止凝血实验室检验的质量控制(大理)

止凝血实验室检验的质量控制血管内皮系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血小板系统血液流变系统相关基础知识纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1)组织型纤溶酶原激活物(t-PA)α2纤溶酶抑制剂(α2-PI)t-PA・PAI-1复合体（t-PAIC)PIC尿激酶型纤溶酶原激活物

(u-PA)纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP)D-dimer纤溶酶原纤溶酶凝血酶PCAPC（内源性机制）接触反应凝血系统APC-PCIXIIXIIaXIIXXIaIXaVIIIaⅧVIIVIIaXVVaXa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白聚合物（可溶性）稳定性纤维蛋白XIIIaTATF1+2fpASFMCfpBβ1-42fpBβ15-42纤溶系统蛋白C抑制剂(PCI)磷脂Ca2+Ca2+磷脂Ca2+Ca2+Ca2+（内源性机制）(外源性机制）组织因子(TF)抗凝系统

（外源性机制）血管内皮细胞PSXIIITMAT正常凝血机制图FbgFbIIIIa

外源性凝血途径

内源性凝血途径凝血发生的过程内皮细胞ATTM

PC

纤维蛋白原

纤维蛋白

FDP/DD

纤溶酶原

α2-PI纤溶酶

PAI

t-PA

FVFVIIIAPC

PSPAFPLT

vWF复合物凝血酶

关键酶：止血/血栓分子标记物TAT凝血酶-抗凝血酶复合物PIC纤溶酶-α2PI复合物TM血栓调节蛋白t-PAI・C组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物TAT

tPAI-C

PIC

TAT凝血酶-抗凝血酶复合物评估体内凝血系统的激活情况PIC纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物反映纤溶系统亢进TM血栓调节蛋白血管内皮细胞损伤的标志t-PAI・C组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物反映向血中释放的t-PA的标志物纤溶酶原纤维蛋白原纤维蛋白FDPs，D-D纤溶酶纤溶酶原激活物原发性纤溶继发性纤溶FDPsα2

-PI纤维蛋白降解特征性产物纤容系统1内激活途径

PKKtcu-PA（双）

PLG

PL

此是继发性纤溶的理论基础

FXIIaHMWKscu-PA（单）纤溶酶原激活2外激活途径

PLG

PL

此是原发性纤溶的理论基础。

u-PAt-PAvECnEC血管肾小球PAI1、PAI2纤溶酶原激活常规四项凝血四项血浆凝血酶原时间（PT）--外源性(华法林)活化部分凝血活酶时间（APTT）---内源性（肝素）凝血酶时间（TT）---共同途径纤维蛋白原（FIB）---凝血因子IFIB单体交联---XIII因子凝血四项血浆凝血酶原时间（PT）vs国际标准化比值（INR）INR=（PT测/MNPT）ISI

国际敏感指数（ISI）：为使不同敏感性的组织凝血活酶在检测中得到同样的结果所指定的共同敏感性指标。最合适抗凝剂使用量（1.5-3.0）。需验证LocalISI:实验室敏感度指数，在PT测定中，INR对临床抗凝治疗药物的监测非常重要，准确的INR结果可以指导临床最有效地发挥抗凝药物的作用又不增加出血的危险。WHO推荐PT测定的方法是手工法，在应用自动化血凝仪进行INR结果报告时，存在一系列难以克服的干扰因素，影响INR结果的室间可比性。因此建议在应用自动化仪器检测PT时，为保证其INR报告的室间可比性，须用校准后系统独立的ISI(即LocalISI)计算INR值，以克服仪器自身的误差等对INR检测系统带来的干扰。通过建立PT测定试剂在测定仪器上的LocalISI来保证新鲜血浆INR结果的一致性。PTINRLgINRLgPT11.210.001.05121.210.081.08151.60.201.1825.62.460.391.4143.54.250.631.6463.55.340.731.80斜率=1.05localISI=0.95截距=1.00MNPT=10.08凝血四项检测应该注意事项实验前质量控制：室温运送，及时检测；溶血、微凝、乳糜血处理.抗凝剂比例准确（1:9）HCT

20%或

50%，需校正。抗凝剂量=（100-HCT）×血量×0.00185；

血量=抗凝剂÷[0.00185×(100-HCT)]实验室中质量控制：建立室内质控流程。

APTT纠正实验APTT纠正试验操作方法：样本准备：准备3个塑料管—A，B和C。在A管内加入0.5ml正常混合血浆(NPP)，B管内加入0.5ml待测血浆(PPP)，C管内加入正常和待测血浆各0.25ml。C管A管B管Table

A

Differentiation

of

Factor

Deficiency

and

Inhibitors

By

Mixing

Studies判断标准即刻纠正试验37℃孵育2h纠正试验凝血因子缺乏纠正纠正抗磷脂抗体如狼疮不纠正不纠正凝血因子抑制物纠正/部分纠正不纠正混合血浆后，将A、B、C三管立即进行测定，实验室需做进一步确认是否有时间或者温度依赖抑制物存在（例如FⅧ抑制物或者LA）。将A、B、C、管放在37℃孵育1或2个小时；在孵育结束时，1：1混合孵育后的待测血浆和NPP血浆作为D管。分别测定A管、B、和D管再次进行检测，比较APTT时间，再根据下表进行判定：APTT纠正结果判断抗Xa检测与APTT对比抗Xa监测APTT可监测药物普通肝素；低分子肝素；新型Xa抑制剂仅普通肝素监测结果标准化程度高，有相对稳定的标准单位低，缺乏标准化试剂特异性高低，受多种内源性凝血因子和凝血酶活性、纤维蛋白原水平、狼疮抗凝物等影响检测结果直接；有明确的治疗范围，方便调整剂量间接；缺乏国际标准，对用药剂量调整无指导作用(CliffordM.Takemoto.ActivatedPartialThromboplastinTimeandAnti-XaMeasurementsinHeparinMonitoring.AmJClinPathol2013;139:450-456)临床的需求血栓形成=心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70％左右，动脉血栓占30％左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%～15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科血栓栓塞与疾病外科医生术后抗凝治疗预防血栓无实验室检查依据懂止血血栓的医生多以血液科为主，而血栓不在血液科DIC和血栓至今为止都不能早期诊断临床问题推荐常规筛查七项

含盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer血管内皮系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血小板系统血液流变系统TM、tPA-C、vWFATⅢ、PC、PS、肝素监测、LA常规四项、因子全套及抑制物检测PIC、D-Dimer、FDP物理指标PLT聚集功能（PFA）全省最全面的实验室检测平台

现实的病例

——误诊和错误接连发生患者冯***，74岁，男，因腰背部疼痛1月，腰椎减压术后12天于2018-10-22入我院。1月前无明显诱因出现腰背部疼痛，疼痛向右下肢放射，伴双下肢无力、麻木，以右下肢较重，无法站立和行走，就诊于***县医院行腰椎MRI示胸12-腰5水平硬膜外占位性病变，腰椎间盘突出（中央型），遂进一步就诊于****市中心医院，考虑椎管内良性肿瘤，予以住院治疗，行腰椎MRI增强示：胸12-腰5椎体水平椎管内硬膜外异常信号灶，考虑血肿可能大，查下肢静脉彩超示静脉血栓形成，术前应用利伐沙班抗凝治疗，于12天前在全麻下行腰椎后路减、占位病灶切除、内固定术，术后予以吸氧、抗炎、止血、消肿、输血、营养神经等对症治疗。7天前突然出现左下肢无力，感觉丧失，急查MRI示椎管血肿，急诊全麻下行椎管内血肿探查、清理手术，术后对症支持治疗，术后双下肢感觉较前明显恢复，伤口引流液较多，多次查凝血示APTT延长，维持在90sec左右，后血样送至***中心医院查凝血Ⅷ1.5%，请血液科会诊后考虑血友病可能大，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“椎管肿物”收住。自发病以来，无咳嗽、咳痰、发热，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，精神夜休一般，食欲尚可，大便正常，尿管通畅，尿量正常，体重变化不明显。第一次手术第二次手术APTT=59.6s？入院第一天（10.22）：APTT：78.9s即可纠正：31.4s2小时纠正：****（缺失）Ⅷ%：5%。血栓弹力图：CI:-13（低凝状态）术后伤口引流量：120ml/h。第二天全院会诊（10.23，14：30）：第一次面对面沟通会诊意见：凝血因子Ⅷ缺乏，不排除遗传性甲型血友病。建议：补充冷沉淀、Ⅷ因子制品（人源）、对症处理。

第一次面对面沟通（较为失败）对象：骨外科需求：出血是凝血因子缺乏？Ⅷ因子输注为何无效？

外科畸形血管？检验科：数据不够健全，经验缺乏；运用新的血栓四项（TAT/PIC）解释了出血基本原因。内科：解决方案提出，对症处理，加大Ⅷ因子输注，预防感染等。神外：考虑手术方案的缺陷。影像：血管造影无法开展（禁忌）。外援甲：坚信Ⅷ抑制物阴性经验：话没说满，无实验数据，不做过多解释；利用实验原理来说明临床表现（先听后讲，先查体问诊后再讲）。

10月22日10月23日第二天：外周血涂片检见异常淋巴细胞，疑似肿瘤性质。矛盾：骨穿禁忌征

检验科：还是怀疑Ⅷ因子抑制物阴性的结果，故重做第一天和第二天标本APTT及APTT纠正实验。APTT：80.9s即可纠正：32.4s2小时纠正：100.2s因子抑制物存在。Ⅷ%：8.0%检验科：主动汇报补充实验的结果，合理地表述意见和建议。临床：提出新的需求，定量检测

Ⅷ因子抑制物滴度（事儿闹大了）外援：追问，求问。按照获得性血友病(acquiredhemophilia，AH)进行治疗，加用激素和丙球治疗，结合输注Ⅷ因子治疗（q6h=money）；确认外周血异常淋巴细胞性质（流式）。第二次面对面沟通第十二天：全院会诊：获得性Ⅷ缺乏，CLL不排除。骨科：需求Ⅷ因子输注可否减量，抑制物清楚