科室多重耐药管理制度

科室多重耐药管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制科室多重耐药菌的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于科室全体医护人员、患者及家属。（三）定义多重耐药菌（MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDRAB）等。二、职责分工（一）科室主任1.全面负责科室多重耐药菌管理工作，协调解决管理过程中出现的问题。2.定期组织对科室多重耐药菌管理工作进行检查和评估，持续改进管理措施。（二）护士长1.负责监督本科室护士对多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实情况。2.组织本科室护士学习多重耐药菌感染的诊断、监测、预防与控制知识和技能。3.对多重耐药菌感染患者及定植患者实施隔离措施的落实情况进行监督检查。（三）管床医生1.负责对本科室患者进行多重耐药菌的筛查，及时发现多重耐药菌感染患者及定植患者，并准确报告。2.根据患者病情合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。3.负责对多重耐药菌感染患者及定植患者实施隔离措施，指导患者正确咳嗽、咳痰、洗手等，防止交叉感染。4.对患者家属进行相关知识的宣传教育，告知其预防多重耐药菌传播的注意事项。（四）责任护士1.协助管床医生对本科室患者进行多重耐药菌的筛查，发现可疑病例及时报告。2.严格执行多重耐药菌感染患者及定植患者的隔离措施，包括标准预防、接触隔离等。3.对患者进行护理操作时，严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。4.负责对病房环境进行清洁、消毒，定期对病房物体表面、空气等进行监测，确保符合卫生标准。5.对患者及家属进行多重耐药菌感染预防与控制知识的健康教育，提高其自我防护意识。三、多重耐药菌的监测（一）主动筛查1.对新入院患者，尤其是入住重症监护病房、长期住院、接受侵入性操作、使用广谱抗菌药物等高危患者，应在入院时进行多重耐药菌的筛查。2.对手术患者，应在术前进行多重耐药菌的筛查，重点筛查金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。3.对医院感染暴发或疑似暴发流行时，应及时对相关患者进行多重耐药菌的筛查，以明确病原体，采取针对性的控制措施。（二）监测方法1.采用微生物培养方法进行检测，根据临床需要选择合适的标本类型，如痰液、血液、尿液、伤口分泌物等。2.对于筛查出的多重耐药菌感染患者及定植患者，应及时填写《多重耐药菌感染患者及定植患者登记表》，详细记录患者的基本信息、感染部位、感染时间、耐药菌名称、药敏结果等。（三）监测频率1.对多重耐药菌感染患者及定植患者应进行动态监测，每周至少进行一次微生物培养，直至临床症状好转或治愈，解除隔离。2.对科室环境、医疗器械、物品表面等应定期进行监测，每月至少进行一次，监测结果应记录在案。（四）结果报告1.管床医生在发现多重耐药菌感染患者及定植患者后，应在24小时内填写《多重耐药菌感染患者及定植患者报告卡》，报告医院感染管理科和科室主任、护士长。2.科室应设立多重耐药菌监测台账，对监测结果进行详细记录，并定期进行分析总结。3.医院感染管理科应定期对科室多重耐药菌监测数据进行汇总分析，及时向全院通报监测结果，并提出防控建议。四、多重耐药菌感染患者及定植患者的隔离措施（一）隔离病房设置1.科室应设置专门的多重耐药菌隔离病房或隔离区域，尽量选择单间隔离，如无条件，可进行床边隔离。2.隔离病房或隔离区域应标识明显，门口放置专用的隔离标识牌，配备必要的防护用品，如手套、口罩、隔离衣等。（二）隔离措施1.对多重耐药菌感染患者及定植患者应实施标准预防和接触隔离措施。医护人员在接触患者前后应严格执行手卫生，戴手套，必要时穿隔离衣。2.患者的诊疗用品应专人专用，如听诊器、血压计、体温计等，用后应及时清洁、消毒。3.患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应及时处理，严格按照医疗废物管理规定进行处置。4.病房环境应保持清洁、整齐，定期进行消毒，地面、物体表面每天用含氯消毒剂擦拭消毒，空气每天进行通风换气，必要时进行空气消毒。5.限制探视人员，如确需探视，探视者应严格遵守隔离要求，做好个人防护。（三）解除隔离1.患者临床症状好转或治愈，连续两次（间隔24小时以上）微生物培养结果阴性，可解除隔离。2.解除隔离后，应对患者的病房进行终末消毒，所用物品进行彻底清洁、消毒。五、抗菌药物合理使用（一）基本原则1.根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。2.按照抗菌药物分级管理原则，严格执行抗菌药物处方权限和审批制度。（二）使用管理1.管床医生应根据患者病情，准确判断是否需要使用抗菌药物，并在病历中详细记录使用抗菌药物的理由、品种、剂量、疗程等。2.对于使用抗菌药物超过3天的患者，应及时进行病原学检查，根据药敏结果调整抗菌药物。3.科室应定期组织医生进行抗菌药物合理使用培训，提高医生的业务水平和合理用药意识。4.医院感染管理科应定期对科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对不合理使用抗菌药物的行为进行及时纠正。六、培训与教育（一）培训计划1.科室应制定多重耐药菌管理培训计划，定期组织医护人员进行培训，培训内容包括多重耐药菌的定义、危害、传播途径、预防与控制措施、抗菌药物合理使用等。2.培训计划应根据科室实际情况和医护人员的需求进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。（二）培训方式1.采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种方式进行培训，提高培训效果。2.定期邀请医院感染管理专家进行授课，对医护人员进行系统培训。（三）教育内容1.对患者及家属进行多重耐药菌感染预防与控制知识的健康教育，告知其多重耐药菌的传播途径、预防措施、注意事项等，提高其自我防护意识。2.教育患者及家属正确咳嗽、咳痰、洗手等，保持良好的个人卫生习惯。3.教育患者及家属遵守医院的探视制度，减少不必要的探视人员。七、监督与考核（一）监督检查1.科室主任、护士长应定期对本科室多重耐药菌管理工作进行监督检查，发现问题及时整改。2.医院感染管理科应定期对科室多重耐药菌管理工作进行检查和指导，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.建立多重耐药菌管理考核评价制度，对科室及医护人员的多重耐药菌管理工作进行考核评价。2.考核评价内容包括多重耐药菌监测、隔离措