基础护理学护理相关文件记录课件

护理相关文件记录第二节护理相关文件的书写2第一节病案管理31目录请点击按钮进入复习题重点本章重点难点本章重点是病案记录的原那么，医嘱的内容、种类、处理原那么、方法及本卷须知，护理记录单和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用?学习指导?检验所学知识的掌握情况。第一节病案管理

病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、开展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的局部内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。一、记录的意义1.提供病人的信息资料2.提供教学与科研资料3.提供法律依据4.提供评价依据第一节病案管理二、记录的原那么1.及时2.准确3.客观4.完整5.简要6.清晰第一节病案管理三、管理要求1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丧失。4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。第一节病案管理三、管理要求5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。第一节病案管理第一节病案管理知识拓展第一节病案管理〔二〕出院病历的排列顺序1.住院病历首页2.住院证〔死亡者加死亡报告单〕3.出院记录或死亡记录4.入院病历及入院记录5.病史及体格检查6.病程记录7.会诊记录8.各项检验和检查报告单9.护理病历10.医嘱单11.体温单〔按时间先后顺排〕门诊病历交还病人或家属保管。第一节病案管理第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写3．体温、脉搏、呼吸曲线〔1〕体温曲线1〕体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。2〕用蓝笔绘制，口温符号为“●〞、腋温为“×〞、肛温为“○〞，相邻两次符号之间用蓝线相连。3〕物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“○〞表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。第二节护理相关文件的书写〔2〕脉搏曲线1〕脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。2〕用红笔绘制，脉率符号为红实点“●〞，心率符号用红圈“○〞。相邻的脉率或心率用红线相连。3〕绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。〔3〕呼吸曲线呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，每一小格为2次/min，用蓝笔绘制，符号为“○〞，相邻的呼吸符号用蓝线相连。第二节护理相关文件的书写4．底栏〔1〕各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。〔2〕入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。〔3〕大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0〞，大便失禁以“※〞表示，灌肠以“E〞表示。灌肠后排便一次以“1/E〞表示，“12/E〞表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。〔4〕尿量：用蓝笔记前一日24h的总量，导尿〔持续导尿〕后的尿量以“C〞表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。〔5〕血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。〔6〕体重：按公斤〔kg〕计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。〔7〕药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反响药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反响“〔+〕〞，并于每次添加体温单时转抄过来。第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写〔二〕医嘱的种类1.长期医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。2.临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。3.备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。〔1〕长期备用医嘱〔prn〕：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。〔2〕临时备用医嘱〔sos〕：仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行那么自动失效。第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写3．备用医嘱〔1〕长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。〔2〕临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用〞两字。4．停止医嘱护士在执行单或各种卡片上注销相应工程，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写5．抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。6．严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚前方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。7．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写〔4〕及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。〔5〕各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。24h出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。〔6〕停止特别护理记录应有病情说明。第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写五、护理病历护理病历是护理人员运用护理程序为效劳对象解决健康问题的过程，明确地显示了护理工作的内涵，具有法律效力，并有保存价值，其组成包括病人入院护理评估单、护理方案单、护理记录单、病人出院护理评估单等。在设计上运用了标准护理方案的内容格式，护士在完成护理病历时，文字书写内容少，只需依照标准护理方案设置的内容进行选择即可，既省时又完整，不易遗漏。〔一〕入院护理评估单入院护理评估单是护理病历的首页〔表21-6〕,是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的工程上打“√〞即可。〔二〕护理方案单根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人的护理诊断列于方案单上〔表21-7〕，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。第二节护理相关文件的书写〔三〕护理记录单护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否到达预期目标。如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式〔表21-8〕。

〔四〕出院护理评估单1．出院小结是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否到达、护理效果是否满意等。2．出院指导出院前要针对病人现状，提出出院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的本卷须知，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料，护理人员要帮助不同病人在各自原有的根底上，获得更高水平的身心健康(表21-9)。第二节护理相关文件的书写

1护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？2举例说明医嘱的种类并比较其异同。3简述医嘱的处理原则。4阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。复习题5．病例分析病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：2，床号：6，住院号：656358，入院日期：2006年5月8日，入院时间：9时45分，入院体温：腋温38.5℃，体重：56kg，血压：110/70mmHg，病人有青霉素过敏史。请将以上病历相关内容分别填写〔绘制〕在体温单上，要求字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号标准，位置、颜色正确。复习题每日名言

护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心

南丁格尔

ThankYou!辅助睡眠：无药物其他方法其他3．排泄排便：1次／天性状正常√／便秘／腹泻／便失禁造瘘排尿：5次／天颜色黄性状透明尿量1800ml／24h尿失禁4．烟酒嗜好吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟√15年20支／天已戒年饮酒／酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒√10年250ml／d已戒年5．活动自理：全部障碍(进食沐浴／卫生√穿着／修饰如厕√)步态：稳√不稳(原因)医疗／疾病限制：医嘱卧床√持续静滴石膏固定牵引瘫痪6．其他〔三)体格检查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg〔Kpa〕身高178cm体重85kg1．神经系统意识状态：清醒√意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清醒√模糊语言困难失语定向能力：准确√障碍(自我时间地点人物)2．皮肤黏膜皮肤颜色：正常√潮红苍白发绀黄染皮肤湿度：正常枯燥潮湿多汗√皮肤温度：温√凉热皮肤湿度：正常枯燥潮湿多汗√完整性：完整√皮疹出血点其他褥疮(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范围)口腔黏膜：正常√充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其他：3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸√机械呼吸节律：规那么√异常频率28次／min深浅度：正常√深浅呼吸困难：无√轻度中度重度咳嗽：无√有痰：无容易咳出不易咳出痰(色