2025年执业医师技能考核病史采集评分卷：临床思维与技能提升

2025年执业医师技能考核病史采集评分卷：临床思维与技能提升一、病史采集要求：请根据以下病史信息，完成病史采集，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查和辅助检查。1.主诉：（1）患者姓名：___________（2）性别：___________（3）年龄：___________（4）职业：___________（5）主诉：___________2.现病史：（1）发病时间：___________（2）发病地点：___________（3）发病诱因：___________（4）发病过程：___________（5）伴随症状：___________（6）治疗经过：___________3.既往史：（1）既往疾病：___________（2）手术史：___________（3）药物过敏史：___________4.个人史：（1）生活习惯：___________（2）饮食习惯：___________（3）吸烟史：___________（4）饮酒史：___________（5）职业暴露史：___________5.家族史：（1）父母疾病史：___________（2）兄弟姐妹疾病史：___________（3）子女疾病史：___________6.体格检查：（1）生命体征：___________（2）皮肤：___________（3）头颈：___________（4）胸部：___________（5）腹部：___________（6）脊柱四肢：___________（7）神经系统：___________7.辅助检查：（1）实验室检查：___________（2）影像学检查：___________（3）其他检查：___________二、病例分析要求：根据以上病史信息，分析病例，包括诊断、鉴别诊断、治疗方案和预后。1.诊断：（1）初步诊断：___________（2）诊断依据：___________（3）诊断依据分析：___________2.鉴别诊断：（1）疾病A：___________（2）疾病B：___________（3）疾病C：___________（4）鉴别诊断依据：___________3.治疗方案：（1）药物治疗：___________（2）手术治疗：___________（3）其他治疗：___________4.预后：（1）预后良好：___________（2）预后不良：___________（3）预后影响因素：___________四、临床诊断与决策要求：根据以下病史信息，进行临床诊断与决策，包括诊断步骤、诊断依据、可能的诊断和决策建议。1.患者男性，45岁，因“间断性上腹部疼痛3个月，加重1周”就诊。2.既往有高血压病史。3.体格检查：血压150/90mmHg，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。4.实验室检查：血常规正常，肝功能正常，肾功能正常，血糖正常。5.影像学检查：腹部CT显示肝脏占位性病变。要求：（1）诊断步骤：___________（2）诊断依据：___________（3）可能的诊断：___________（4）决策建议：___________五、病例讨论要求：针对以下病例，进行讨论，包括病例特点、可能的诊断、治疗方案和预防措施。病例：患者女性，28岁，因“发热、咳嗽、咳痰1周”就诊。1.既往有哮喘病史。2.体格检查：体温38.5℃，呼吸急促，双肺湿啰音。3.实验室检查：血常规显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。4.影像学检查：胸部X光片显示双肺纹理增粗。要求：（1）病例特点：___________（2）可能的诊断：___________（3）治疗方案：___________（4）预防措施：___________六、医学伦理与法律要求：根据以下医学伦理和法律问题，进行分析和解答。问题：患者男性，50岁，因“肺癌晚期”就诊，患者要求放弃治疗，家属也同意。1.医学伦理角度：___________2.法律角度：___________3.解答建议：___________要求：（1）医学伦理角度：___________（2）法律角度：___________（3）解答建议：___________本次试卷答案如下：一、病史采集1.主诉：（1）患者姓名：张三（2）性别：男（3）年龄：45岁（4）职业：工人（5）主诉：间断性上腹部疼痛3个月，加重1周2.现病史：（1）发病时间：3个月前（2）发病地点：家中（3）发病诱因：不明（4）发病过程：疼痛呈间歇性，餐后加重，休息后减轻（5）伴随症状：恶心、食欲不振（6）治疗经过：未就医3.既往史：（1）既往疾病：高血压（2）手术史：无（3）药物过敏史：无4.个人史：（1）生活习惯：吸烟20年，每日10支（2）饮食习惯：偏食，少食蔬菜水果（3）吸烟史：每日10支，已戒烟1年（4）饮酒史：少量饮酒（5）职业暴露史：无5.家族史：（1）父母疾病史：父亲有高血压（2）兄弟姐妹疾病史：无（3）子女疾病史：无6.体格检查：（1）生命体征：血压150/90mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分（2）皮肤：无异常（3）头颈：无异常（4）胸部：上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及（5）腹部：无异常（6）脊柱四肢：无异常（7）神经系统：无异常7.辅助检查：（1）实验室检查：血常规正常，肝功能正常，肾功能正常，血糖正常（2）影像学检查：腹部CT显示肝脏占位性病变（3）其他检查：无二、病例分析1.诊断：（1）初步诊断：肝脏占位性病变（2）诊断依据：患者有上腹部疼痛，血压升高，腹部CT显示肝脏占位性病变（3）诊断依据分析：患者症状与肝脏占位性病变相符，影像学检查结果支持诊断2.鉴别诊断：（1）疾病A：肝脏血管瘤（2）疾病B：肝脏转移癌（3）疾病C：肝脏良性肿瘤（4）鉴别诊断依据：根据患者症状、影像学检查和实验室检查结果，可排除肝脏血管瘤和良性肿瘤，考虑肝脏转移癌3.治疗方案：（1）药物治疗：抗肿瘤药物治疗（2）手术治疗：手术切除肝脏占位性病变（3）其他治疗：放疗、靶向治疗等4.预后：（1）预后良好：患者年龄较轻，肝脏功能良好，治疗及时（2）预后不良：患者年龄较大，肝脏功能较差，治疗不及时（3）预后影响因素：患者病情严重程度、治疗方法、患者依从性等四、临床诊断与决策1.诊断步骤：（1）询问病史：了解患者症状、既往病史、生活习惯等（2）体格检查：检查生命体征、腹部体征等（3）实验室检查：血常规、肝功能、肾功能等（4）影像学检查：腹部CT等2.诊断依据：患者有上腹部疼痛，血压升高，腹部CT显示肝脏占位性病变3.可能的诊断：肝脏占位性病变4.决策建议：建议患者进行进一步检查，明确诊断，并根据诊断结果制定治疗方案五、病例讨论1.病例特点：患者年轻女性，有哮喘病史，发热、咳嗽、咳痰，双肺湿啰音，血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，胸部X光片显示双肺纹理增粗2.可能的诊断：肺部感染3.治疗方案：抗感染治疗，包括抗生素和止咳化痰药物4.预防措施：注意个人卫生，避免接触呼吸道感染源，加强体质锻炼六、医学伦理