重症临床治疗的核心原则

重症临床治疗的核心原则

摘要

“连续与动态、目标导向、定量治疗”是重症临床治疗的核心原

则。重症治疗是针对重症发生发展的机制，根据重症的临床特点和规

律，以恢复机体功能为目的所发生的临床行为。重症临床治疗包括连

续监测病情机制关键节点的变化，动态调整干预方法，定量实现干预

方法中的最佳治疗效果，目标导向落实整体治疗策略。这项原则是对

重症临床治疗行为进行规范，是实现治疗目标导向重症病程进展的基

本保证。

重症是导致机体死亡的主要原因。从临床救治的角度出发，如果

除去慢性、不可逆性疾病终末期状态，重症是任何损伤或疾病导致机

体死亡的共同途径。随着医学理论的发展及临床管理水平的提高，原

发疾病在越来越多的情况下可以得到有效控制或治愈，重症却表现出

与原发疾病发展不平行的临床演进过程。现今，临床医学对重症的理

解，已不仅仅是原发疾病的加重、恶化，而是具有重症自身发生发展

特点、有自身规律性的病理生理演变过程C可以看到，重症临床治疗

的实施已进入系统化和规范化的管理阶段。

正是由于重症对预后影响的关键及自身特点，重症的临床治疗亦

具有明确的针对性。重症的临床管理包括及时阻断原发病转变为重症

的最初机制、早期发现与识别重症、重症的临床治疗和转归、器官功

能预后及慢性重症等。仅就临床治疗而言，不仅具有时间紧迫性强、

监测依赖性强、治疗干预性强等特点，且对治疗作用位点、干预作用

程度、治疗策略方向等均有严格的要求。重症临床治疗应以“连续与

动态、目标导向、定量治疗”为核心原则。

一、重症发生发展的临床特点

重症的治疗应是针对重症的发生发展机制，根据重症的临床特点

和规律，以恢复机体功能为目的的临床行为。重症通常指已出现或潜

在出现生命体征不稳定，累及一个或多个器官或系统功能，已经或潜

在危及生命的临床状态。重症多以临床综合征为表现形式，具有共同

的临床属性、共同的发展特点和规律，以及共同的病程发展途径C休

克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)

等均是常见的临床重症。典型的重症是以最初的打击，导致机体远隔

器官功能受损为主要临床表现。当然，亦包括原发损伤或疾病过于危

重，直接导致机体器官功能衰竭，如冠状动脉缺血导致心跳骤停、严

重创伤、大量失血等。即使如此，从损伤作用机制讲，病情的发展仍

需一个病情演变的时间过程。

重症的临床治疗恰恰是对病情的演变过程进行干预。理论上讲,

机体所遭受的任何损伤，无论初始程度如何，均可能引起机体的系列

反应，导致损伤加重。虽然并不是所有损伤均直接导致死亡，但却无

法排除损伤的机制逐步演进、程度逐级加重，导致与死亡紧密相关。

损伤作用伊始，一部分患者在病程起始点即决定了已经是重症或必然

发展为重症；另一部分是在病程中的某个或某些位点向重症发展；亦

有一部分不会成为重症。病情一旦进入重症，病理生理机制的演变进

程即进入了一条共同路径，形成了重症的临床表现特点与发展规律。

由此，亦为重症的治疗提供了必要的理论依据及临床规范化的治疗。

临床上常可见到原发疾病与重症的发生发展并不平行，如，不是

所有的感染均导致脓毒症，甚至非常严重的局部感染亦不一定均导致

远隔器官的功能损害；急性胰腺炎的早期致死原因通常是分布性休克

和ARDS,而不是胰腺损伤的本身，等等。原发疾病通过某个或某些

特定的机制，触动了重症的“扳机”，导致了病情向重症发展。严格

地讲，启动重症的内在机制导致了重症的出现，这些机制的作用位点

才是重症真正的病因所在［，］o原发疾病通常仅仅作为诱因对这种转

变产生影响。仔细观察不难发现，即使是严重的原发损伤，与重症之

间仍存在病程的过渡。心跳骤停可迅速导致机体器官不可逆性损伤,

但两者之间仍存在病程的距离和时间。越来越多的理念和方法正在将

临床这个短暂病程的可操作空间放大，为重症临床治疗的有效实施创

造了必要条件。

二、重症治疗的临床特点

重症的临床治疗应是“连续与动态、目标导向、定量治疗”，并

以此为核心原则，体现了重症治疗的临床特点。重症的临床治疗应建

立在重症发生发展规律和特点的基础上，发现并识别在病程不同时间

点的病情机制的关键节点，并据此做为重症临床治疗作用的定位和要

求。关键节点的变化，最大程度反映重症病情的本质改变及病程演进,

是选择正确干预方法的先决条件。监测这些变化，并据此对临床所实

施的干预方法进行相应调整，引导病情关键节点的动态改变，此过程

敏感性等方面的指标。作为临床信息，这些指标对治疗有着不同层面

的决定价值。如，血压下降，情况紧急，亦必须根据现有指标进行判

断。理论上讲，并不存在所谓的“升压药”。初步的判断、依据的信

息虽然有限，但却是来自对病情真实的反映，成为了形成整体治疗策

略的开端。根据不同时间点上的监测指标，尽快进入病情的更深层面，

才能迅速确定血压下降机制的关键节点，尽快明确治疗应有的作用位

点，否则，容易导致治疗走向歧途。实际上，常见的临床表现、实验

室检查结果，均可直接或间接作为监测指标用于重症的临床治疗。关

键是应按照监测的要求，将指标连续地用于临床，动态地调整干预效

果和病程走向。

连续是一个时间的概念，指在连续时间点上的病情变化；动态是

一个干预的概念，指不同时间点所实施的干预方法对病程的不断引导。

病程发展的方向，提示干预作用的性质；病程沿治疗策略进展的程度，

提示干预方法中治疗作用的强度。不难看出，重症临床监测与治疗密

不可分。没有监测，重症治疗难以有效实施；没有治疗，则监测失去

了存在的必要。连续与动态的过程，不仅强调了重症治疗的时间性，

且为目标导向、定量治疗的实施创造了必要条件。连续与动态的特征，

贯穿于重症临床治疗的始终。

2.不依赖独特的治疗方法：临床上，当某一种疾病出现病情加重

时，医务人员经常会遇到的问题是，还有什么特效药或特殊的治疗方

法。似乎只差“一剂仙药”，才能显示医务人员“神”一样的妙手回

春。其实，真正的所谓“神”，是对病情发生发展规律的掌握，发现

其中的关键节点，并实施有效地干预。不同病情的关键节点不同，不

同时间点上的关键节点亦不同。某种药物或方法在某个时间点上可以

发挥“神仙”一样的作用，而在另一个时间点上即可成为“恶魔”。

从重症的临床特点可以看出，重症已不是原发疾病的简单加重。作为

一个整体，重症临床治疗依赖的不是某个特殊的药物或特定的方法,

而是依赖于对重症发生发展机制的认知及由专业临床思维指导的临

床行为，是对“连续与动态，目标导向的定量治疗”这一核心原则的

坚守。

ICU是医院重症患者集中救治的病房，集中较多的医疗仪器和设

备。但ICU所用的药物多是医院的常见药，所用的医疗设备和治疗方

法，虽然其中一部分尚未广泛普及，但却不是ICU所特有。肺动脉漂

浮导管、机械通气、血液净化、超声检查、体外膜肺氧合(ECMO)等

监测或治疗技术或方法，需经专门培训的人员才能用于临床，但这些

技术几乎均不是只在ICU,有些方法甚至在出现ICU前即已用于临床。

即使有些新研发的设备或技术是从ICU开始进入医疗系统，但并不是

ICU所专用C2]o

重症临床治疗的核心原则体现了重症临床管理的特点。无论已经

广泛普及或尚未普及使用的药物、技术和方法，如果是按照重症发生

发展的规律特点，根据重症临床治疗的核心原则，儿乎均有机会用于

重症的治疗。尤其是作用位点具体、作用程度-剂量依赖性强、起效

快、易于控制和调整的药物或方法，更容易按照重症治疗的核心原则

应用，常为重症临床治疗的首选或主要措施。某项治疗方法之所以被

选用，是因为这个方法的作用针对了重症机制的关键节点，方法的实

施亦符合重症临床治疗核心原则，而不是因为这个方法的本身有多么

的“高、大、上”。另一方面，重症临床治疗核心原则亦为临床技术

和方法拓展了新的领域，赋予了新的生机。超声检查技术应用于临床

已多年，当按照重症临床治疗核心原则，重症超声与治疗一体化应用

于临床后，不仅技术上得以优化，可获得的信息量明显增加，已成为

重症临床治疗不可分割的组成部分；ECMO技术多年来一直主要用于

围手术期管理，按照重症临床治疗的核心原则，如今ECMO的临床应

用已得到明显的提升。

可见，重症临床治疗决定于对重症发生发展规律特点的掌握，以

及按照重症临床治疗核心原则对药物、技术和方法的正确管理和应用。

可以说，重症临床治疗关键在人，而不在方法。

3.知识体系与思维体系：重症临床治疗的核心原则建立在重症医

学的理论基础之上。重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡

发展过程的特点与规律，并据此对重症患者进行治疗的学科。经过多

年的发展，重症医学已形成了自己的知识体系和思维体系。将知识体

系中的知识点用于治疗行为，将思维体系中的思维方式用于治疗策略,

才构成了完整的重症临床治疗。重症临床治疗的核心原则恰恰是对临

床行为的规范，最大限度地使所实施的干预方法符合重症治疗的基本

要求，发挥最佳作用效果。

重症医学的知识体系是指，医学的普遍理论知识按照重症发生发

展的特点与规律，形成相互依存、相互连接的知识点而构成的体系。

重症医学与其他成熟的专业学科一样，有着自身的专业理论知识领域。

虽然不同的学科领域间存在着千丝万缕的联系，但出于自身专业的特

点和实践的要求，专业学科对基础理论知识不断地提升和发展，形成

具有本专业特色的知识点。对重症医学知识点的把握，有助于临床上

准确、迅速地确定重症临床治疗的关键位点。同时，根据知识点间的

相互关联，制定目标导向的方案，定量地实施临床干预。

思维体系是由一系列相互关联的思维方式构成。重症医学的思维

体系是指，在重症的临床实践及基础研究过程中形成的、适合学科发

展的、相互关联的思维方式所组成的思维体系。从本质上讲，重症临

床治疗包括三方面，第一是患者重症发生发展的内在机制；第二是临

床药物与方法。这两个方面均客观存在，不以医务人员的好恶、掌握

与否而存在。即使这两方面同时存在亦不是治疗，堆积叠加在一起更

不是治疗；第三是最为重要的临床思维。这里，承载临床思维的虽然

是有知识、有技能的人，但知识和技能只是人对客观外界的反映，只

有在思维的驱动下才能被掌握和应用。不难看出，只有思维是自己的。

医务人员需要在已掌握病情相关知识点与治疗方法相关知识点间建

立相互连接，才能产生临床行为。决定临床行为的知识点作为背景理

论是固有的，其间的连接代表着临床思维。临床思维推动知识点的形

成，促进临床技能的掌握，决定临床行为的发生。

重症医学的知识体系对重症机制及临床干预方法进行理论提升,

思维体系推动医务人员的理解、掌握和应用，是临床行为的驱动力。

两者共同决定了重症的临床治疗。以“连续与动态、目标导向、定量

治疗”为要求，规范医务人员的临床行为，确定实施临床行为的特点,

是将重症医学的知识体系和思维体系应用于临床的基本保证。

三、核心原则的行为内涵

重症临床治疗的核心原则明确指出了医务人员在面对重症时应

有的临床行为标准和要求。重症临床治疗应首先符合重症临床发生发

展的特点和规律性，不但要明确干预位点，旦要引导病程进展的走向

[3]

O

连续与动态，为病情机制的关键位点赋予了时间的概念。在一个

时间点上的病情关键节点是唯一的，故在一个时间点上的首要干预方

法亦是唯一的。因为恰当的干预方法是由病情关键节点所决定，医师

所做的只是努力地找到关键节点、由此再找到干预方法。第二个时间

点的出现，主要取决于第一个时间点采用干预方法的起效时间。除对

病情进行重新评估外，在这个时间点应对干预方法的作用方向和程度

进行评估。此时评估的是病情与干预方法共同作用于机体的结果。这

个结果的临床反馈，强烈地提示干预的调整。时间点的有序发展，病

情关键节点连续的变化，紧跟干预方法地动态改变。主动的干预行为

推进了病程的进展。

目标导向，规定了干预方法的性质和应有的作用方向。干预的目

标是病情的关键节点。严格地讲，重症临床治疗所涉及的任何行为均

应具有明确的方向性、目标性。临床上反映病情节点的监测指标，为

目标导向提供了明确的可操作性。用于导向的指标可分为目的指标和

目标指标。目的指标是可以代表整体治疗策略或一组干预方法的病情

最终节点的指标，如休克治疗的最终节点是组织灌注，可采用血乳酸

作为目的指标。目的指标决定治疗的必要性，指出治疗的方向。目标

指标代表的是某一项具体干预措施的直接作用位点，反映某一药物或

方法的直接作用效果。应用去甲肾上腺素时监测血压即是常见的目标

指标。休克时应用去甲肾上腺素后血压升高，提示药物发生作用，只

有同时出现乳酸水平相应下降，才提示去甲肾上腺素起到了治疗休克

的作用。如果只有血压升高不伴有乳酸下降，虽然药物本身存在作用，

但不符合休克治疗的整体策略。可见，目的与目标的引导共同构成了

目标导向的临床治疗行为。

定量，明确指出了对重症临床治疗程度的要求。精准的治疗主要

取决于作用方向和程度。目标导向决定方法的作用方向，那么，定量

决定方法的实施程度。重症治疗常用的方法大多有着强烈的干预性质。

即这些方法对机体首先是干预，治疗作用只是其中的一部分。如果一

种药物或方法不在治疗方向上的作用称为副作用，在治疗方向上的作

用程度过强或不足，亦会导致机体的再次损伤或无效干预。再损伤甚

至可以改变干预作用的方向，使干预行为偏离治疗目标导向。呼吸机

通过给肺泡施加压力、改变容积起到对ARDS的治疗作用，但这个作

用过强会导致呼吸机相关性肺损伤。去甲肾上腺素收缩外周血管，升

高血压以改善组织灌注，但剂量过大导致外周阻力过度升高，反而加

重休克。定量的管理与目标导向的原则相辅相成，在干预方法中筛选

出病情真正需要的治疗效应。同时，连续与动态，为实现重症治疗提

供必要基础。

四、核心原则的应用与拓展

重症临床治疗核心原则以临床实际治疗的行为方式，体现了重症

发生发展的特点和规律,其包含的连续与动态、目标导向、定量治疗，

在临床实践中相互融会贯通，互为前提和结果，细节相互支撑，层次

递进结合，共同构成重症治疗的临床实施。

重症的临床治疗，无论是在由任何损伤或疾病作为诱因引发重症

的起始点，抑或是重症已发展到不同的临床阶段，均应按照重症临床

治疗的核心原则进行。即只有符合这个核心原则的临床行为，才能体

现重症的临床治疗特点，获得最佳的治疗效果。休克的组织灌注不良

是病情本质，血压通常最先关注，甚至可能是当时唯一的指标，这个

指标明确地指出在这个时间点上组织灌注改变的关键节点，作为背景

的知识点使医务人员头脑中迅速建立血压与死亡之间的思维连接，即

有了时间的要求，干预作用的准确，即是时间，即是生命！沿着临床

思维，此时选择干预方法只有两个作用点需要判断，即心输出量和外

周循环阻力，因为，决定血压的因素只有这两个方面。无论是首先使

用液体复苏、血管收缩药抑或使用正性肌力药，均是出于这样的判断，

而绝不只是因为使用了所谓的“升压药”⑷。更应注意，在这个过

程中恰当的思维方式几乎不会占用临床时间，却可以决定生命的时间。

第一时间确定病情机制关键节点及实施干预方法后，立刻进入下

一个时间点。下一个时间点的出现，应以不超过干预方法的作用达到

稳态效果的时间为宜。第二个时间点，除了仍评估血压外，因为面对

的是休克，应围绕已采用的干预方法，对休克进行评估。由于组织灌

注是休克的关键节点，临床评估应立即寻找可以反映组织灌注的指标,

如血乳酸等。建立由血压至乳酸的指标连接，使治疗方法成为过程。

虽然这时的治疗过程仍然简单，但在最短的时间内抓住了两个重要位

点，并将两点成为一线。在两个时间点间的仅有的时间内，临床上有

机会发现新指标，如监测心脏相关指标以确定血流量、呼吸相关指标

以确定氧流量等。选择这些监测指标的理由是这些指标在治疗过程中,

且随着时间点的增多，简略的过程会变得精准而丰富。

仅就应用去甲肾上腺素而言，组织灌注相关指标是目的指标，血

压可作为目标指标。目的指标和目标指标的相应变化，构成了去甲肾

上腺素的个体化应用。首先，确定了干预方法是否符合休克治疗的方

向性。即使在第一时间点应用去甲肾上腺素是错误的选择，在第二时

间点亦会被发现，并得到及时纠正。其次，去甲肾上腺素的血管收缩

作用是对机体的一种干预，只有其中的一部分才是治疗作用。根据乳

酸的变化确定个体化血压值，去甲肾上腺素亦有了最佳剂量。经过连

续时间点上的不断调整，才逐渐使去甲肾上腺素脱离粗犷的干预，成

为休克的治疗方法。另外，随着干预过程进展，休克的评估迅速趋于

准确、完整，表现为病情在干预作用下的关键节点动态演变。去甲肾

上腺素的加入可使外周循环阻力不再是影响组织灌注的关键节点。维

持当时的去甲肾上腺素即形成新的治疗，发现新的机制节点，如循环

容量、心脏功能等C同样按照“连续与动态、目标导向、定量治疗”

原则，选择新的干预方法，调整个体化的治疗效果，将治疗过程推