2024脓毒性休克的血流动力学管理

2024脓毒性休克的血流动力学管理

脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功

能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一个亚群，其潜在的循环、细胞和代谢异

常严重到足以显著增加死亡率。尽管脓毒症治疗取得了进展，但脓毒症仍

然是全球（包括韩国）发病率和死亡率的主要原因。2017年，全球估计

记录了4890万例脓毒症病例,全球报告了1100万例脓毒症相关死亡，

占全球死亡总数的19.7%。

为了降低与脓毒症相关的发病率和死亡率，欧洲重症监护医学学

会（ESICM\国际脓毒症论坛（ISF）和重症监护医学学会（SCCM）

于2002年首次推出了拯救脓毒症运动（SSC）指南。此后,这些指南

根据新的研究结果和临床经验定期更新。虽然该指南提供了标准化和通用

的指导，但它们得到了主要基于随机对照试验（RCTs）的证据的支持，这

些试验调查了患者对单一干预措施的反应。然而，最近的大型RCT研究未

能显示死亡率的差异。原因是这些RCT研究没有考虑可能影响其对特定干

预措施反应的个体患者特征。鉴于脓毒症是一种复杂的疾病，临床病程、

患者表型和治疗反应各不相同，〃一刀切〃的管理方法可能并不适合所有患

者。在这方面，基于证据的SSC指南似乎不太个性化。未来的脓毒症治疗

应根据脓毒症的多样性进行个体化治疗。本叙述性综述侧重于指南中未涵

盖的脓毒性休克个性化血流动力学管理的最新进展。

个体化血流动力学管理

血流动力学却仍然是脓毒性休克治疗的基石。休克管理存在不同

的阶段，包括挽救、优化、稳定和降级阶段，监测和干预应根据休克阶段

进行个性化和定制（图1I

SalvageOptimizationStabilizationDe-escalation

•Arterialpressure•Arterialpressure

•CRT-CRT•AHerialpr«e»ure

•Arterialpressure•Skinmottling•Skhmottling•Minimalmonitoring

•CRT•Ecbocardtography•Echocardiography•Tissueperfusion

Monitoring•Skinmottling•Lactate•Lactate•Fluidresponsiveness

•Ectiocardiooraphs•Urineoutput•Urineoutputpckxtofluidremoval

•Lactate•SVOJorScvOjPv-aCOj•SvO,orScvO>,Pv-aCO>•Tissuepedusion

•TPTD,TPTDorultrasound(EVLW)•Lactate

•Fluidresponsiveness•Fludresponsrveness

•OptimalMAP

•MAPa&mmHg•Preservetissueperfusion•Preserveb$$ueperfuson

Targets•Tissueperfusionandoxygen

•DAPx45mmHg•Minimizedfluid•Negativefluidbalance

cWKiy

•Fluidadministration

accordingtofluid•Fludwithdrawal•Fluidwithdrawal

•FBukJvdftwNslraliui

responweness•Weaningofvasopressors•Weaningofvasopressors

Interventions•Vasopressors

・Vasopressorandinotropesandinolropes

•Inotropes

Fig.1.Hemodynamicmonitoring,targets,andinterventionsatthedifferentphasesofshock.2RT.capillaryrefilltime;MAP.meanarterialpressuT；DAP.

diastolicarterialpressure：SvO?.mixedverousoxygensaturation;ScvO；,centralvenousoxygensaturation;Pv-aCO?,venous-to-arterialcartx>ndioxide

difference;TPTD,transpulmonarythermodilution;EVLW.extravascularlungwater.

个性化血流动力学监测

抢救阶段

在抢救阶段，治疗的目标是提供挽救生命的组织灌注。平均动脉压

（MAP）应达到＞65mmHg，舒张压（DAP）应达到＞45mmHg。

临床评估可以识别可能对液体有反应的患者并评估其反应。临床体征改变,

包括低血压、心动过速或心动过缓、四肢寒冷、皮肤花斑、CRT增加和少

尿，是提示组织灌注不足的重要警示信号，但这些体征不能可靠地表明心

输出量是低还是高，也不能提示血流动力学改变的来源。为此，医生应进

行其他评估，例如孚殿测量和超声心动图。如果怀疑心脏损害或患者对液

体治疗无反应，床旁超声心动图是快速估计心功能不全以及确定低co原

因的唯一有用工具。血乳酸水平测定也有助于识别组织灌注损伤。

优化阶段

优化阶段的主要目标是优化组织灌注。除了挽救期使用的监测工

具外，还可以使用中心静脉血氧饱和度（SCVO2）或混合静脉血氧饱和度

（SvO2）和静脉-动脉二氧化碳差（Pv-aCO2）来估计组织灌注。ScvO2

或SvO2反映了实际耗氧量和组织氧输送之间的平衡。如果血红蛋白和

动脉血氧饱和度值在正常范围内，ScvO2低提示供氧不足。Pv-aCO2定

义为静脉和动脉二氧化碳分压之间的差异,与CO呈负相关。Pv-aCO2

升高反映了脓毒性休克复苏早期微血管血流量减少。请务必注意，监视工

具之间的规范化率存在差异。一项观察性研究显示,>70%的幸存者在6

小时时，ScvO2、Pv-aCO2和CRT等监测工具已经正常，而乳酸的正常

化速度要慢得多，6小时时与基线相比显著下降，但只有52%的患者在

24小时时恢复正常。因此，最好组合使用多个监视工具，而不仅仅是一个

监视工具。

跨肺热稀释是一种先进的监测工具，可以连续和实时监测CO。它

估计四个心室的舒张末期容积和收缩功能。它还测量EVLW（量化肺水肿

体积）和肺血管通透性（可量化肺毛细血管渗漏的程度X对于重度脓毒

性休克患者，应考虑经肺热稀释。

稳定阶段

在稳定阶段，目标是保存器官灌注并预防器官功能障碍。心功能

结果已经公布。在CLASSIC（危重感染性休克液体治疗保守与自由策略）

试验中，限制性液体组在患者出现严重低灌注时，即将静脉注射250至

500ml液体，其中严重低灌注的定义为血浆乳酸值24mmol/l,平均动脉

压＜50mmHg（尽管使用血管活性药物或强心药物进行输注）,花斑评

分＞2分（根据0-5分的评分标准,得分越高表示花斑面积越大）,或在随

机分组后的前2小时内尿量＜0.1ml/kg/小时。在标准液体组中，没有设

置液体输注的上限。研究发现，与标准静脉输液疗法相比”艮制静脉输液

并不会减少90天后的死亡人数。另外，在CLOVERS（脓毒症患者晶体

液自由液或血管加压素早期复苏）试验中，脓毒症诱发的低血压患者对1

至3升静脉输液的初始治疗无效。接受限制性输液策略（优先使用血管

加压药和较低的静脉输液量）和自由输液策略（优先使用较高的静脉输液

量，然后再使用血管加压药）的组别在90天死亡率或不良预后方面分别

没有差异。这些研究表明，限制性输液疗法并不优于自由输液疗法。这意

味着，初始复苏后的输液量可能因患者的液体反应性而异，需要进行个体

化管理。应完成包括组织灌注监测、输液的益处和风险以及液体反应性在

内的全面评估,以实现个体化液体管理。

预测液体反应性的测J1式

脓毒性休克患者补液的目标是增加CO和组织灌注。然而,液体

输注可引起液体超负荷的有害影响，而不会增加CO。一项观察性队列研

究发现，只有2/3的脓毒性休克患者有液体反应。因此，容量扩张无反应

的患者可能会出现液体超负荷。液体超负荷可导致内皮糖萼层脱落加剧，

其破坏会增加血管通透性，导致组织水肿。为了防止液体超负荷的有害影

响，预测液体反应应该是yt策略的第一步。液体反应性是指一组床旁试

验可逆地增加心脏的前负荷状态，使临床医生能够评估这种操作是否决定

了CO的显著增加。液体反应性通常定义为在10-15分钟内推注

200-500mL液体后，每搏量增加210%。为此，前负荷的静态测量，包

括中心静脉压、下腔静脉直径和动脉压，已经使用了几十年，但并不可靠。

强有力的证据表明，应该放弃这些传统用途。在过去的二十年中，已经提

出了许多动态测试来建立和监测液体反应性（表1\这些动态试验使用心

肺相互作用、被动抬腿或微液体激发来诱导心脏前负荷的短期变化，并揭

示其对co的影响。所有方法都有一定的局限性，但通常是互补的，这有

助于临床医生决定是否给予液体。

Table1.预测液体反应性的测试

Test优点限制阈值

PPV/SW无一操作不能用r门主呼吸、心体大常、ww■顺应性低4:12%

PLR无需除液需要11接测置8/SV8之15b

不受呼吸活动、心律、Vt和肺顺应性的影响

EEOtestH，•操作需要人接测敏CO/SVCO2SAb

不受呼吸活动、心情、vt和肺顺应性的影响需要机械划3

不能耐受5杪的呼吸fi停的忠柠不能使用

Vt挑战无需测景CO/SV需要机械通弋PPV21.*35Ab

帕卧位和机械通气卜的自主呼吸都很可靠

NCH径受并无需源量CO/SV不能用rn生呼吸、w肺ns应性低的情况^12%

svcn径变化无需涌量CO/SV不能用产白工呼吸、川肺期应性低的情况2120b-3碰

需要姓食道者普初

Mini•液体操故场于执行需要精确的（i明”技术CO2SAb

不受呼吸活动、心怵、Vt和Mitt应性、IAH的需要输液vnaWb

影响

Trendelenburg操作无需蛤液可能存在罚痕反流CO之8%-IOW

可采用俯卧位，ECMO离要更多由正

PPV.脓仄变化,SW.能搏K变化,Vt.潮气ILPLB.被动抬腿：CO.心看出置，SV.得裨Kt：EEO.呼气末闭塞：NC.下腔伸脉,SVC.匕腔静

脓：IAH.胞内高出：VII,速度时间粮分：ECMO.体外段软令.

2018年，一份专家声明提出了一种个体化液体治疗方法，其基础

是反复静脉注射250至500ml晶体液，同时持续监测液体反应性,如

果循环未能改善，则尽早使用血管加压药。由于根据每位患者的情况统一

输液量是不切实际的，因此最好根据输液反应采取个性化的复苏策略。

另一方面，对于血流动力学稳定的患者，可利用无液体反应性的

情况安全地去除液体。

脓毒性休克患者使用血管活性药物的时机

脓毒性休克会导致血管内皮糖萼脱落和内皮损伤，从而导致通透性

增加、微血管灌注的弥漫性改变以及血管张力明显下降导致的血管扩张。

众所周知，脓毒性休克患者的低血压与死亡率增加有关。血管活性药物通

过调节血管张力和增强心肌收缩力，在脓毒性休克治疗中发挥着至关重要

的作用。血管活性药物具有不同的收缩或扩张血管以及增强心肌收缩力的

能力（图21血管活性药物的选择要根据患者的血流动力学特征和具体

需求而定，以达到最佳的心血管稳定性和组织灌注效果。SSC指南建议将

去甲肾上腺素作为一线血管抑制剂，以维持65mmHg的目标血压，用

于初始复苏。去甲肾上腺素是一种a-1和0-1肾上腺素能激动剂，主要

通过其血管收缩效丽口心肌收缩力提高血管充盈压和重新分配血流。在脓

毒性休克患者中，去甲肾上腺素剂量的减少导致平均体循环充盈压的下降

比静脉回流阻力的下降更为显著，从而导致静脉回流减少。

及时使用血管加压药和液体复苏是治疗脓毒性休克的关键要素。然

而，启动血管加压药的最佳时机尚不明确。SSC指南中没有关于脓毒性休

克治疗中启用血管活性药物时机的建议。最近的数据显示，延迟治疗与死

亡率增加之间存在关联，因此建议应考虑尽早启动血管加压药。2018年

SSC1小时bundle,建议在最初液体复苏后血压未恢复至MAP>65

mmHg的情况下,在容量复苏期间或之后的第一个小时内使用血管加压

药治疗。在一项回顾性研究中，脓毒性休克友生后的前6小时内，去甲

肾上腺素的启动时间每延迟1小时，死亡率就会增加5.3%。脓毒性休克

发生后22小时开始使用去甲肾上腺素与<2小时开始使用去甲肾上腺素

相比，28天后的死亡率明显更高。在首次复苏液体负荷的下一小时内或

之前尽早开始使用血管加压药，可显著降低净液体平衡，并显著降低28

天后的死亡风险。

收缩血管

▲

笨肾上腺素

◊。去甲肾上腺素

血管加压索。◊肾上腺素，大剂鼠

。多巴胺，大剂量

◊肾上腺素.小剂量

人心肌

昆而底卜嬴青收缩力

◊多巴胺，小剂量异丙肾上腺素

◊多巴酚丁胺

◊左西孟旦

◊米力农

硝酸甘油。

硝普钠◊

▼

舒张血管

Fig.2.血管活性剂及其作用。

在休克发生的前6小时内尽早使用大剂量血管加压药与降低死亡

率有关。在一项系娟述和荟萃分析中，脓毒性休克患者早期开始使用去

甲肾上腺素与短期死亡率降低、达到目标MAP的时间缩短以及6小时

内静脉输液量减少相关。CENSER（脓毒性休克复苏中去甲肾上腺素的早

期使用）试验是一项单中心、前瞻性、双盲、安慰剂对照试验，与标准治

疗组在3小时内使用去甲肾上腺素相比，早期血管加压组在1.5小时内

使用去甲肾上腺素。作为主要终点的6小时休克控制率，早期血管加压

组有76.1%的患者达到了要求，而标准治疗组只有48.4%的患者达到

了要求（P<0.001）,而这两组患者的28天死亡率没有差异。

相比之下，较早使用限制性输液策略与较晚使用宽松输液策略相比,

较早使用血管加压药并不会显著降低（或提高）出院回家前第90天的死

亡率。同样，脓毒性休克患者在输液后1小时内开始使用血管加压药与

较高的28天死亡率有关。

DAP和舒张性休克指数（DSI）定义为心率与DAP之间的比值，

可用于指导脓毒性休克患者启动血管加压药的时机。当DAP<45mmHg

或DSI>2时（表明血管严重扩张），启动血管加压药剂似乎是合乎逻辑

的。一项回顾性观察研究显示，在高DSI（>2.0）和高乳酸水平（>2.5

mmol/L后勺患者中尽早启动血管加压疗法与28天死亡率的降低有关。

这些数据表明，去甲肾上腺素应尽早启动，最好在休克发生后1小时内

启动，但要在充分的液体复苏之后。DSI和乳酸测量有助于指导在脓毒性

休克患者中启动血管加压疗法的适当时间。

SSC指南建议，对于使用去甲肾上腺素但MAP水平不足的成人脓

毒性休克患者，应加用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量C然

而，文献中对开始使用血管加压素的时机并没有详细描述。在VASST（血

管加压素与脓毒性休克试验）中，28天的死亡率没有差异，但亚组分析

发现，在不太严重的脓毒性休克患者中使用血管加压素对死亡率有益处，

即在随机化时去甲肾上腺素剂量415pg/min、随机化时乳酸浓度41.4

mmol/L的患者。在一项回顾性观察研究中，开始使用血管加压素时去甲

肾上腺素当量剂量越大、开始使用血管加压素时乳酸浓度越高，脓毒性休

克患者的院内死亡率就越高。这些数据表明，当患者去甲肾上腺素当量剂

量较低或乳酸浓度钿氐时，应开始使用血管加压素。虽然SSC指南建议

在去甲肾上腺素剂量介于0.25至0.5pg/kg/min之间时启用血管加

压素，但在去甲肾上撅素当量剂量超过0.1至0.2pg/kg/min（10-15

pg/min）之前，可考虑启用血管加压素。

肾上腺素应被视为脓毒性休克的三线治疗方法，其使用应仅限于

在去甲肾上腺素和血管加压素给药后血压仍不达标的患者。脓毒性休克患

者使用肾上腺素的具体去甲肾上腺素当量剂量尚不清楚。一项研究确定,

启动肾上腺素的最佳去甲肾上腺素当量剂量范围为37至133|jg/mine

在此剂量范围内,29%的患者在使用肾上腺素后血流动力学趋于稳定，

而在此剂量范围外使用肾上腺素的患者中，15%的患者血流动力学趋于

稳定（P=0.031

正性肌力药

脓毒症诱发的心肌病（SCM）是由脓毒症引起的可逆性心肌功能障

碍。SCM的发病率从10%到70%不等，但将SCM定义为射血分数

小于45%的研究通常报告其发病率为30%到50%。对于因组织灌注

受损而导致心脏收缩力下降的患者，可以考虑使用正性肌力药物。SSC指

南建议，对于脓毒性休克和心功能不全的成人患者，在去甲肾上腺素基础

上加用多巴酚丁胺，或者在血容量和动脉血压充足的情况下单独使用肾上

腺素。应仔细研究不良反应（快速性心律失常、心率增快、低血压和心肌

耗氧量）和特定风险（肥厚型心肌病、心肌缺血），并评估干预的风险/效

益概况.米力农是一种磷酸二酯酶抑制剂，可增加细胞内环磷酸腺苜,从

而产生独立于B肾上腺素能受体的肌力作用。米力农对近期服用B受体阻滞

剂的患者可能是一种有效的治疗方法。专家建议采用以下循序渐进的方法

使用正性肌力药物。首先从有限剂量的多巴酚丁胺2.5-5.0pg/kg/min）

开始，评估疗效和耐受性。如果仍存在严重的心肌收缩功能障碍，可考虑

加大剂量（＜20pg/kg/min\第二,替代或添加依诺昔酮或米力农,并

评估疗效和耐受性。第三，在功能严重受损的情况下替代或添加左西孟旦。

每一步都应评估心功能和CO的改善情况，以及组织低灌注和耐受性（如

无心动过速、心律失常等）的缓解情况。一旦情况好转，就应尝试停用正

性肌力药物。然而，SSC指南建议不要使用左西孟旦，因为在脓毒症成人

患者中，就死亡率而言，左西孟旦并不优于多巴酚丁胺。

脓毒性休克患者开始使用皮质类固醇的时机

脓毒症会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，进而导致心血管和其

他器官功能障碍，最终增加死亡风险。众所周知，皮质类固醇可通过钠和

水潴留改善心血管功能，恢复全身血管阻力，减少器官衰竭。最近的三项

大型研究表明，皮质类固醇可加速休克的缓解，但对短期或长期死亡率没

有明显影响。ssc指南建议对脓毒性休克患者静脉注射皮质类固醇，并持

续使用血管加压疗法。

尽管对于脓毒性休克患者开始使用皮质类固醇的时间没有明确的

建议，但在脓毒症患者中，尽管进行了充分的液体复苏和血管加压（去甲

肾上腺素当量剂量为0.5・1的/kg/min）,但仍应尽早开始使用皮质类固

醇治疗，特别是在休克发生后24小时内。一项回顾性队列研究报告称，

与休克发生后48小