病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.现病史不包括以下哪项内容？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.个人史D.病情的发展与演变答案：C3.病历中一般项目不包括：A.姓名B.职业C.过敏史D.婚姻状况答案：C4.下列哪项不属于病程记录的内容？A.会诊意见B.手术记录C.病情变化D.上级医师查房记录答案：B5.主诉的写作要求，下列哪项不正确？A.指出疾病主要属何系统B.指出疾病的急缓C.指出疾病并发症的可能D.文字精练、术语准确答案：C6.完整病历的书写时限为患者入院后：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B7.诊断疾病最基本最重要的手段是：A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.以上都是答案：A8.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：C9.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C10.病历书写过程中出现错字时，应当用何种方式修改？A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨C.直接涂黑D.以上都不对答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.以下属于病历内容的有：A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.检验报告E.手术同意书答案：ABCDE3.现病史中需要记录的内容有：A.发病的诱因B.病情的发展与演变C.伴随症状D.诊治经过E.病程中的一般情况答案：ABCDE4.首次病程记录的内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见答案：ABC5.下列哪些属于病历中的特殊记录？A.会诊记录B.转科记录C.阶段小结D.抢救记录E.死亡记录答案：ABCDE6.病历书写中，哪些情况需要签署知情同意书？A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.有创诊疗操作答案：ABCDE7.病程记录中应记录的内容有：A.病情变化B.重要医嘱的更改及理由C.新诊断的确定D.患者的心理状态E.家属的意见和要求答案：ABCDE8.下列关于病历保存期限的说法正确的是：A.门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年C.急诊病历保存期限自患者就诊之日起不少于10年D.儿科病历保存期限自患者就诊之日起不少于20年E.以上都正确答案：AB9.病历中的体格检查应遵循的原则有：A.全面系统B.重点突出C.顺序合理D.手法规范E.结果准确答案：ABCDE10.以下哪些属于电子病历的优点？A.存储方便B.检索快捷C.共享性好D.提高书写效率E.便于统计分析答案：ABCDE三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（×）答案：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不必经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（×）答案：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（×）答案：应当在抢救结束后6小时内据实补记。4.主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及持续时间。（√）5.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠等一般情况。（×）答案：病程记录应记录患者的饮食、睡眠等一般情况。6.上级医师查房记录，上级医师不需要签字。（×）答案：上级医师查房记录需上级医师签字。7.手术记录必须由主刀医师书写。（√）8.病历书写中，诊断应明确，尽量避免使用“待查”字样。（×）答案：对于一时难以明确诊断的情况，可以使用“待查”字样，并应在“待查”下面列出临床首先考虑的可能诊断。9.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（√）10.病历首页中的诊断应与病程记录、出院小结等中的诊断一致。（√）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的重要性。答案：病历是医疗活动的原始记录，反映患者病情及诊疗过程。是医疗、教学、科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、医保理赔的重要依据，体现医院管理水平与医务人员业务能力。2.现病史的书写要点有哪些？答案：包括起病情况与患病时间，主要症状特点，病情发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况，如饮食、睡眠、二便等。3.简述首次病程记录的主要内容。答案：病例特点，概括患者主要病史、症状、体征及辅助检查结果；拟诊讨论，分析诊断依据与鉴别诊断；诊疗计划，包括检查项目、治疗措施等。4.病历书写中对签字有哪些要求？答案：病历需由相应医务人员签字。实习、试用期人员书写的病历，需经注册医务人员审阅、修改并签名。上级医师查房记录等需上级医师签字，各项知情同意书需医患双方签字。五、讨论题（每题5分，共20分）1.如何提高病历书写质量？答案：加强医务人员病历书写规范培训，提高重视程度；建立完善的病历质量监控体系，定期检查反馈；鼓励医务人员互相学习交流；利用信息化手段辅助病历书写，减少错误。2.谈谈电子病历在临床应用中的优势与挑战。答案：优势在于存储、检索方便，可共享，提高书写效率等。挑战有信息安全问题，如数据泄露、篡改；系统稳定性；不同医疗机构间电子病历系统兼容性等。3.当病历书写出现错误时，应如何正确处理？答案：错字用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间、