足踝痛疾病的诊断及治疗

足踝痛疾病的诊断及治疗

足部由26块骨及其附着的韧带、肌肉所组成，与髓、

膝关节相比，足部解剖结构复杂，疼痛原因各种各样。但是

在实际临床中，一些常见疾病，如往往将第一跖趾关节部位

的疼痛草率诊断为痛风，采取盲目、持久的治疗。必须首先

与踞外翻、类风湿关节炎作鉴别，明确诊断后再进行治疗。

不可仅局限于发生病变的部位，更要注重疼痛的性质和特点,

判明发病来源非常重要。

一、足踝关节痛

（一）疼痛特点

由于关节滑膜炎、软骨变性、变形引起结构学的破坏，

根据疾病、发病时期以及关节病变程度的差异产生的疼痛表

现也不一致。

1.发病期仅在起立或开始行走时出现轻微疼痛，继续步

行后疼痛减轻或消失。

2.早期长时间行走后出现疼痛，安静休息时减轻，有轻

度压痛。

3.晚期行走时持续疼痛，出现跛行。安静休息时也有疼

痛，有时引起明显变形，肿胀和活动限制。

（-）主要疾病

1.足踝关节

（1）骨关节炎（0A）：由于关节软骨变性引起的病变，

与髓、膝等负重关节相比发生率较低。原发性关节炎非常少

见，几乎均由于骨折、韧带损伤等外伤后或者关节炎等引起

的继发性关节病变。从软骨下骨硬化起始，逐渐形成骨赘，

关节间隙狭窄。

（2）类风湿关节炎（RA）：由关节滑膜炎引发的病变，

炎症从滑膜开始然后向软骨、骨侵袭，最终导致关节破坏、

变形直至强直。并且滑膜炎可以引起关节囊、韧带松弛，破

坏各关节间支持结构的平衡，造成后足部和中足脚呈扁平状,

前足趾张开等多样畸形。

（3）剥脱性骨软骨炎（OCD）：由于关节软骨下骨发生

血循环障碍引起距骨部分骨软骨剥离，以外伤、体育运动损

伤为诱因，根据损伤形态分为各个病期。骨软骨损伤后常向

骨关节炎病变发展。

2.距下关节主要是距下关节的融合，当距下关节的骨、

软骨以及韧带发生融合（愈合），造成距下关节活动障碍。

由于腓骨肌紧张引起足部跖屈障碍，不能内翻，表现为痉挛

性扁平足，该症在10岁前后多见，同样病变也可发生于距

舟关节。

3.跖趾关节（MTP）踞外翻：在第一跖趾关节，跪趾呈

外翻状态，该病发生与扁平足、前足趾张开有关，出现疼痛

时蹦趾内侧滑囊肿胀，足底相当于第二、第三跖骨头部位形

成骈脓。

(三)鉴别诊断

1.体检

(1)0A：踝关节内前方部分的关节间隙发生狭窄，到

晚期涉及到整个关节。

(2)RA：从后足部起始直至中足到前足部发病率高，

同时伴有压痛。

(3)OCD：内翻压力过度时发生，多见于内侧。

(4)距下关节融合：除了该关节外，随着关节病变加

重，胫距关节也有类似情况发生。

(5)蹦外翻：第一跖趾关节外翻同时见到足底骈月氐。

2.影像特点

(DOA：普通X线检查可见到关节出现继发性的改变，

如骨赘、关节面不平、软骨下骨有硬化表现。要在负重状态

下摄片才能掌握关节间隙狭窄的实际程度。

(2)RA：普通X线检查可发现关节间隙狭窄、糜烂、

关节破坏以及血管翳和强直等各种各样的变化。前足部的足

趾往往发生变形和脱位。

(3)OCD：在普通X线片上可发现距骨滑车的内外侧有

骨吸收，通过CT或MRI对病变部位检查来判定病变分期。

(4)距下关节融合：在发生融合(愈合)的距下或距

舟关节有骨硬化、骨赘形成，但是CT冠状面扫描能清楚显

手术方法无效者适应手术治疗，根据关节软骨的病变状杰选

择适宜的手术方法。

1）关节清理术：切除关节内的骨赘、游离体、增生的

滑膜等，以改善关节面的适应性为目的，但是对于变形严重

的患者不适应施行该手术方法。距下关节融合（愈合）时切

除融合部位有效。

2）截骨矫形术：适应于关节软骨基本保留的患者，以

改善踝关节的适应性为目的，如有关节不稳定时合并施行韧

带重建手术，在外侧关节软骨残存时适应使用胫骨截骨术。

3）关节固定融合术：适应于关节变形和破坏进行性加

重的患者，能够确实解除疼痛，获得稳定。与其他负重关节

比较，该部位的关节融合固定对机体活动所造成的不良影响

相对较少，通常施行踝关节、距下关节、跖附关节等固定术。

4）人工关节置换术；现在都在进行如何加强骨接触面

的研究，希望能够获得坚固而稳定的关节，人工关节置换即

是其中之一，但是在本病则严格要求限于60岁以上且轻微

内、外翻变形者可施行关节置换。

对于足踝部骨关节炎，根据实际病变情况采取相应的手

术方法。与髓、膝关节比较，踝关节融合固定手术的疗效比

较稳定，但人工关节置换手术尚存在一个长期疗效的问题,

还不能作为常规手术普遍施行。

2•类风湿关节炎

（1）治疗方针：首先要将由RA引起的炎症和骨、软骨

破坏导致的关节痛与关节破坏或变形等结构学的破坏产生

的疼痛进行区别，前者可以先使用NSAIDs、辅具治疗，而后

者则必须施行矫正变形或固定的手术治疗措施。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：不必拘泥于局部病变，由于是全身性疾

病，进行系统的治疗，使用NSAIDs、肾上腺皮质激素治疗可

较迅速获得镇痛效果。但是要控制RA病变还须主要依赖抗

风湿类药物（DMARDs）o对关节炎引起的疼痛，严重时可参

照上述“骨关节炎”内容处理。

2）理疗：采取热疗（热敷，超短波），可以改善局部血

流和肌紧张而使疼痛减轻。另外，如果局部发热、肿胀明显

时也可施行冷疗（冰敷）。失用性肌萎缩严重者进行肌力训

练有效。

3）辅具疗法：由于变形和挛缩往往在负重时产生疼痛，

使用辅具目的主要在于抑制病变加重，其次才是矫正变形,

根据变形的部位（后足、中足和前足）及其程度装着适宜的

辅具，高度变形时穿着靴型辅具有效。

（3）手术治疗：与非手术疗法相同，首先要将由RA引

起的炎症和骨、软骨破坏导致的关节痛与关节破坏或变形等

结构学的破坏产生的疼痛进行区别。在病变较早期药物治疗

无效者可行滑膜切除手术，高度变形时适应施行关节融合固

定术或人工关节置换。前足部发生MP关节的脱位等高度变

形，但变形造成疼痛性骈服时适应手术治疗。

手术方式除了关节滑膜切除、关节融合固定、人工关节

置换外，二趾至第四趾的MP关节变形时可施行关节成形术。

针对高度变形的固定融合手术，术后的疗效比较稳定,

但是治疗中首先要注重全身性炎症疾病的治疗，其次是控制

局部的病变。

3.剥脱性骨软骨炎

（1）治疗方针：详细了解病史很重要，以与曾因明显

外伤引起的骨软骨骨折作鉴别。局部坏死和微小外伤是本症

发生的机制。治疗主要采取辅具疗法以减轻对病变部位产生

机械性压力，如果MRI等影像检查确定关节软骨有分离时常

采取手术治疗。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：口服NSAIDs是第一选择。

2）理疗：如合并出现因踝关节外侧副韧带功能障碍引

起的不稳定时，须加强肌力训练以冀图获得关节动态稳定

（腓骨长肌、短肌r

3）辅具治疗：以分散对关节的负重为目的，发生内侧

病变时在足底外侧垫入楔状板，外侧病变时在内侧使用楔状

板。踝内翻、外翻不稳定时穿着踝关节固定辅具。

（3）手术治疗：对新鲜外伤造成的骨软骨骨折，原则

上尽可能地进行解剖学复位，采取坚强的内固定。当关节软

骨尚未分离时可以使用辅具等非手术疗法为主，同时采取

MRI检查随访观察，一旦关节软骨出现分离或游离则适应手

术治疗。

常用术式有骨软骨块内固定和骨软骨移植等方式，前者

针对骨软骨块游离但未发生错位并且骨软骨块较大时，病灶

搔刮后用骨钉或可吸收钉进行原位内固定。后者适用于骨软

骨块游离但难以再固定者，从其他部位采取相应大小同种组

织，病灶处理后移植。

内固定的术后疗效比较稳定，骨软骨移植的长期疗效尚

未有文献报道。

4,距下关节融合

（1）治疗方针：首先使用CT检查明确诊断融合（愈合）

部位是多发性还是单发性，是骨性融合还是软骨韧带性融合,

正确掌握疼痛、活动限制、腓骨肌痉挛性扁平足以及踝管综

合征等的临床症状。治疗方法原则上以非手术为主，腓骨肌

痉挛性扁平足或踝管综合征明确诊断时可以考虑手术治疗。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：出现疼痛和炎症时使用口服NSAIDs。

2）理疗：以抑制腓骨肌痉挛为目的，采取肌肉牵伸治

疗，疼痛严重时使用热疗（热敷、超短波）改善局部血供。

3）辅具治疗：融合（愈合）部位的非生理性活动是引

发疼痛的原因，可在足底插入垫板以减轻疼痛，疼痛明显时

采取小腿石膏固定。

（3）手术治疗：非手术治疗无效或者由于腓骨肌痉挛

性扁平足或踝管综合征导致日常活动受限时可以考虑手术

治疗。

1）融合部切除术：切除融合部位的骨赘组织可以使距

下关节获得活动，为防止再融合，术中使用游离脂肪移植或

骨蜡嵌入切除面。但是如果融合部位占关节的1/2以上或者

伴有关节变性则不适应施行该手术。

2）关节融合固定术：适应于关节面严重不平整或不能

施行以上手术的患者。

在未发生关节变性的患者，融合部切除术对解除疼痛和

改善关节活动有效，复发率也少。对年长的以及融合面积大

的患者要注意距下关节的演变。

5.野外翻

（1）治疗方针：蹦外翻的疼痛往往与变形的严重程度

并无关联，变形严重者在行走时仅有轻度疼痛的患者并不少

见，所以固然要评价变形的程度，但是应该以疼痛发生的部

位为主进行治疗。行走时轻度疼痛者改穿合适的鞋和使用辅

具即可解决问题。同样，检查骈胭的部位和实际负重的状态,

使用适宜的辅具进行纠正。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：口服NSAIDs作为第一选择。

2）理疗：由于随趾MP关节外侧关节囊紧张，阙趾内收

肌短缩产生胭外翻畸形，进行关节囊韧带和胴收肌的牵伸练

习，此外，进行主动踞趾外展动作训练以强化外展肌腱的力

量。

3）辅具治疗：在第一趾和第二趾间置入蹦外翻矫正辅

具，保持蹲趾在外展矫正位。足底插入矫正板以分散对形成

肺服的第二和第三跖骨头部位的载荷。

（3）手术治疗：以上非手术治疗无效且疼痛明显者适

应手术疗法，变形的程度并不作为采取手术治疗的指征。关

于手术的方式有很多报道，根据矫正对象可以大致分为软组

织、近节趾骨、MP关节和跖骨的手术。

1）软组织松解术：主要适应于轻症患者，但是术后变

形复发率高，一股不单独施行。

2）矫形截骨术：如果MP关节无变性改变者可以采取各

种截骨手术，有第一趾近节趾骨或第一跖骨（远端、骨干部、

近端）的截骨方法，各有优缺点，需根据患者具体病情酌定。

3）关节融合术：关节病变进行性加重患者采取保留关

节的矫正截骨术疗效差，要彻底解决疼痛可选择融合手术,

特别适应于从事立位工作或活动量多的患者。

4）关节成形术：适应证与以上关节融合术相同，但是

切除跖骨头和近节趾骨的基底部可部分丢失蹦趾的支持功

能，另一方面，与固定术相比，其能够早期进行活动训练,

该手术多用于老年等活动量比较少的患者。

总之，术前准确评估胴趾外翻角度、关节囊以及服收肌

挛缩的程度，酌情选择手术方式，比较而言，矫正截骨术后

的疗效较稳定。

（五）对患者的指导要点

1.骨关节炎乂减轻对关节载荷为目的，进行适度休息,

限制运动和体重等日常生活指导。急性期症状消失后，结合

肿胀和疼痛程度，指导施行强化肌力等理疗。

2.类风湿关节炎向患者充分说明RA是全身性疾病，应

该进行系统治疗而不可拘泥于局部病变。对非手术无效的变

形、进行性关节破坏者须积极考虑手术疗法。

3.剥脱性骨软骨炎向患者说明反复轻微外伤可妨碍病

灶的愈合，要求限制活动，使用辅具以保持踝关节的稳定。

4.距下关节融合（愈合）说明融合部位虽然发生了纤维

性或软骨性融合，但仍存在关节微小活动，因此成为疼痛的

原因，这与骨性融合不相同。

5.蹲外翻绝大多数患者诉说行走时疼痛，首先检查穿着

的鞋，建议改穿适宜的鞋。

二、足踝骨性痛

（一）疼痛特点

由于外伤、疲劳等原因使骨和髓软骨损伤引起的疼痛。

在急性期表现为炎性疼痛，伴有肿胀、局部发红以及热感,

慢性疼痛则由行走载荷等诱发。

（二）主要疾病

1,骨折（外伤、疲劳）由外伤或者反复机械性刺激引起

的病变，出现疼痛、活动限制等功能障碍。根据发生部位和

程度的不同采取对应的治疗，然而在发生外伤性骨折时确切

掌握受伤机制对诊断、治疗非常重要。

2.骨软骨病是由于骨髓核缺血坏死引起的病变，其原因

多种多样，有循环障碍、骨化障碍、外伤、炎症等各种解说，

但尚不统一。骨软骨病包含跟骨髓炎、儿童足舟骨病（第一

Kohler）,跖骨病（第二Kohler）以及跖骨骨软骨炎等，根

据发生的部位和年龄不同其预后也有差异，但是一般作为自

然治愈的疾病。

跖骨骨软骨炎（Freiberg不全骨折）：多见于10岁以上

女性，首先发生第二和第三跖骨头的变性，病变持续后向骨

关节炎病变发展，这与大部分能够自愈的骨软骨病病变不同。

3.附副舟骨由于在胫后肌腱附着于足舟骨的部位存在

多余的副舟骨，由此引起的病变。副舟骨的发生率占10%〜

20%,通常并不作为异常现象，然而仅在外伤或机械性刺激

诱因下产生症状。

（三）鉴别诊断

1.体检

（1）疲劳骨折：好发于第二和第三跖骨骨干部位。

（2）骨软骨病：常在儿童期发病，骨惭炎在跟骨后方

（跟腱附着部）、儿童足舟骨病和跖骨病在足舟骨以及跖骨

骨软骨炎在第二和第三跖骨头部位分别有压痛。

（3）附副舟骨：在足舟骨内侧有压痛。

2.影像特点

（1）骨折、疲劳骨折：除外特殊形态的骨折，普通X

线检查能够做出诊断。但是对疲劳骨折，要注意在发病早期

可未能显示出异常，数周后才出现骨折线和骨痂。骨扫措或

MRI检查能够早期诊断疲劳骨折。

（2）骨软骨病：根据普通X线检查能够做出诊断，在

与压痛部位一致的骨髓部位可见到骨硬化、不整齐、分节或

扁平状等异常。

（3）附副舟骨：依靠普通X线检查能够做出诊断，根

据形状可以将其与足舟骨的关联分为完全分离、纤维或软骨

性结合、骨性融合3类状态。

（四）治疗原则

1.骨折（外伤、疲劳）

（1）治疗方针：详细询问受伤机制确定诊断，充分分

析有无血循环障碍、病变不稳定（骨折类型、是否合并韧带

损伤）和紧迫程度。疲劳骨折大多是由于体育运动引起发病,

与对待骨折相同要求详细问诊，首先考虑消除机械性刺激的

原因。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：肿胀、疼痛明显时给予NSAIDs。

2）理疗：对稳定型骨折，在石膏外固定治疗结束后开

始康复治疗，进行活动度训练以恢复关节功能，使用热疗（热

敷、超短波）改善局部血流，对发生肌萎缩者进行肌力增强

训练以获得关节动态稳定。

3）辅具治疗：对疲劳骨折以分散负重为目的使用足底

辅具。

（3）手术治疗：外伤骨折手法复位后仍有骨折错位者

和不稳定型骨折复位后难以维持者或者关节面骨折错位等

适应手术治疗。在疲劳骨折，常有假关节形成、延迟愈合以

及复发等，特别是要注意第五跖骨基底部骨折（Jones骨折）

往往分散假关节或再次骨折。

手术方式依据骨折的部位和程度而不同，充分分析骨折

类型，选择相应内固定，尽可能达到解剖复位和坚强内固定。

距骨骨折，尤其是距骨颈部骨折，因为血供障碍容易发

生无菌性坏死，即使骨愈合后也要注意进行较长时间随访观

察。内固定不当可有假关节形成，但是一般来说效果良好。

2.骨软骨病

（1）治疗方针：本病是骨惭核缺血引起坏死的病变，

但是一旦骨组织修复，基本上不遗留变形，通常能够自然愈

合。治疗主要在于减轻骨髓的载荷，防止变形进展，谨慎观

察其演变过程。

（2）非手术治疗：在急性期症状加重时，使用石膏外

固定、小腿辅具、足底辅具以减小局部刺激和负重。

（3）手术治疗：患有跖骨骨软骨炎（Freiberg病）时，

如果出现第二和第三跖骨头严重变形，关节面不匹配可以考

虑手术治疗。根据变形程度选择施行关节成形、跖骨头切除

或内固定等手术。

3.附副舟骨

（1）治疗方针：发病机制尚不明了，但静态休息往往

会轻快，直至骨生长完成后可自然痊愈，因此，原则上以非

手术治疗为主。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：炎症、疼痛明显时经口给予NSATDso一

般给予外用膏药敷贴。

2）辅具治疗：合并外翻扁平足H可以使用足底垫以减

轻对胫后肌腱的奂荷，疼痛严重时可以采取暂时小腿石膏外

固定治疗。

（3）手术治疗：对非手术治疗未有明显效果且日常活

动量大的患者可考虑手术治疗。手术方式如下。

1）副舟骨切除术：切除副舟骨，术后外固定数周。

2）钻孔术：经由副舟骨向足舟骨钻空，适应于两骨间

有纤维或纤维软骨连接的患者，手术目的与接骨术相同。

3）接骨术：副舟骨骨块较大时可行内固定手术，冀图

使其与足舟骨连结，达到骨性愈合。

4）滑液囊切除：胫后肌腱附着部位有滑液囊存在，如

炎症明显时可单独切除滑液囊。

关于术后疗效，接骨术后可能有假关节形成，其余手术

效果良好。

（五）对患者指导要点

1.骨折（外伤、疲劳）为预防肌萎缩，指导患者在允许

的范围内进行等长运动，但是为防止挛缩在早期进行主动活

动度训练十分关键。并且要向患者说明当肌力十分强有力时

方可恢复体育运动。

2.骨软骨病基本属于可自然痊愈的疾病，但要向患者说

明跖骨骨软骨炎（Freiberg病）引起的第二和第三跖骨头变

形可能以后演变成骨关节炎。

3.附副舟骨发生率在10%〜20%,由于外伤或机械性刺激

发病，可因为微小动作产生疼痛，指导患者避免对局部刺激，

终止或限制引起局部紧张的运动。

三、足踝肌肉、肌腱源性疼痛

（-）疼痛特点

肌肉、肌腱以及腱鞘等软组织由于外伤、过度压力引起

炎症或结构破坏而产生疼痛。在早期主要是运动时出现疼痛,

迁延形成慢性后在通常步行时也发生疼痛。

(二)主要疾病

1.跖筋膜炎足底跖筋膜起始于跟骨隆突前缘，是由于过

度使用牵拉引发的炎性病变。特点是步行时足跟部前下方疼

痛或者出现向前足底的放射痛，晨起开始行走时疼痛明显,

踝背伸等活动牵伸跖筋膜后得以轻快。

2•腓骨肌腱脱位腓骨肌腱支持带损伤，腓骨肌腱由肌腱

沟滑出，越过外踝向前方脱位。特点是疼痛伴有脱位引起的

弹响音，尚有炎症发生。新鲜外伤时外踝部肿胀，可有皮下

出血。非外伤引起者常常诉说在长时间行走或站立后发生小

腿疲倦感、钝性疼痛。从解剖走行而言腓长肌腱脱位较多见。

(三)鉴别诊断

1.体检

(1)跖筋膜炎：在从跟骨隆突起始的足底跖筋膜的位

有压痛。

(2)腓骨肌腱脱位：沿着外踝部以及肌腱走行部位有

压痛，并且在踝关节外翻动作时发生脱位，触及皮下有索状

物°

2.影像特点

(1)跖筋膜炎：在普通X线片上常可以见到附着于跟

骨的跖筋膜由于反复受牵拉所产生的继发性骨赘，也可未有

异常表现。

（2）腓骨肌腱脱位：普通X线检查可发现距骨滑车的

内、外侧有骨吸收。MRI检查能够鉴别造成脱位的原因（先

天性、外伤性以及非外伤性等）。

（四）治疗原则

1.跖筋膜炎

（1）治疗方针：终止或限制引发本病的体育运动，改

善日常生活习惯，减轻体重等。原则上以各种非手术疗法为

主，局部封闭除了产生治疗作用外也有助诊断。药物治疗在

于解除炎症引起的疼痛，辅具疗法对减轻跖筋膜的力学载荷

有效。非手术治疗无效时也可考虑手术疗法。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：首先选用NSAIDs以及外用敷贴膏药等，

局部封闭具有治疗、诊断双重作用。

2）辅具治疗：穿着特制鞋垫（相应疼痛部位镂空），为

避免局部刺激睡眠时穿着夜间辅具。

3）手术治疗：以上非手术治疗无效并且骨赘形成较大

者适应手术治疗。手术切除骨赘，常常合并松解或切除筋膜，

以缓解足底部肌肉紧张，然而术后活动量大的患者可有复发。

2.腓骨肌腱脱位

（1）治疗方针：造成脱位的原因不外乎肌腱沟或肌腱

支持带的问题，充分分析脱位原因十分重要。新鲜外伤时原

则上采取非手术治疗，然而习惯性脱位的患者非手术治疗无

效，宜考虑手术疗法。

（2）非手术治疗：对新鲜外伤患者，在复位后使踝关

节保持轻度内翻位进行石膏外固定。

（3）辅具疗法：有外翻扁平足者使用足底辅具。

（4）手术疗法：以上非手术治疗无效，形成习惯性脱

位或者先天性脱位的患者适应手术治疗。

1）肌腱沟成形术（Kelly法）：通过腓骨截骨使肌腱和

腱沟恢复对应位置。

2）支持带重建术：利用一部分跟腱，重建松弛或断裂

的支持带。报道指出术后很少发生再脱位。

（五）对患者的指导要点

L跟腱炎（周围炎），跖筋膜炎指导患者终止或限制造

成发病原因的体育运动，改善日常生活习惯。

2•腓骨肌腱脱位先天性、习惯性脱位复位困难者，向患

者说明如对生活造成较大影响时可以考虑手术治疗。

四、韧带源性疼痛

（一）疼痛特点

由于外伤或运动等过度紧张、用力使韧带组织产生炎症

或者结构上的破坏，因此导致疼痛，急性期的疼痛是以炎症

为主，进入慢性期后由于韧带功能不全，导致关节不稳定,

形成疼痛的原因。

（二）主要疾病

1.踝外侧韧带损伤踝关节韧带损伤引起的疼痛可以大

致分为外伤后急性期疼痛和经过一定的治疗后迁延的疼痛。

在急性期可以产生与韧带损伤严重程度相关的疼痛，以炎症

为主，伴有肿胀、压痛、皮下出血。在陈旧性损伤，归咎于

韧带功能不全，导致踝关节不稳，反复扭挫伤引发疼痛。此

外，由于损伤初期治疗不当可导致整个踝关节疼痛、关节囊

粘连以及发生难以处置的反射性交感神经性营养障碍，这些

成为韧带损伤后遗留的后遗症。

2.骨间韧带损伤这里所指的骨间韧带损伤包含附骨窦

综合征，以跟骨知距骨之间韧带损伤为契机，表现后足部外

侧不稳定且步行时疼痛为特点的症候群。附骨窦有距下关节

的滑膜和丰富的神经末梢，认为是由于距下关节不稳或炎症

刺激该处神经末梢产生疼痛症状。

（三）鉴别诊断

1.体检

（1）踝外侧韧带损伤：根据韧带损伤程度表现为一定

范围的疼痛，轻症时损伤仅局限于外踝前方的前距腓韧带,

而中度损伤即跟腓韧带损伤时，关节囊也发生广泛撕裂，整

个外踝都有压痛。重度损伤时症状弥散至踝关节前部，甚至

内踝部位。

（2）骨间韧带损伤：以踝关节外侧部位疼痛为特点，

也有后足不稳定感，有时引发小腿部麻木和乏力酸胀感。局

部封闭可改善症状，也可作为诊断性治疗措施。

2.影像特点

（1）踝外侧韧带损伤：X线检查距骨在踝内翻张力位下

倾斜角＞10。，左前方张立位下前移＞4mm时诊断为重度关

节不稳定，但是注意有个体差异，而与健侧对比很重要。在

踝关节造影检查时，如有韧带断裂可见造影剂从关节囊外漏,

严重时造影剂可流向腓骨肌腱、距下关节。

（2）骨间韧带损伤（附骨窦综合征）：特点是持续的关

节不稳感和疼痛，尽管在踝关节张力位下X线检查未发现关

节不稳。距下关节造影可发现滑膜增厚。

（四）治疗原则

L踝外侧韧带损伤

（1）治疗方针：在受伤后即刻的急性期，正确判断损

伤的程度，根据其不同程度采取相应的治疗措施。对轻症患

者采取简单固定，保持稳定，进行随访。对中度损伤患者采

取石膏外固定，允许步行，数周（4〜6周）后解除外固定，

开始康复训练。重症患者选择石膏固定或手术治疗。陈旧性

损伤由于是韧带松弛所引起，采取充分的非手术治疗，如无

效可施行韧带重建术。另外，对于受伤后持续疼痛形成慢性

者采取各种非手术治疗，但是要求仔细观察治疗效果，注意

避免产生新的诱发疼痛的原因。

（2）非手术治疗

1）药物治疗：首先选用NSAIDs以及外用敷贴膏药等,

炎症、肿胀明显时可口服NSAIDs。

2）理疗：在外伤初期治疗后进行增强踝外翻肌（腓骨

长短肌）训练，并且强化神经、肌肉本体感觉功能。

3）辅具治疗：初期治疗后使用带有支持装置的绷带或

穿着短下肢辅具。

（3）手术治疗：韧带功能不全演变为继发性踝关节骨

关节炎的非常少见，因此，手术治疗仅限于以上非手术疗法

无效并且以后尚须大运动量的患者。

手术方式有外侧韧带重建术和外侧韧带成形术，前者主

要依赖腓骨肌腱重建，后者通过韧带周围瘢痕组织成形。术

后可有活动度受限，运动量大的患者可有复发。

2.骨间韧带损伤（附骨窦综合征）

（1）治疗方针：即使没有外侧韧带损伤等因素引起踝

关节不稳的依据，只要有后足部不稳感、持续疼痛

就应怀疑发生本病的可能。附管窦封闭即可治疗该病,

尚有助于明确诊断。

（2）非手术治疗：药物治疗选用NSAIDs以及外用敷贴

膏药等，如出于明确诊断需要也可对附骨窦进行封闭治疗。

（3）手术治疗：上述封闭治疗后迅即复发，尤其是疼

痛严重时可采取手术治疗，施行跑骨窦搔刮术，搔刮附骨窦

内的神经末梢。

（五）对患者的指导要点

1.踝外侧韧带损伤外伤后即刻的初期治疗有制动、压迫、

抬高等措施，指导患者充分使用非手术方法达到治愈。向患

者说明损伤后持续疼痛和肿胀有可能引起关节囊粘连以及

反射性交感神经性营养障碍等不可逆性变化。

2,骨间韧带损伤（附骨窦综合征）向患者说明如果跑骨

窦封闭能改善症状，则有助于诊断。

五、足踝神经性疼痛

（一）疼痛特点

行走时由于足部的末梢神经受压、外伤以及变性引起疼

痛，疼痛常在站立、步行时加重，静态休息时减轻。

（二）主要疾病

1.附管综合征胫神经通过附管（由内踝、距骨、跟骨、

屈肌支持带围成的骨纤维性管道）时受到挤压引起的病变，

发病原因中以囊肿作为特发性因素居多，外伤后组织纤维化,

与周围发生粘连，造成对神经的挤压，也可由于距下关节融

合所引起。表现为足趾和足底部麻木和疼痛，往往在行走时

加重，休息静态下缓解，很少诉说有夜间痛。

2.跖骨痛（Morton病）疼痛发生在足底部，尤其是跖趾

关节的疾病，近年来基本上认为是一种神经受压的病变，发

病原因是跖横韧带与足底间慢性机