人

日勺健康状况，也不能完全归咎于美国的医疗保障制度，但还

是可以阐明某些问题0例如，美国日勺医疗保障制度不太重视

母婴保健，这是导致婴儿死亡率偏高的重要原因之一；美国

无保险人口的大量存在以及医疗价格的昂贵，使低收入人群

得不到基本的医疗保障，从而导致健康状况恶化。同其他经

济发达国家相比，美国的医疗保障制度比较独特，系统较为

复杂。大体上看，美国日勺医疗保障制度有如下几方面特点

L混合性。这是美国医疗保障制度有别于其他医