欧洲呼吸窘迫综合征管理指南解读培训课件

欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南（）内容波及早产发生風险的预测及产前糖皮质激素的规范使用、产房管理愈加循证化、肺保护性通气方略的出生後初期应用，仍强调肺表面活性物质的替代治疗是RDS治疗至关重要的环节，無创呼吸支持能減少早产儿慢性肺疾病的发生率，产前糖皮质激素的使用和咖啡因的应用均明显減少了机械通气時间。本指南与指南的不壹样此外，合适的温度调控，精确的液体和营养管理，维持良好的血液灌注以及谨慎使用抗生素均能改善早产儿的预後。

1、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）定义：是壹种由于肺表面活性物质缺乏及肺组织构造不成熟所致的肺功能不全的疾病，重要見于早产儿，但足月儿也可发生。2、RDS临床体現：初期呼吸窘迫，包括紫绀、呻吟、吸气性三凹征和呼吸急促，可進展為呼吸衰竭，血气分析可提醒呼吸衰竭严重程度，根据胸部X线片呈經典的磨玻璃样体現和支气管充气征可以确诊。如不及時治疗，可因進行性缺氧和呼吸衰竭而死亡。自然病程為出生時或出生後短期内发病，生後2d内進行性加重。存活者2~4d時病情開始逐渐好转。壹、引言由于防止性使用肺表面活性物质及超初期持续气道正压通气（CPAP）治疗，导致RDS的详细定义愈加困难。由于初期干预治疗，目前經經典RDS已不多見，但假如根据使用肺表面活性物质進行诊断则存在過度诊断。胎龄（周）发病率（%）24~259226~278828~297630~3157RDS发病率与胎龄的关系近年来大型临床试验表明胎龄26~29周患儿接受初期CPAP治疗後，约有50%無需气管插管或肺表面活性物质治疗。尽早干预，尽量提高存活率，同步最大程度減少潜在的不良反应。RDS的防治目的RDS的防止干预应在出生前開始，需要壹种包括儿科和产科醫生在内的围产团体共同参与。早产前去往會出現某些征兆，使醫生有足够的時间考虑怎样進行干预，包括宫内转运（产妇）至合适地點進行分娩。超声检查宫颈長度及检测阴道分泌物中胎儿纤维联接蛋白含量有助于预测与否存在早产風险。二、产前防止存在RDS風险的早产儿应在具有专业复苏技术、能提供後续呼吸支持（包括進行气管插管和机械通气）的中心出生。假如超早早产儿能在三级醫院接受初步的醫疗处理，他們的遠期预後會更好。发生未足月胎膜早破時使用抗生素可以推迟早产发生，但由于阿莫西林克拉维酸复合剂會增長新生儿壞死性小肠結肠炎（NEC）的发生風险，应尽量防止使用。對先兆早产孕妇使用硫酸镁可以減少新生儿脑瘫的发生率。對既往有早产病史及宫颈過短的产妇進行孕激素补充治疗可以延缓早产的发生。短期使用保胎药可以延缓分娩，從而可以将产妇安全转运到围产中心，并争取足够的時间使产前激素起效。产前激素治疗：對预期早产的产妇進行产前激素治疗可以減少新生儿病死率，單疗程产前激素治疗對产妇和胎儿短期内無不良影响。产前激素治疗可以減少RDS、脑室内出血及NEC的发生率。目前推荐對所有孕34周前先兆早产的产妇進行产前激素治疗。對于孕34~36周的产妇，产前激素治疗并不能明显改善早产儿预後。足月选择性剖宫产产前予以激素治疗可以減少重症RDS发生率。（鉴于激素也許导致的遠期神經发育不良結局，已不推荐孕周34周以上有自发早产倾向及胎龄37～39周选择性剖宫产的孕妇产前使用激素）产前激素治疗的最佳時间是距分娩24h至7d内，超過14d则疗效減少。疗程：初次剂量地塞米松治疗結束後1周可對先兆早产孕妇反复單疗程治疗，這样可以減少RDS及其他短期内危及胎儿健康的疾病的发生率，但胎儿出生体重會有所下降。多疗程激素治疗對胎儿生長存在壹定影响，因此目前對超過1個疗程的产前激素治疗仍存在許多担忧，有待深入的長期研究。1．应将存在极早早产高危風险的孕妇应當转运至具有诊治RDS經验的围产中心。2．對所有孕周23-34周存在早产風险的孕妇产前均应予以單疗程类固醇激素治疗。3．再次出現早产征象時，假如距第1個疗程产前激素治疗已超過2-3周且胎龄＜33周可予以第二疗程。推荐4．對孕周＜37周胎膜早破的孕妇应予以抗生素治疗以減少早产風险。5．對也許早产的孕妇应考虑短期使用宫缩克制剂進行保胎治疗，以争取時间完毕壹种疗程的产前激素治疗和（或）将孕妇安全转运至围产中心。三、产房复苏近年有证据表明，對于出生時不需要立即复苏的早产儿，延迟脐带結扎更有益处，如減少IVH，提高血压及血容量，減少出生後對输血的需求以及NEC的发生，但并不能減少死亡率和重度IVH的发病率。新生儿稳定後需要合适刺激以建立良好的呼吸，對于产房内自主呼吸良好的新生儿，尽早选择面罩或鼻塞持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP），能減少後期气管插管和机械通气的应用。

目前已明确，使用100%纯氧進行复苏与使用空气進行复苏相比，前者會增長足月和近足月新生儿病死率。100%纯氧對早产儿也許同样有害，目前指南推荐在患儿出生後应使用空氧混合器進行混合給氧，并调整吸入氧浓度使患儿血氧饱和度与正常新生儿生後上升趋势壹致。和纯氧相比，使用空气复苏能減少需要复苏的足月儿病死率，但對于超早产儿不利于心率的恢复，并增長病死率。

有关窒息复苏的用氧問題初步复苏稳定生命体征後，将患儿包裹在塑料薄膜中或置于遠紅外保暖台後转移到新生儿重症监护室（NICU）可以減少胎龄不不小于28周患儿低体温的发生率。目前壹项试验在這個措施的基础上添加加热床垫并与未添加進行對比，发現加热床垫會增長患儿发生過热的風险。将复苏气体進行加热和湿化同样有助于维持患儿体温。产房温度同样拾分重要。保暖（1）延迟脐带結扎至少60s有助于胎盘-胎儿输血。（2）有自主呼吸的早产儿，面罩或鼻塞CPAP的初始压力至少6cmH2O。（3）复苏時应使用空氧混合仪供氧。胎龄＜28周的极早产儿，复苏初始氧浓度從30%開始；胎龄28-31周的早产儿，可采用21%-30%的氧；32周以上采用21%的氧。

推荐

（4）對于面罩或鼻塞正压通气無效的早产儿可予以气管插管，需要气管插管的早产儿提议补充PS。(5)产房复苏時应将胎龄＜28周的早产儿置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于遠紅外辐射台，以減少低体温的发生。(6)置于辐射保暖台的患儿应在10min内实現伺服控制，以防止過度加热。PS在RDS治疗中的重要作用已毋庸置疑，如需插管应立即予以PS，經气管插管給药是最經典途径。經气管插管注入肺表面活性物质（INSURE）技术已被广泛应用于临床，可以在没有持续机械通气的状况下予以PS，并认為该技术可以減少支气管肺发育不良（BPD）的发生。近年来，微创PS注入技术（LISA）已逐渐应用于临床，该技术在減少机械通气需求、減少BPD和死亡率方面更具有优势。

四、肺表面活性物质治疗但需注意，由于RDS為自限性疾病，對于RDS轻症患儿可以不使用PS治疗，防止喉镜带来的不适感和气管插管的潜在危害。近年来，早产儿生後初期应用CPAP減少了後续PS

和机械通气的使用，從而防止了气管插管。壹支經验丰富的新生儿复苏或维持生命稳定团体對于肺表面活性物质治疗是必不可少的，磷脂剂量至少需要100mg/kg，但也有药代動力學和临床数据提议200mg/kg剂量药物半衰期更長，且疗效更佳。假如需要肺表面活性物质治疗，尽早給药可以提高存活率，但需要注意的是目前尚無可靠的预测试验可以明确该患儿与否存在進展為严重RDS的風险及气管插管過程自身与否有害。（壹）肺表面活性物质剂量数年来普遍认為對超早早产儿給肺表面活性物质防止可以提高存活率。由于近年来技术的发展，對存在自主呼吸使用CPAP的患儿，可以不經气管插管予以气管内肺表面活性物质，而是使用细导管給肺表面活性物质，可以防止老式气管插管，目前已证明通過這些技术确实不需要气管插管和机械通气就能到达预期临床效果。仍然會有部分患儿需要产房内气管插管以稳定生命体征，對于這些患儿应在影像學确诊RDS前開始肺表面活性物质治疗。反复給药問題：初次剂量肺表面活性物质治疗後也許需要加用壹次。壹项随机试验表明两剂效果优于單剂，壹项猪肺磷脂注射液（固尔苏）研究发現三剂与單剂相比可以減少病死率（13%比21%），減少肺气漏发生率（9%比18%）。实际用药方案应灵活多变，应根据患儿临床状况、氧需求量及药代動力學参数考虑反复用药的時机。反复使用INSURE技术同样适合于接受CPAP治疗後氧需求量仍增長的RDS患儿。目前同意用于新生儿RDS的肺表面活性物质有多种不壹样制剂，包括人工合成的（無蛋白）和天然的（来自動物肺组织）产品。目前欧洲所使用的肺表面活性物质如表2所示。表2欧洲同意使用的肺表面活性物质制剂通用名商品名来源制造商推荐剂量（每次）

BeractantSurvanta牛RossLaboratories（美国）100mg（4.0ml/kg）BovactantAlveofact牛LyomarkPharma（德国）50mg/kg（1.2ml/kg）PoractantalfaCurosurf猪ChiesiFarmaceutici（意大利）100~200mg/kg（1.25~2.5ml/kg）（二）肺表面活性物质制剂天然肺表面活性物质在減少肺气漏发生率和病死率方面优于人工合成制剂，因後者仅具有磷脂。壹项小型试验将猪肺磷脂（固尔苏，意大利ChiesiFarmaceutici）和牛肺磷脂（贝拉康坦，美国RossLaboratories）用于急救治疗進行對比，发現前者能更快地改善患儿氧合。总之，固尔苏200mg/kg较贝拉康坦100mg/kg或固尔苏100mg/kg在治疗RDS方面更具优势。（1)应予以RDS患儿動物源性PS。（2)當患儿需要气管插管時，PS应在气管插管连接的侧管中予以。（3）LISA是有自主呼吸的CPAP患儿使用PS的首选方式，前提是临床醫生對此技术有經验。（4）對于有持续高氧需求的RDS患儿，若能排除其他問題，则应予以第二剂，個别予以第三剂PS。

推荐目前已明确過度氧疗會导致早产儿视网膜病（ROP），并且壹定程度上還与BPD有关。血氧饱和度波動同样會增長ROP发生風险。近来几项大型试验正在進行中，研究人员将患儿随机分為2组，将目的血氧饱和度分别控制在85%~89%和91%~95%進行對比，目的是明确血氧饱和度控制在较低临界值与否安全有效。五、复苏稳定後的氧疗1、接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在90%~95%。2、肺表面活性物质治疗後，应迅速減少FiO2，防止出現血氧高峰。3、应防止患儿出生後血氧饱和度（SaO2）的波動。

推荐無创通气支持技术目前已广泛应用于新生儿临床，包括經鼻CPAP（NCPAP）；無创间歇正压通气（NIPPV）；双水平气道正压（BiPAP）；加温湿化高流量鼻导管通气（HFNC）；無创高频震荡通气（NHFOV）。為使無创通气临床应用规范化，到达更好的治疗效果，我国也制定了早产儿無创呼吸支持的临床应用提议供新生儿临床醫生参照。尽管其他新型無创通气模式也被逐渐应用于临床，但CPAP作為經典的無创通气模式，現仍被认為是最佳的無创呼吸支持模式。

六、無创呼吸支持（1）所有具有RDS風险的早产儿，生後应

即刻使用CPAP，例如胎龄＜30周不需要插管的早

产儿。（2）初期治疗量PS联合CPAP是RDS患儿的最佳管理方案。（3）NIPPV可以減少拔管失败率，但也許無法带来長期的好处，如減少BPD。（4）在呼吸机撤离阶段，HFNC可用于某些早

产儿来替代CPAP，可以減少鼻部压伤。

推荐机械通气的目的是保持患儿可以接受的血气指標，并尽量減少肺损伤、血流動力學障碍及其他不良事件（如导致神經系统损伤的低碳酸血症）的发生。虽然机械通气會损伤肺组织，但對于許多CPAP治疗無效的RDS患儿是拾分必要的。七、机械通气方略（1）RDS患儿应用其他無创通气方式失败後，可以進行机械通气。机械通气時间应最短化。（2）初始通气模式由临床小组任意选择；但若使用老式机械通气，应采用目的潮气量容量通气模式。（3）咖啡因有助于撤机。對有机械通气高風险的患儿，如那些正在使用無创呼吸支持的，应尽早使用咖啡因。（4）對于患BPD風险很高的早产儿，应采用吸入布地奈德。

推荐為了使RDS患儿有最佳的预後，必须予以最佳的支持治疗，包括维持正常体温，合理的液体管理，良好的营养支持及循环支持以维持足够的血压和组织灌注。八、支持治疗遠紅外辐射加热床可用于产房初步复苏稳定生命，也可用于NICU。不過与暖箱相比，尽管使用隔热板，遠紅外辐射加热器仍會增長非显性失水，因此应尽量減少使用時间。将早产儿置于暖箱中，伺服控制的皮肤温度设定在36.5℃可以減少新生儿病死率。早产儿暖箱应具有较高的相對湿度（60%~80%）以減少非显性失水，但目前缺乏临床研究数据，不壹样中心的设定值差异较大。皮肤接触和袋鼠式护理作為壹种最大程度保持母婴亲密的手段在临床应用逐渐增多，甚至用于某些接受机械通气的患儿。（壹）体温、液体和营养管理

液体管理對于新生儿的护理治疗拾分重要，但它對RDS的整個病程没有影响。大多数方案都推荐初期開始补液，在生後前几天根据患儿详细状况如液体平衡、体重变化和血清電解质水平，逐渐增長补液量。适度限制液体摄入會导致初期体重下降增多，但在減少動脉导管開放（PDA）和NEC发生率方面具有积极的作用。目前没有证据支持對RDS患儿使用利尿剂。新生儿出生後体重下降壹般出目前生後前几天内，受到初期营养管理的影响。出生後立即開始强化营养，能減少出生後体重下降，尽量防止出生後長時间的生長受限。最初应限制肠内喂养量，以肠外营养方式提供足够热量和氨基酸，防止能量负平衡，通過增長蛋白质合成和氮潴留增進初期生長发育。应尽早開始使用10~20ml/(kg.d)母乳進行微量肠内或营养性喂养，增進胃肠道功能的发育和成熟。Cochrane系统评价表明微量营养性喂养、初期開始喂养或较快加奶并不會增長NEC的風险。假如初始喂养時不能使用母乳，捐赠母乳也許优于配方奶，由于它能減少发生NEC。（1）关键温度应壹直保持在36.5～37.5℃。（2）大多数在保湿温箱中的早产儿初始输液

量应為70～80mL/（kg·d），某些极不成熟的早产

儿也許需要更多的液体量。（3）肠外营养应于生後立即開始。生後第1天，開始予以氨基酸1～2g/（kg·d），并迅速增加至2.5～3.5g/（kg·d）。应從第1天起加入脂肪，假如耐受良好可增量至最大4g/（kg·d）。4）假如新生儿的血流動力學稳定，亲母母乳肠内喂养应從第1天開始。

推荐与《年欧洲RDS管理指南》相比，本指南更重视初期的营养管理，如生後第1天開始予以静脉用氨基酸及脂肪乳，并迅速递增［氨基酸最大量3.5g/（kg·d），脂肪乳最大量4g/（kg·d）］，与欧洲儿科肠外营养指南推荐剂量基本壹致。對于状态稳定的极低出生体重儿，尽早開始肠内喂养，亲母母乳是启動喂养的首选，假如条件不容許，巴氏灭菌的捐赠母乳要优于配方奶粉。

新生儿血压在生後24h内逐渐升高，不壹样胎龄新生儿的血压差异很大，胎龄越小，血压越低。新生儿低血压定义為平均動脉压低于出生胎龄（周），部分RDS患儿的血压會低于该阈值，但与否需要干预尚不明确。動脉导管未闭（PDA）是早产儿的初期合并症之壹，常导致低血压、组织灌注不良、肺水肿和NEC等，临床上怎样治疗PDA也是RDS管理的重要环节。

九、血压和血流灌注

（1）假如证明低血压引起组织灌注不良，如少尿、酸中毒和毛细血管充盈不良，提议予以治疗，而不是單纯根据血压值来衡量。（2）可以使用吲哚美辛、布洛芬或對乙酰氨基酚关闭動脉导管。

推荐有关新生儿低血压的原则及最佳治疗阈值尚不明确，本指南尤其强调不能單纯以血压数值作為临床干预的根据。低血容量需谨慎诊断，因生理盐水扩容与预後不良有关。目前我国床旁心脏超声已開始应用于NICU，不仅可以发現PDA，還能作為评估低血容量的辅助手段。要合理选择血管活性药物，多巴胺比多巴酚丁胺升压效果更明显，但對于心室功能低下的患儿，多巴酚丁胺或肾上腺素也許是更合理的选择。對于低血压的超早产儿，尤其是血清皮质醇水平较低患儿可选择氢化考的松治疗。

低血压RDS患儿循环血流量局限性和低血压也許与血容量局限性、严重的左向右导管分流或心房分流或心功能不全有关。明确病因可以提醒临床醫生最合适的治疗方式。延迟脐带钳夹可以減少初期发生低血容量。生理盐水静脉迅速滴注扩容目前已受到质疑，由于用来扩容的生理盐水會迅速分布到血管外间隙，也許會增長肺水肿的发生。當超声心動图确定患儿存在血容量局限性或病因不明時，可以考虑使用10~20ml/kg生理盐水進行扩容，而不使用胶体。多巴胺治疗早产儿低血压改善短期预後的效果优于多巴酚丁胺。假如常规治疗無效，可以使用氢化可的松治疗低血压。未来更多的研究将致力于确定新生儿低血压需要治疗的阈值以及低血压治疗對患儿的長期预後有何影响。米力农無法改善此类患儿的组织灌注，可用于稳定新生儿血压的药物如表所示。药物剂量注释证据等级0.9%生理盐水10ml/kg明确存在低血容量D多巴胺2~10µg/(kg.min)壹般作為壹线用药B多巴酚丁胺2~20µg/(kg.min)怀疑存在心功能不全D肾上腺素0.01~0.05µg/(kg.min)氢化可的松1mg/kg每8小時1次顽固性低血压治疗三线药物B

用于治疗早产儿低血压的药物维持合适的血液血紅蛋白水平同样拾分重要。延迟脐带钳夹可以改善患儿初期紅细胞压积。近来有學者刊登了所有血液學正常指標，這些指標都是從大量数据中计算得出的。1、假如确定存在组织灌注不良，应积极治疗低血压。2、血紅蛋白水平应维持在正常范围。推荐接受呼吸机支持治疗患儿的血紅蛋白阈值在生後第1周為120g/L，第2周為110g/L，之後為90g/L。3、消炎痛和布洛芬治疗PDA效果相似，但布洛芬较少引起壹過性肾功能衰竭和NEC。推荐RDS重要是壹种早产儿疾病，但也可发生在近足月或足月新生儿。任何新生儿出現初期呼吸窘迫時都应考虑RDS也許，并考虑肺表面活性物质治疗。少数RDS患儿也許存在遗传性疾病如表面活性蛋白B或ABCA3缺乏症，此类疾病治疗困难，不在本指南范围内。拾、其他注意事项肺表面活性物质還可用于治疗RDS以外的状况。RDS早产儿偶尔會发生严重肺出血，尤其伴有严重PDA時，肺表面活性物质治疗可以改善此类患儿的氧合状况，但尚無良好随机研究支持這壹點。肺表面活性物质還能改善先天性肺炎患儿的氧合状况，但起效较慢，所需剂量较大，目前尚無该方面的随机對照试验。肺表面活性物质還可用于治疗BPD患儿，能迅速改善氧合，但疗效不持久。与足月儿相反，几项大型随机對照试验對吸入壹氧化氮治疗早产儿呼吸窘迫、缺氧性呼吸衰竭和初期BPD進行研究，发現吸入壹氧化氮并不能明显改善早产儿存活率和BPD发生率。目前并不推荐使用吸入壹氧化氮防止早产儿BPD，尚有待深入的研究。专家們通過详细讨论後給出了壹系列推荐，波及产前防止、产房复苏稳定、呼吸支持和肺表面活性物质治疗、支持治疗等各個方面，這些推荐在下表中進行了总結。這些推荐基于大量的研究数据，数据来自于截止究竟為止的临床试验、系统综述和經验。3年後即會再次進行更新。拾壹、总結产前治疗RDS高危患儿应在具有专业复苏技术和机械通气的中心出生；尽量推迟分娩使产前激素治疗效果尽量