上消化道大出血2014

第十二节上消化道出血患者护理〔uppergastrointestinalhemorrhage〕丁薇第一页，共四十八页。上消化道出血下消化道出血第二页，共四十八页。上消化道出血

是指屈氏〔Treitz〕韧带以上的消化道〔食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠〕出血。其主要临床表现为呕血和〔或〕黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超过1000或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠第三页，共四十八页。上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。第四页，共四十八页。〔一〕上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎〔三〕上消化道邻近器官或组织的疾病〔四〕全身性疾病〔二〕门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病病因〔Etiology〕第五页，共四十八页。

食管溃疡食管炎第六页，共四十八页。食管癌食管异物损伤第七页，共四十八页。胃角溃疡胃体溃疡射血第八页，共四十八页。十二指肠球部溃疡出血第九页，共四十八页。胃癌第十页，共四十八页。急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症第十一页，共四十八页。〔二〕门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病第十二页，共四十八页。食管静脉曲张第十三页，共四十八页。胃底静脉曲张第十四页，共四十八页。门脉高压性胃病第十五页，共四十八页。病因〔Etiology〕〔三〕上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管第十六页，共四十八页。病因〔四〕全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病4、血管炎5、应激性溃疡第十七页，共四十八页。护理评估健康史评估有无消化性溃疡，急性胃黏膜损伤，病毒性肝炎，血吸虫病、胆管或胆囊结石。第十八页，共四十八页。护理评估

临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。第十九页，共四十八页。呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁Clinicalpresentation临床表现第二十页，共四十八页。2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。Clinicalpresentation临床表现第二十一页，共四十八页。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。临床表现第二十二页，共四十八页。3、发热：<38.5℃持续3~5天4、氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭临床表现5、贫血〔1〕Hb↓、RBC↓〔2〕网织红细胞数↑〔3〕WBC数↑第二十三页，共四十八页。1、胃镜检查:

出血后24～48h内急诊内镜检查辅助检查第二十四页，共四十八页。实验室及其他检查2、化验：血常规、血尿素氮、肝功、大便隐血试验呈强阳性等3、X线钡餐检查：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、放射性核素显象

当上消化道出血经过内镜检查和X线检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影第二十五页，共四十八页。五、治疗要点上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。第二十六页，共四十八页。〔一〕一般急救措施1.立即取平卧位，卧床休息，并抬高低肢，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免大量呕血时血液吸入呼吸道引起窒息。2。少量出血可适当进流质饮食，大出血时禁食，必要吸氧。3.加强护理，密切观察生命体征，意识状态，尿量，呕血和便血情况。4.建立有效的静脉通道，进行中心静脉压测定和心电监护。第二十七页，共四十八页。〔二〕积极补充血容量为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于90mmHg〔或较根底压下降25％〕；③血红蛋白﹤70g/L或血细胞比容﹤25％。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。第二十八页，共四十八页。抑制胃酸分泌药止血机制

胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。

H2受体拮抗剂质子泵抑制剂3药物治疗1.抑制胃酸分泌药第二十九页，共四十八页。30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。2.去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，第三十页，共四十八页。3凝血酶经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000-20000U，1-6h后可重复，凝血酶需临床应用时新鲜配制，服用时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物发挥作用。第三十一页，共四十八页。4血管加压素〔vasopressin〕5生长抑素及其它类似物〔somatostatin〕8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide〕14肽天然生长抑素作用：收缩小动脉〔包括冠状动脉〕----心悸

收缩胃肠道平滑肌----恶心、呕吐、便意收缩子宫平滑肌--------引起流产、早产第三十二页，共四十八页。2、三腔二囊管压迫止血：

主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。第三十三页，共四十八页。3、纤维内镜直视下止血：

〔1〕内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能到达止血目的，而且可有效防止早期再出血。〔2〕内镜直视下止血是消化性溃疡出血平安有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等第三十四页，共四十八页。〔图3-9-1〕第三十五页，共四十八页。4、外科手术手术治疗：

上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：①出血量大，短期内即出现休克；②有屡次出血史，近期内又反复大出血者；③持续大量出血，在6～8小时内输血600～800ml，血压、脉搏仍不稳定者；④年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不止者；⑤大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。第三十六页，共四十八页。〔5〕介入治疗少数严重消化道大出血患者，在既不能进行内镜下止血又不能耐受手术治疗时，可通过选择肠系膜动脉造影找到出血病灶的同时給予血管栓塞治疗。第三十七页，共四十八页。主要护理问题1、体液缺乏与大量失血、血容量缺乏有关。2、活动无耐力3、恐惧：与突然大量出血有关。4、潜在并发症：有窒息的危险，与血块吸入有关。第三十八页，共四十八页。〔一〕一般护理1、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，给氧护理措施2、做好生活护理

预防压疮的护理口腔护理肛周护理注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥第三十九页，共四十八页。〔二〕病情观察护理措施监测生命体征，精神意识状态

观察呕吐物、粪便性质，颜色及量肢体温度和湿度、皮肤与甲床颜色准确记录出入量周围静脉尤其是颈静脉充盈情况第四十页，共四十八页。1、出血量的估计粪便隐血〔＋〕黑便呕血全身病症周围循环衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量>400~500ml护理措施第四十一页，共四十八页。2、观察周围循环状况〔2〕体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显缺乏，需紧急输血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。护理措施〔1〕病人平卧测心率、血压第四十二页，共四十八页。

3、出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：〔1〕呕血、黑粪情况〔2〕周围循环衰竭表现护理措施〔3〕血象变化〔4〕血尿素氮持续或再次升高(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。第四十三页，共四十八页。护理措施〔三〕治疗护理1、立即建立静脉通路，遵医嘱输液输血，积极补充血容量2、迅速、准确的配合医生进行止血治疗药物止血内镜止血三〔四〕腔二囊管止血第四十四页，共四十八页。〔四〕心理护理关心、抚慰病人及家属解释各项检查治疗的相关知识认真答复病人及家属的提问，以减轻疑虑护理措施第四十五页，共四十八页。2、生