关于医疗改革的感想

关于医疗改革的感想

改革开放以后，在“以经济建设%中心”的大旗下，为努力

发展具有中国特色的医疗卫生事业，中国开始了漫长的医疗卫生

体制改革。公共财政作为政府提供公共产品和服务的基本保障，

在促进医疗卫生事业发展、满足人民群众的医疗卫生需求笔方面

发挥着重要的保障作用，如何发挥政府在医疗卫生支出上的职能

作用变得愈加重要。

中国医疗行业的主要问题可以概括为：医疗资源的严重短缺,

医疗资源的严重浪费。以往医疗改革方案存在着两个方面的严重

缺陷：一是在忽视对医疗市场的开放，没有让市场力量在医疗供

给中发挥足够的作用[1];二是错误地对公立医院进行“伪市场

化“，导致医疗费用虚高，医疗资源严重浪费。随着改革的深化，

中国社会逐步从一元化的计划经济时代向多元化的、国有经济与

私有经济并存的市场经济时代转变。市场化的经济环境呼唤一元

化的医疗体系向多元化的混合医疗体系转变。中国医疗体制改革

的过程，就是从一元化的医疗体系，通过“公退私进”的医疗改

革，最后建立多元化的、公立医院与私立医院并存的混合医疗体

系的过•程。

医疗服务具有特殊的属性。医疗消赛具有强制性和不可逆性;

医疗供给在特定时间内是有限的。有限的医疗供给和最优的消费

追求必然会导致医疗市场畸高的均衡价格和消费拥挤。医疗服务

中，信息不对称严重；如果没有第三方对医生进行监督，代理人

寻租就不可避免。缺乏对医生的有效监督正是我国群众看病难、

看病贵的根本原因。要解决这个问题，政府可以通过医师协会建

立对医生的第三方监管，利用执照制度约束医生的权力，调整医

生的收入分配体制，改变医院的管理方式，最终顺利完成医疗改

革。

2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的

研究报告被披露，其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总

体上讲是不成功的“。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所

致，激起强烈社会情绪，“看病难、看病贵”从此成为社会焦点

议题。

对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起。但追本溯

源，中国医改的时间还要早些，大概始于30年前时任卫生部部

长钱信忠的一句话：要“运用经济手段管理卫生事业”O

1979年：医疗改革“初露端倪”

1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者

采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。此时，改革开

放刚刚起步，钱信忠的讲话，显得大胆而前卫。

不久，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理

试点工作的通知》。此后，卫生部又开展了对医院的“五定一奖”

（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、

完成任务奖励）工作，并开始尝试对医院实行“定额补助、经济

核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的五

所医院被列为“典型”。

1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问

题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下

的局面。

1985年：中国医改“元年”

从1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中

关键性的文件是1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改

革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简

政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。

正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年。改革的手段

从最初就十分明确--“给政策不给钱”。

这一时期产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和

经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”,在全国卫生系统

备受推崇。这样的改革，在一定时期内当然会显现出成效。然而，

在成效初显的同时，医改的一些问题也开始暴露出来：由于实行

“放权让利”的财政包干制，政府财政收支占gdp比重急剧下

降，公共卫生支出占gdp的比重也一路下滑，政府对公共卫生的

投入严重不足；基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破败，严

重影响到广大农民的健康保障；由于过分强调自主经营、自负盈

亏，医疗机构开始以利润最大化为目标，卫生医疗部门的行业作

风开始变坏，名医生走穴、药方里开出电饭煲等一系列医疗乱象

随即出现。。

1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问

题的意见》，医改在争议中继续前行。

1992年：向“医疗市场化”进军

1992年春，中国掀起新的改革浪潮，医改再次提上日程。

“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚

至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品

了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会

上说。

“建设靠国家，吃饭靠自己“。1992年9月，国务院下发

《关于深化卫生改革的几点意见》。时任卫生部医政司司长的迟

宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”

等方面取得新成绩。

此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春

笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日

渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导妊是市

场改革，两种思路开始针锋相对。

争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。

时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市

场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革“。两派观点

在会议上吵得不可开交。

从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投

入不足的情况下仍然在高速发展。据卫生部卫生经济研究所研究

员李卫平介绍，1980年，我国卫生机构的数量是18万家，到2000

年时已经达到32万家。

2000年：产权改革的号角

2000年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市

场化”的医院改制一一卖医院。

这一举动的源头来自于当年2月，国务院公布了数易其稿的

《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医

药分业等几项原则。意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并“，

“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，

依法自主经营，照章纳税”等条目，让宿迁“激动不已”，这也

使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。

五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被

拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退

出“。而这一切的主要根源是财政投入出现不足。国务院发展研

究中心社会发展研究部部长丁宁宁分析：“卫生费用主要来自地

方财政，地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力

之一。”

2003年，sars疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体

系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。“政府主导派”与“市

场派”的意见不相上下。对于宿迁改革的争议，是两派观点的又

一次交锋，最后以搁置告终。

一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍，至少有

60亿美元的资本在等着收购中国的医院。

2005年：医改风云突变

2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评

了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并

且着重强调，“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改

革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”

“市场化非医改方向“，2005年5月24日，卫生部下属的

《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次

最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。

而医改话题被真正引爆是在6月20日，当天的《中国青年

报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方

向”的观点，传递给了大众。

这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社

会的普遍关注，刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现

象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率

低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走

市场化的道路。

此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道，“国务院研

究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这

个研究报告认为，医改困局的形成，是将近二十年来医疗服务逐

渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫

生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于

强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，

坚持医疗卫生事业的公共品属性。

在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的

政策、方向是否要作大的调整。新一轮的关于医改的论战，随即

暗流涌动。

2007年：医改进入最后冲刺

卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上，

报告了城乡医疗卫生体制改革的情况，医疗改革进程再度进入公

众视野。

陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制

度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生

服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题；到

2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。”

在这份报告中，医改存在的一些关键性矛盾得到进一步明确:

——明确政府主导。“要强化政府责任和投入，确立政府在

提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。”

——继续“公益性”。公共卫生机构将实行全额预算管理,

实行严格的收支预算管理并探索改革药品价格加成政策。“逐步

改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。”

——完善医保体系。以基本医疗保险、合作医疗、医疗救助

制度为主体，其他形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城

乡居民的多层次医疗保障体系也将得到加强。

陈竺透露，深化医药卫生体制改革的基本思路和总体框架目

前已得到国务院的重视，“将尽快拿出人民满意的医改方案。”

不久前，国家发改委再次发出明确信号，医改将于2008年出台。

卫生部有关官员此前也曾表示，医改方案将提交2008年3月的

“两会”讨论。至此，中国医疗改革近三十年的风雨征途进入了

最后的冲刺阶段。

一般而言，

事实标准的确立要以特定事物和既定事实为依据，更多的是

通过调查、统计等实

证方法建立数字、比例等量化关系，

以此确定一项公共政策在事实上产生了哪些实际的效果和

影响。

对医改政策评估的事实标准大体包括医改政策的投入与产

出、成本与收益之间的比例关系,

目标实现的程度和范围，

对社会的影响程度三个方面，而这三个方面的数据都是从基

层的调查中获得的。

科学决策基于科学的评估，科学评估基于科学的数据。我们

现在应该

设定并不断完善指标，进行科学的基层调查，逐步积累数据,

建立相关的数据库。医改实施

的质量、效果如何，

不能只凭说，而要拿出公认的指标和数据。这些指标要经得

住时间的考

验，特别是在一些试点地区，有了准确的数据和评估，并且

对这些信息进行公开披露之后，我们才能在新一轮改革之后对相

应的投入和改革的效果进行评价，是否有一些指标已经改观，

不足的地方