高风险诊疗操作及手术分级管理记录本

编号：Q/ZXYY-R-YWB-001

高风险诊疗操作及手术分级治理

记录本

科室：

日期：2021年

XXXX医院

一、YL-013高风险诊疗操作审核授权治理规定

二、HX-012手术分级治理制度

三、YL-027麻醉医师资格分级授权治理制度

四、科室手术（操作）分类编码及手术分级治理目录

五、科室重大手术列表（含审批表）

六、科室手术治理小组及责任

七、科室人员水平评价实施细则（含评定标准和评分表）

八、科室高风险诊疗操作及手术分级人员汇总表

九、手术（操作、麻醉等）授权表

十、个人档案（包括申请表、考核表等）

卜一、季度手术质量与平安指标数据库（附2021年指标）

>YL-013高风险诊疗操作审核授权治理规定

文件名称高风险诊疗操作审核授权治理规定

文件编号Q/ZXYY-ZY-YW/YL-013总页数1

制定部门医务部版本号2021-08-E

1范围

1.1本制度主要对我院高风险操作范围、授权治理程序、监管举措等内容做了规定.

1.2本制度适用于医院嗡床各科室.

2标准性引用文件

2.1原卫生部?医院工作制度与人员岗位责任？

3术语

3.1高风险诊疗操作：在医疗诊疗过程中，对患者产生一定的创伤、风险较高、难度较大的临

床技术操作.

4内容

4.1本制度规定的具有高风险性工程如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺

动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、

经皮气管切开置管术：诊断性腹腔灌洗术、机械通气.持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、

人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等.

4.2医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制.

4.2.1医务部、护理部组织相关专业人员组成考评组织.

4.2.2提供需要资格许可授权的诊治操作工程的操作常规与考评标准,并实施培训与教育.

4.2.3结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定.科室质量与安全

治理小组负责对高风险技术工程操作人员进行资质水平的数据库的建立,考核,并提出初步考核

意见

4.2.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查.

4.3诊疗操作的资格许可授权实行动态治理，至少每两年复评一次,特殊情况下经考评组织

考核同意,进行不定期授权.当出现以下情况,那么应当取消或降低其进行操作的权力.

4.3.1达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者.

4.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证实其操作并发症的发生率超过操作标准规定的

范围者.

4.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者.

二、HX-012手术分级治理制度

文件名称手术分级治理制度

文件编号Q/ZXYY-ZY-YW/HX-O12总页数4

制定部门医务部版本号2021-08-E

1范围

1.1本制度规定了各级医师手术权限，审批流程以及治理要求.

1.2本制度适用于医院临床各科室.

2标准性引用文件

2.1原卫生部?卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级治理方法（试行）的通知？（卫办医

政发（2021）94号）

2.2?医疗技术临床应用治理方法？（卫医政发（2C21）18号）

3术语

3.1手术分级：医疗机构对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行

限定,并对其专业水平进行审核后授予相应的手术权限.

4内容

4.1手术分级

根据风险性和难易程度不同,手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术.

二级手术；有一定风险、过程更杂程度一般、有一定技术难度的手术.

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术.

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术.

4.2.各级医师手术权限

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院.原则上根据其卫生技术资

格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验,规定手术医师的分级，根据？

胜利油田中央医院手术治理方法？（见附件）经手术准入治理组织批准授予相应手术权限.

4.2.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗

位工作2年以内者.在上级医师指导下,可主持一级手术.

4.2.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师

岗位工作2年以上者.在熟练掌握一级手术的根底上,在上级医师临场指导卜可逐步开展二级手术.

4.3.3低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治

医师岗位工作2年以内者.可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术.

4.2.4高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医

师岗位工作2年以上者.可主持三级手术.

4.2.5低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任

医师岗位工作2年以内者.可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术.

4.2.6高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者.可主持四级手术,在上级医

师临场指导下或根据实际情1兄可主持新技术、新工程手术及科研工程手术.

4.2.7主任医师：受聘主任医师岗位工作者.可主持四级手术以及新技术、新工程手术或经主

管部门批准的高风险科研工程手术.

4.2.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外,手术者必须获得相应专项手术的准入资

格.

4.3手术审批权限

手术审批权限是指时拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限,是限制手术

质量的关键.

4.3.1常规手术

4.3.1.1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单.

4.3.1.2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师〔及以上）医师签发手术通知单.

4.3.1.3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知

单.

4.3.1.4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单,符合重大

手术范围内报医务部审批备案.

4.3.2特殊手术

4.3.2.1限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术

限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，

需要专项手术资格认证或授权的手术.由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术

机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证实.已取得相应类别手术资格准入

的手术医师才具有主持资格准入手术的权限.

4.3.2.2重大手术

对我院界定的重大手术，必须根据?重大手术审批制度?的规定进行上报审批,获准前方可实

施手术.

4.3.2.3急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时;可施行手术.假设属重大手术或预期手术超出

自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报.但在需紧急抢救生命的情况下,

在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也

必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机.

4.3.2.4新开展手术

新开展手术,根据我院新技术准入及临床应用治理制度的规定,在获得准入资格前方可实施.

4.3.2.5外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按?执业医师法？、？会诊制度？的要求办理相

关审批手续.外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别.

4.4权限治理

4.4.1手术人员资格权限根据我院?医疗技术治理制度？的有关规定进行动态治理.

4.4.2手术根据已确定的手术人员分工进行,不得越级手术.手术中根据病情需要扩大手术范

围,或改变预定术式,需请示上级医师，根据医师分级手术范围规定进行手术.施行越级手术时，需

经科主任批准并必须有上级医师在场指导.

4.4.3除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、

未参加术前讨论,而直接参加手术.

4.5责任追究

对违反本治理方法超权限手术的科室和责任人，一经查实,将追究科室负责人、医疗组长和责

任人的责任；对由此而造成医疗事故的,将严格根据医疗纠纷（事故）防范处理相关规定追究相应

人员责任.

附件：？胜利油田中央医院手术分级治理方法？

为了增强我院手术分级治理,提升医疗质量,保证医疗平安,维护患者合法权益,强化医师培养,

实现科学化、标准化、标准化治理,依据？中华人民共和国执业医师法？、？医疗机构治理条例？、?

医疗事故处理条例？、？医疗技术临床应用治理方法？、？手术分级治理制度2021版?等相关法律、

法规和标准性文件,制定本方法.

麻醉技术分级治理参照本方法.

1根据风险性和难易程度不同，各学科手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简

单、技术难度低的普通手术：二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术

难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术.

择期手术患者，假设需要全身麻醉（含根底麻醉）或需要输血的手术,其手术级别提升一级.

2各学科要成立科室手术治理小组,制定实施细则，学科带头人负责对本学科手术进行分类、

分病种治理.由科主任主持，根据每位医师职称、实际水平（包括技术水平、效劳态度等），进行认

真评定，推荐出具体担任相应类别手术的人员，报医务部经手术准入专家组审定，由手术准入治理

组批准授权并备案.

3定期水平评估及再授权

申请人完成规定手术例数后，填写?手术权限申报表?,注明完成手术病种及例数；撰写手术体

会，内容包括对手术适应证、手术步骤的熟悉等：填写?手术权限申报表?后交科室手术管理小组，

科室手术治理小组讨论同意申报后由科主任签署意见上报医务部.经手术准入专家组审定,报手术

准入治理组审核批准并备案,手术准入治理组每半年召开一次会议，根据手术权限审批条件，结合

申请者围手术期治理水平、产术操作水平、非方案再手术等进行综合评定，井签署审批意见.

4值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时，应从决定手术开始，一边通知有此权

限的医师,一边作术前各种布备工作,尽可能保证具备相应手术权限的上级医师在实施该手术关键

步骤前赶到手术室并进行关键步骤的手术操作.特殊情况下，可超越被核准的手术级别，但应通过

合理途径通知上级医师或主任.

5手术准入实行动态治理，每一年接受一次申报和评审.

6手术权限的申报条件及程序.

6.1一、二级手术主刀申报条件及程序：申报者需在上级医师指导下完成一或二级手术10例

以上,个人提出申请，填报?胜利油田中央医院手术权限申报表?，由科室手术治理小组评价签字，报

医务部备案即可.

6.2三级以上手术主刀申报条件及程序

6.2.1申报三级或四级手术主刀及格需经两个层次：

6.2.1.1申请“上级医师辅导下主刀资格"需完成该类手术一助20例以上，且上级医师评价

良好；

6.2.1.2申请“上级医师指导下主刀资格"需完成上级关师指导下主刀20例以上,且上级医

师评价良好；

6.2.2申报程序及审核

第一步个人填报?胜利油田中央医院手术权限准入申请表?，主要内容包括：己获资格的手术

类别或病种、拟申请的手术类别或病种、己完成手术病例数、手术体会（适应症、手术步骤等）：

第二步上级指导医师评价、签字；

第三步科室手术治理小组评价及科主任签字；

第四步医务部对其资格、材料进行审核；

第/£步手术准入专家组现场考核、讨论并提出考核意见；

第六步手术准入治理组审批；

第七步医务部备案并以书面形式通知本人、科室及手术室.

7监督治理

7.1手术准入治理组委托各科主任把关，按手术操作者获批准的手术权限安排手术.手术室协

助考核治理,负责检查手术操作安排与手术权限是否一致.

7.2医务部每季度通过对病历手术记录、手术室手术登记记录等进行检查.

7.3对超越权限安排手术的科室主任予以行政处分并与考核挂钩.对出现两次以上（含两

次）超越权限者取消其已获得的权限.

8对手术医师建立电子化档案，一人一档（含个人申请表、各级审核意见批复、监督检查结

果等），档案由医务部保存治理.

本方法公布之日起实行.原方法白本方法公布之日起终止.

三、YL-027麻醉医师资格分级授权治理制度

文件名称麻醉医师资格分级授权治理制度

文件编号Q/ZXYY-ZY-YW/YL-027总页数3

制定部门医务部版本号2021-08-E

1范围

1.1本制度主要对麻醉医师的四个分级水平要求、分须授权程序、监管举措等内容做了规定.

1.2本制度适用于医院麻醉手术科.

2标准性引用文件

卫生部?卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级治理方法（试行）的通知？（卫办医政发

（2021）

94号）

3术语

无

4内容

4.1麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务水平划分，必要时可根据具体情况统筹安排.

4.1.1一级：住院医师.在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级b2级的

全身麻醉及疼痛治疗，掌握根本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中央静脉置管及有创血压监

测技术，不独立值班,必要时可根据具体情况统筹安排.

4.1.2二级：低年资主治医师.独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺

脑手术麻醉,掌握心肺脑复苏知识,独立值班，负责麻醉恢复室的工作,完成急会诊,必要时可根据具

体情况统筹安排.

4.1.3三级：高年资主治医师、低年资副主任医师.独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别

是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉,独立并指导卜.级医师从事各种体外循环麻醉,掌握心肺脑复

苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班,并担任

麻醉巡回医师.必要时可根据具体情况统筹安排.

4.1.4四级：高年资副主任医师、主任医师.巡视指导科室业务工作,亲自完成复杂疑难手术的

麻醉及特殊手术麻醉,指导解决工作中的疑难问题,主持新开展的新技术新业务,必要时可根据具体

情况统筹安排.

4.2评价与再授权:

医院对麻醉医师资格分级授权实施动态化治理.麻醉手术科成立麻醉授权治理小组负责本科室

医师的麻醉权限治理.

4.2.1麻醉医师水平评价时间为每年度复评一次.

4.2.2评价标准:

4.2.2.1对本级别麻醉种类完成80$者,视为手术水平评价合格，可授予同级别手术权限；

4.2.2.2权限升级，预申高一级别权限的麻醉医师,除到达本级别麻醉种类完成80%以外，尚同

时具备以下条件：

(1)具有相应技术职称资格；

(2)在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起,分别完成该级别麻醉20例以上；

(3)承当本级别麻醉时间满两年；

(4)承当本级别麻醉期间无医疗过错、严重并发症、医疗纠纷及事故主要责任：

(5)经科室评议通过.

4.2.2.3权限降级或取消，当出现以下情况之一者,取消或降低其麻醉操作权限：

(1)对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者；

(2)在操作过程中明显或屡次违反操作规程者；

(3)达不到其他规定的操作许可必需条件者.

4.2.2.4权限恢复,对资格取消或降级操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数〉10

例：该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格.

5授权程序

5.1由麻醉医师本人提出申请,并向科室填写提交?胜利油田中央医院麻醉医生资格准入审批

表?：

5.2科主任组织麻醉授权治理小组，根据麻醉医师职称变动及实际工作水平，对麻醉医师执业

水平进行讨论评估，签署科室意见,提交医务部；对权限降级或取消的医师，科主任组织小组讨论,

形成书面意见后，提交医务部；

5.3医务部组织相关专家小组,对个人申请科室意见进行评估,提交手术准入治理组讨论：

5.4手术准入治理组审批：

5.5麻醉医师水平评价与再授权结果院内公示；

5.6医务科备案.

6监督治理

6.1手术准入治理组委托各科主任把关，按麻醉操作者获批准的麻醉权限安排麻醉.手术室协

助考核治理,负责检查麻醉操作安排与麻醉权限是否一致.

6.2医务部通过对麻醉单、手术室手术登记记录等进行检查，保证无超权限麻醉情况.

6.3对麻醉医师建立电子化档案，一人一档（含个人申请表、各级审核意见批复、监督检查结

果等），档案由医务部保存治理.

6.4对违反本治理方法超权限麻醉的责任人，一经查实,将追究科室负责人、医疗组长和责任

人的责任；对出现两次以上（含两次）超越权限者取消其已获得的权限.对由此而造成医疗事故的，

将严格根据医疗纠纷（事故）防范处理相关规定追究相应人员责任.

四、科室手术（操作）分类编码及手术分级治理目录

科室：

序号ICD编码手术及操作名称手术分级

五、科室重大手术列表

科室：

序号ICD编码手术及操作名称手术分级

重大手术审批表

科别

患者姓名性别年龄住院号

术前诊断

拟行手术名称

拟行手术日期

术前科室讨论结论性意见：

本科室目前技术力量及设备条件等：

术前资料准备情况：

住院记录齐全术前讨论手术知情同意书麻醉访视记录手术风险评估表术前小结

是否完成无完成无完成无完成无完成无

主刀医师签名：科主任审核签名：

术中术后主要可能出现的风险及躲避风险的举措：

患者和（或）委托人对拟行手术的意见：

居（或）委托人签名：时间：年月日

医务部意见：

审核人：公章：时间：年月日

本表•式两份，科室和医务部各留一份.

六、科室手术治理小组及责任

组长：

组员：

秘书：

责任：

1、根据本科室手术或操作特点，制定实施细则，如评定标准、评定人员、评分表

等.

2、学科带头人负责对本学科手术进行分类、分病种治理.

3、每年手术授权申请时，由科主任主持,根据每位医师职称、实际水平（包括技术

水平、效劳态度等），进行认真评定,推荐出具体担任相应类别手术的人员上报医务部.

如实填报申请表,表中的数据有原始资料支持.

七、科室人员水平评价实施细则（含评定标准和评分表）

（缺乏可加页）

八、科室高风险诊疗操作及手术分级人员汇总表

科室：确认时间：2021年1

序性职称聘取得年限

姓名出生年月学历学位职称现有手

号别任时间（整）

四级手术+新技

1张三男1961.10研究生硕士主任医师20n年6年

批准的।

2经要

3

4

5

6

7

8

9

10

九、手术（操作、麻醉等）授权表

（从院网通知中下载医院文件，标注本科室人员）

十、胜利油田中央医院高风险操作及手术人员数据库一个人

科室：确认时间：

取得年限

姓名性别出生年月学历学位职称职称聘任时间

（整）

四级手术+新

张三三男1979.8研究生博士主任医师2021年6年

序号ICD编码具体手术名称

179.79003颈椎脱位闭合复位术

280.5100001椎间盘镜下髓核切除术

380.51008前入路颈椎间盘切除术

480.51011后入路胸椎间盘切除术

580.51023颈椎间盘切除伴椎板切除术

680.51024颈椎间盘切除伴半椎板切除术

780.51025颈椎间盘髓核切除术

其余手术（操作）详见？科室手术（操作）分类编码及手术分级治理目录

附申请表、考核表

一、季度手术质量与平安指标数据库

序号项目目标值第一季度第二季度

住院重点手术总例数

1死亡例数

术后非方案重返再次手术例数

2手术后并发症例数

I类切口

手术后感染例数

H类切口

3（按“手术风险评估表〃的

IH类切口

要求分类）

W类切口

4围术期预防性抗菌药的使用（指使用率）

单病种过程（核心）质量管

5

理的病种

2021年手术科室质量与平安指标一季度目标值

序序号12345678910111213

工程泌尿外产科耳鼻乳甲眼科妇科创伤胃肠胸外肝胆

号烧伤结直心

喉科外科外科外科

科整形肠肛骨科科管

美容肠外科

科科

1住院重点手术总21360214019001811011405511015

例数

死亡例数<1<1<1<1<1(1<1