肿瘤晚期疼痛护理常规

肿瘤晚期疼痛护理常规中西医结合科病区

张艺伟学习目标1了解疼痛的概述(定义、现状及分类)2熟悉疼痛常用的评估方法3熟悉疼痛的护理4熟悉疼痛的治疗CONTENTS目录01020304【疼痛的概述】【疼痛的评估】【疼痛的治疗】【疼痛的护理】01【疼痛的概述】癌痛现状,世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者，癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。据WHO统计:晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。。1.1现状:1.2疼痛的定义

一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。1.3疼痛的分类根据疼痛的发生和延续时间分为:急性痛:有明确开始时间，持续时间短，易控制慢性痛:指痛大于3月，临床较难控制;突发疼痛:发生突然而且间断发作。根据疼痛的生理机制可分为:躯体痛:部位明确,刺酸痛;内脏痛:定位不确，为积压痛、牵拉痛;神经痛:为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛，癌痛是慢性疼痛，癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量，癌痛多为慢性疼，晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关。1.4癌痛对患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不到有效控制:加速肿瘤的发展，影响睡眠，食欲下降，免疫力下降，慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病，导致患者自杀的重要原因之一，消除疼痛是患者的基本人权,2001年2月会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征，2002年第十届疼痛会上达成如下共识:疼痛被列入五大生命指征:呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛疼痛评估的原则，相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史，注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素，仔细的体格检查，评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容，疼痛部位及范围，疼痛性质,疼痛程度，疼痛发作的相关因素，疼痛对生活质量的影响，疼痛治疗史，癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛评估方法，疼痛强度评估，数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)目测模拟法(VAS)脸谱法(Wong-Baker脸)1.5科学评估疼痛是规范治疗的关键02【疼痛的评估】1、入院8h内应对患者疼痛情况进行常规评估，24h内进行全面评估。2、疼痛控制稳定者，应每日至少进行1次常规评估，每2周进行1次全面评估。3、疼痛控制不稳定者，如出现爆发痛、疼痛加重，或剂量滴定过程中应及时评估:如出现新发疼痛、疼痛性质或镇痛方案改变时，应进行全面评估。4、应用镇痛药后，应依据给药途径及药物达峰时间评估疼痛程度2.1评估时机可用于理解数字并能表达疼痛的患者。将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。数字评分NRS2.2疼痛程度评估工具a自评工具可用于理解文字并能表达疼痛的患者。根据患者对疼痛程度的表达，将疼痛程度分为4级。无痛；轻度疼痛：有疼痛但可忍受，不影响睡眠；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，须用镇痛药物，严重影响睡眠。口述评分VRSFPS-R可用于不能理解数字和文字的患者。由患者选择最能表达其疼痛程度的面部表情。如图1改良面部表情疼痛评分工具FPS-R数字评分法（NRS）程度分级标准为：0：无痛1－3：轻度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛评估疼痛程度的分级法(2)

3级(重度疼痛)2级(中度疼痛)

0级有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药无痛1级(轻度疼痛)评估疼痛程度的分级法(1)口述分级评估（VRS）

改良面部表情疼痛评估工具（FPS-R）无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。评估疼痛程度的分级法(3)项目数值012面部表情 放松有时皱眉、紧张或淡漠经常或一直皱眉、扭曲、紧咬休息状态 安静有时休息不好，变换体位长时间休息不好，频繁变换体位肌张力 放松增加 僵硬、手指或脚趾屈曲安抚效果不需安抚分散注意力能安抚分散注意力很难安抚发声(非气管插管患者)无异常发声 有时呻吟、哭泣 频繁或持续呻吟、哭泣通气依从性(气管插管患 完全耐受呛咳，但能耐受对抗呼吸机宜选用成人疼痛行为评估量表，用于不能使用自评工具评估疼痛程度的成人患者。每项按0-2评分，总分0-10分，数值越大，说明疼痛程度越重。b他评工具注:每项按0-2评分，总分0-10分，数值越大说明疼痛程度越痛。03【疼痛的治疗】规范化疼痛管理（goodpainmanagement）是近年倡导的疼痛治疗理念。规范化疼痛治疗的基本原则是：根据患者的病情和身体状况，应用恰当的镇痛治疗手段，及早、持续、有效消除疼痛，预防可控制药物不良反应，降低疼痛和治疗带来的心理负担，提高患者的生活质量。疼痛的治疗方法，包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。病因治疗即针对疼痛的病因进行治疗。重点介绍疼痛的药物治疗。3.1疼痛的药物治疗药物治疗的基本原则：选用药物治疗疼痛时，多种药物的联合应用、多种给药途径的交替使用可取长补短并提高疗效。镇痛药物的分类类别药物阿片类药物吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼美沙酮（美散痛）喷他佐辛（镇痛新）非阿片类镇痛药水杨酸类药物苯胺类药物其他辅助药物激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药物和抗抑郁类药物等镇痛药物的给药途径舌下含服给药法经皮肤给药法直肠给药法口服给药法肌内注射给药法03020104静脉给药法0506WHO三阶梯阶梯止痛方案这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。神经阻滞疗法神经阻滞疗法是直接在神经末梢、神经干、神经丛、脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经传导的治疗方法。患者自控镇痛法患者自控镇痛是指采用患者自控镇痛泵(patientcontrolanalgesia,PCA)痛的方法,即患者疼痛时,通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物,符合按需痛的原则，既减少了医务人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。04【疼痛的护理】

基础护理非药物止痛法护理心理护理家庭护理和社区护理音乐疗法护理健康教育护理药物止痛护理肿瘤病人疼痛护理的七大方法基础护理保证营养和睡眠加强皮肤护理注意评估患者病者容易患上褥疮，易发生扩散，是否有食欲不振、厌食等现象护理者要多注意患者的皮肤状况心理护理创造舒适的环境，与患者交谈，缓解患者的心理压力，树立信心。主动热情关心患者，陪伴患者，倾听患者的诉说。对于患者的要求尽量给予满足并表示理解和同情，消除其孤寂感。对患者的疑虑给以耐心详尽的解释，争取得患者的信任与配合。通过心理护理可以建立良好的护患关系，使患者肿瘤疼痛减轻。心理护理音乐疗法A.由患者选择自己喜欢的乐曲。B.可让病人边欣赏边随节奏做打拍，摇手等动作，这样都可以分散注意力。C.音乐治疗的时间不宜过长。D.不能总是重复一个乐曲，以免久听生厌。E.音量的大小也应掌握在适当的程度。健康教育护理肿瘤患者的疼痛需要从生活的各方面加强护理，尤其是饮食方面，要注意饮食卫生;在病情允许的情况下，可离床活动，争取生活自理家庭护理和社区护理家庭护理在肿瘤患者康复中占有重要地位，在病情平稳或集中治疗结束后，患者应接受家庭护理。社区护理在社会支持系统中也起着重要的作用。强有力的家庭和社区社会系统，让医护人员、亲人和社会为患者提供最大程度的身心照护，使患者的机体和心理状态调整至最佳状态，从而减轻肿瘤患者的疼痛。药物止痛护理止痛药是疼痛管理的支柱。药物镇痛护理，首先评估疼痛，掌握疼痛程度，根据不同程度，选择不同程度的镇痛药物，注意镇痛药物的使用方法及不良反应。使用方法 注意事项 口服给药①宜饭后服用，指导患者不应空腹用药。②不宜同时应用两种或两种以上非甾体类抗炎药。静脉给药静脉注射给药时应缓慢注射。 经皮肤给药①应根据疼痛部位大小涂抹药物，并轻轻摩擦，不宜长期大面积使用。②药物应涂抹于完整皮肤，避开破损皮肤或伤口。经直肠给药①宜睡前给药。②用药前应指导患者排便，取侧卧位，膝部弯曲，放松肛门。③栓剂应缓慢推进，栓剂尾端距肛门口约2-5cm为宜。④栓剂塞入肛门后应嘱患者保持侧卧位15min，用药后1-2h内不宜排便。常见镇痛类药物使用方法及注意事项非甾体类抗炎药物阿片类药物使用方法 注意事项 口服给药 ①缓释阿片类药物应整片(粒)服用，禁掰开，碾碎或咀嚼。②即释吗啡，口服给药60min后评价镇痛效果。皮下注射①注射时应避开瘢痕，硬结，水肿部位，计划性更换注射部位。②消瘦患者可捏起皮肤，减少进针角度。③皮下注射用药30min后应评价镇痛效果。静脉给药①应依据药物镇痛效果及不良反应.遵医嘱控制给药速度。②应观察患者意识状态、呼吸及瞳孔变化，有无思睡、嗜睡、呯吸浅慢、瞳孔缩小等过度镇静表现。③静脉给药15min后应评价镇痛效果。常见镇痛类药物使用方法及注意事项阿片类药物使用方法 注意事项 经皮肤给药①宜选择在完整、平坦的皮肤表面贴用，避开放射治疗部位。②应在用药前去除毛发，用清水清洗皮肤，禁用肥皂、油剂或其他刺激性用品。③贴剂与皮肤应贴合紧密，更换贴剂时应改变部位。④贴剂不应剪切使用，粘贴部位不应接触热源或用力挤压。 ⑤芬太尼透皮贴剂应每72h更换一次，发热患者不宜使用或遵医嘱缩短贴剂更换时间。PCA泵给药①应保持PCA泵装置处于正常使用状态，妥善固定，管路连接紧密且通畅。②应每日评估穿刺点有无红、肿、热、痛、渗液、硬结等表现。③应指导患者PCA泵的使用方法及按压间隔时间。 ④应观察PCA泵的按压次数、镇痛效果及药物不良反应。常见镇痛类药物使用方法及注意事项药物常见不良反应的预防及护理非甾体类抗炎药物症状 预防及处理胃肠道毒性①监测高危人群:年龄>60岁，既往有消化道出血、溃疡病史、酗酒史、长期使用大剂量非甾体类抗炎药、每日口服保护心脏剂量阿司匹林者，应告知医生谨慎用药。②指导患者不宜空腹服用。③用药期间应观察有无消化道出血及胃肠道不适症状，如便血、恶心、胀气、疼痛。肝肾毒性①监测高危人群:年龄>60岁、高血压、糖尿病、体液失衡、应用加重肝肾毒性的化疗方案者，应通知医生谨慎用药。 ②用药期间注意监测肝肾功能。药物常见不良反应的预防及护理非甾体类抗炎药物症状 预防及处理心脏毒性①监测高危人群:年龄>60岁、高血压、心血管疾病史者，应通知医生谨慎用药②用药期间应观察有无血压升高、心悸等症状。③应用环氧化酶-2抑制剂者，应遵医嘱定期监测血压、心电图、左心室射血分数等，如出现心悸、胸闷等，应告知医生。血液学毒性①监测高危人群:长期应用抗凝药物、出凝血障碍者，应告知医生谨慎用药。②用药期间注意监测血小板计数、出凝血功能等。神经系统毒性①指导患者用药后如出现头痛、头晕、眩晕等症状，应及时报告医护人员。②出现神经系统症状者，应卧床休意，预防跌倒、坠床等。阿片类药物药物常见不良反应的预防及护理症状 预防及处理便秘①应每日评估排便情况，及早发现便秘征象。②应遵医嘱预防性给予缓泻药物。③宜指导患者摄入充分的水分及膳食纤维并适当运动，规律排便，可建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便。 ④宜选择腹部顺时针环状按摩，循经按摩配合耳穴贴压、中药穴位贴敷、经皮电刺激等预防便秘。⑤持续便秘，应排除肠梗阻、肠嵌塞、高钙血症以及其他药物的影响。⑥应依据便秘严重程度，遵医嘱对症处理。阿片类药物药物常见不良反应的预防及护理症状 预防及处理恶心呕吐 ①应指导患者规律排便，初次用药数天内或既往有阿片类药物诱发恶心呕吐者宜遵医嘱预防性使用止吐药物。②应评估恶心呕吐的严重程度，遵医嘱对症处理。③应观察有无恶心呕吐引起的水及电解质紊乱，遵医嘱及时纠正维持内环境稳定。 ④应做好口腔清洁，呕吐后可根据患者喜好应用清水、茶叶水、柠檬水、甘草水等维持口腔的舒适感。⑤症状维持1w以上，应再次评估，排除放化疗、脑转移、肠梗阻等因素导致的恶心呕吐，遵医嘱减少阿片类药物剂量、更换药物或改变用药途径。阿片类药物药物常见不良反应的预防及护理症状 预防及处理镇静①应监测高危人群:初次用药、药物剂量大幅度增加、联合应用镇静剂、老年或合并重要脏器功能障碍者。镇静时，应及时通知医生。②应评估患者的镇静程度、意识状态、呼吸及瞳孔变化。出现镇静加重或思睡、嗜睡等③出现呼吸抑制症状时，如对躯体刺激无反应，呼吸频率小于8次/min，并出现针尖样瞳孔时，应立即遵医嘱停用阿片类及镇静药物，并给予纳洛酮等解救处理。尿潴留①应监测高危人群蛛网膜下腔阻滞麻醉术后、前列腺增生症、联合应用镇静剂或老年患者等。②应指导患者及时排尿，避免膀胱过度充盈，可采取诱导排尿、热敷会阴部或按摩膀胱区。③出现尿潴留者，应遵医嘱导尿，留置导尿管患者应执行留置导尿管护理常规。阿片类药物药物常见不良反应的预防及护理症状 预防及处理谵妄①监测患者意识状态、认知及