肺动脉高压与右心衰竭

肺动脉高压与右心衰竭前言肺动脉高压是一类肺血管疾病，重要影响右心功能肺动脉高压的症状、体征及死亡原因均与右心功能衰竭有关分析右室形态和功能可以预测肺动脉高压患者的预后虽然肺血管病变没有得到良好控制，但改善右心功能也可使患者获益肺动脉高压定义及诊断原则肺动脉高压是由多种病因引起小肺动脉受累而使肺循环阻力进行性增长，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。诊断原则是：在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉平均压>25mmHg，或运动时肺动脉平均压>30mmHg，同步肺毛细血管嵌顿压（PCWP）<15mmHg，肺血管阻力>3WOOD单位。

1.肺动脉高压

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特发性肺动脉高压

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家族性肺动脉高压

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相关因素所致

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结缔组织病

–HIV感染

–

门静脉高压

–

食欲抑制剂

–

先天性心脏病

•PPHN

•PVOD、PCH

3.与肺疾病或缺氧相关的肺高压

•COPD

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肺间质疾病

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睡眠呼吸障碍

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肺泡-毛细血管发育不良2.主要累及左心的肺高压

4.慢性血栓和/或栓塞性肺高压

•血栓栓塞近端肺动脉

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血栓栓塞远端肺动脉

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非血栓性肺栓塞5.混合性肺高压肺高压诊断分类

(第三次WHOPAH工作组会议，威尼斯)肺动脉高压生理学虽然严重的肺血管病变几乎不影响肺泡互换功能肺通气/血流比值基本正常动脉氧饱和度下降的原因与混合静脉血氧饱和度下降及心排血量下降有关部分患者出现低氧血症与继发性卵圆孔开放导致血液右向左分流有关尽管肺血管闭塞，但肺生理死腔容积正常由于过度通气导致二氧化碳分压下降肺动脉高压患者往往存在运动耐量下降和心排量减少正常右室功能特点正常右室搏血量与左室相等右室壁较左室薄且顺应性高右室腔几何形状复杂右室射血重要由长轴缩短而不是短轴缩短完毕右室游离壁重要由右冠状动脉供血，供血不受收缩期和舒张期的影响右室功能不全特点几何形状：右室变成球形，左室变为新月形，室间隔左移，右室肥厚超声心动图：右室舒张末期容积增长心脏MRI：右房和右室扩大，右室肌小梁增粗右室扩张、肥厚及右室几何形状变化不一定同步存在，但IPAH患者中均存在左室功能下降正常右室与IPAH右室比较细胞和分子生物学右室能量代谢评价：核磁光谱学检查是评价心肌能量供应与消耗的可靠无创手段，通过监测高能磷酸化合物水平评价右室功能，还可通过评价右室能量储备判断治疗效果右室重构持续肺动脉高压可导致右室扩张和肥厚，室间隔摆动，室间隔向左室移动，右室形状靠近球形，左室受压缩小等体现右室肥厚与心肌细胞肥厚与凋亡变化、心肌纤维和收缩蛋白变化、钙稳态失衡、基因体现异常和细胞外基质重构等原因有关心肌细胞肥厚与凋亡机制张力、去甲肾上腺素、ET、血管紧张素、炎症因子如白介素-Ib刺激导致蛋白合成增长室壁张力增长初期即可导致心肌纤维基因和蛋白变化：14号染色体串联区编码α-MyHC(快肌纤维)和β-MyHC(慢肌纤维)基因，正常心肌只有5-10%α-MyHC异构体，心衰时含量下降；心衰时肌钙蛋白浓度升高心肌细胞凋亡增长与TGF-β通路和SMAD通路有关，线粒体是诱导凋亡的中心，Bcl基因可通过影响线粒体功能克制凋亡肾上腺素系统参与心室重构IPAH和艾林曼格综合征患者存在自分泌功能紊乱，血浆中肾上腺素水平升高二项研究证明交感神经张力增长，心率变异性及其昼夜节律均减弱或消失血管紧张素参与右室重构右心功能衰竭导致ACE活性上调，angiotensin1-7形成增多IPAH患者右室ACE结合位点增多血管紧张素II可刺激angiotensin-III型受体上调MAPK通路，增进心肌重构血管紧张素II还可增进胶原合成ACE基因型与肺动脉高压的关系尚不明确BNP参与右室重构BNP在肺动脉高压发病机制中的作用尚不明确BNP是右心功能衰竭的生化标识物，水平升高提醒预后不良，治疗后水平下降提醒预后很好压力和容量负荷可刺激BNP分泌增长，导致室壁张力增长BNP可导致心律失常，并且与体内糖皮质激素、甲状腺激素、ET-1和血管紧张素II产生协同作用，增进肺血管和右室重构ET-1参与右室重构ET-1可增进心肌细胞收缩和有丝分裂，导致心肌细胞肥厚试验研究发现肺动脉高压大鼠模型ET水平明显升高，选择性内皮素受体A拮抗剂可延长生存时间，减少肺动脉压力，钙转运恢复，减少室壁张力，逆转右室肥厚细胞外基质参与右室重构心室肌肉组织中胶原沉积和特异性基质金属蛋白酶(MMP)体现增多RAS系统、生物活性肽和细胞因子如TNF-α等可诱导MMP体现上调MMP有望成为右心功能衰竭新的治疗靶点肺移植后右心重构明显改善肺移植是对充足内科治疗无反应肺动脉高压患者的唯一治疗手段MayoClinic一项研究表明，单肺移植三个月后右室容积减少15%此外一项研究表明，双肺移植后IPAH患者的右室大小功能完全恢复正常右心功能评价非常困难右室后负荷与肺血管阻力、肺血管弹性和血流搏动方式的互相作用有关右室后负荷计算措施：肺动脉输入阻抗(PVZ)=搏动PAP/搏动CO，但计算非常繁琐，绝大多数导管室没有采用右室后负荷可通过度析PAP和血流波形计算右室功能可以通过压力-容量图获得右室功能评价的重要性需要评价的患者：左心衰竭、心肌梗死、先天性心脏病、肺动脉高压价值：预后预测、判断患者生活质量和疗效评价手段规定：轻易操作、反复性好、信息精确与右室功能有关的参数血流动力学右房压右室舒张末压心指数肺动脉压力混和静脉血氧饱和度运动耐量6分钟步行距离心肺运动试验血清标识物超声心动图三尖瓣反流速度心包积液右室射血时间Tei指数右房大小右室大小超声估测心排血量心脏MRI射血分数右室容积肺动脉压不是评价右室功能的理想指标尽管肺动脉压力升高可直接和间接影响右室功能，但不是评价右室功能的理想指标艾森曼格患者肺动脉压力较高，但预后相对IPAH好，硬皮病和镰刀细胞病患者肺动脉压力较低，但预后较差肺动脉压力与运动耐量和预后不匹配与肺动脉高压预后有关的参数右房压混和静脉血氧饱和度心指数6分钟步行距离最大氧耗量心包积液BNP或NT-proBNP右心功能不全评价措施超声心动图无创、以便、应用最广

右心导管有创、可持续监测12无创、研究热点

心脏MRI34

心脏MRI血清标识物简朴、研究热点5

心脏MRI

运动耐量无创、简朴、应用广泛超声心动图心包积液舒张期室间隔偏移程度Tei指数右心导管评价PAH右心功能检查项目心排血量肺毛压右房压右室舒张末压动脉血气肺动脉血气肺动脉压力压力血气指标体静脉血气肺循环和体循环阻力PAH右心功能不全发展过程时间PAPPVRCO无症状期/代偿期有症状期/失代偿期症状阈值右心功能不全恶化期/失代偿期根据mPAP/RVEF分组生存率比较组1.mPAP正常/RVEF正常组2.mPAP正常/RVEF下降组3.mPAP升高/RVEF正常组4.mPAP升高/RVEF下降一例IPAH患者CMRCMR短轴SSFP序列电影测量心搏量室间隔偏移定量措施在室间隔上任意取三点，相邻两点作直线连接，分别作两条直线的垂直平分线。两条垂直平分线的交点定为圆心，室间隔上三点到交点的距离作为半径，半径的倒数即为室间隔曲率。以右向左突出为正值。血清标识物：BNP和NT-proBNP右室压力或容量负荷增长由心肌自分泌释放入血可以反应病情严重程度、疗效和估计预后对肺动脉高压患者应常规检测BNP和NT-proBNP，治疗过程中尽量维持正常或靠近正常范围在肺动脉高压筛查和诊断中起重要作用Nagaya报道BNP>150pg/ml的患者预后较差Fijalkowska报道NT-proBNP>1400pg/ml的PAH患者预后较差血清标识物：尿酸尿酸：是嘌呤代谢终产物，组织缺氧ATP消耗增长，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多尿酸与平均右房压有关性很好(r=0.64)尿酸是IPAH患者良好的预后标识物血清标识物：肌钙蛋白肌钙蛋白是心肌损伤特异性标识物，是评价右心功能新的血清标识物肌钙蛋白是PAH和CTEPH独立的预后标识物重要价值是发现需要优化治疗的高危PAH患者cTnT是PAH患者独立预后预测原因6分钟步行距离是病情危险原因6分钟步行距离是死亡预测原因肺动脉高压1心包疾病2左室或右室心肌炎、心肌病3右心功能不全病因4右室缺血或梗死4肺栓塞5瓣膜性心脏病、先天性心脏病等66右室功能不全临床特点口唇紫绀颈静脉怒张下肢水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液基础疾病……重要体现:肺动脉血流减少和体循环淤血Ⅰ级：体力活动不受限制平常活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥Ⅱ级：体力活动轻度受限休息时没有症状，平常活动能引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥Ⅲ级：体力活动明显受限休息时没有症状，低于平常活动量能引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥Ⅳ级：不能进行任何体力活动有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或疲乏，轻微活动即可引起明显的上述症状WHO右心功能分级

(1998年WHO第二次PAH专家工作组会议，Evian)右心功能不全与衰竭右心功能不全是指右室舒张末容积增长，心搏量对应增长右心功能衰竭是指右室舒张末容积增长，心搏量不能对应增长压力、容量和心肌收缩力是决定右心功能的重要原因，也是治疗的中心环节右心功能不全的治疗利尿剂正性肌力药物血管活性药抗细胞增殖抗血栓形成右能心不功全基础治疗介入治疗及外科手术基础治疗清除心衰的诱因合适休息保持体力控制液体入量，合适限制钠盐摄入注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱吸氧低氧可导致肺血管收缩吸氧对所有合并低氧血症的患者均有效无论何时，所有PAH患者均应保持SaO2>90%减少前负荷：药物治疗利尿剂：压力超负荷可激活交感神经系统和RAAS系统，应用利尿剂可有效减轻液体超负荷，但可减少血压影响冠状动脉和肾脏灌注防止心律失常：对房性心律失常如房扑应选择可达龙或射频消融治疗治疗左右心室收缩不一样步性：PAH患者右心室提前收缩可导致室间隔向左室摆动，影响左室充盈，同步化治疗是终末期右心衰竭的新靶点减少前负荷：心内畸形纠正对存在左向右分流先心病的右心衰竭患者，应认真评价介入封堵或手术纠治的也许性：肺动脉平均压为体循环平均血压的2/3如下，肺血管阻力为体循环阻力的2/3如下；如PVR<5Wood单位且Qp/Qs>1.5可考虑完全封堵对肺动脉瓣狭窄的患者选择球囊扩张治疗减少前负荷：房间隔造瘘适应证：SaO2>90%；Hct>35%；左室EF>45%；虽然最大剂量利尿剂治疗仍合并严重右心功能衰竭；左室充盈压下降产生体循环低血压症状如晕厥禁忌证：mRAP>20mmHg；PVRI>55units/m²；估计1年生存率<40%；高龄及肾功能衰竭并发症：造瘘可产生右向左分流；部分患者会发生晕厥甚至严重右心衰竭；手术死亡率为15-20%减少后负荷：急性右心功能不全急性右心功能不全：急性肺栓塞引起溶栓治疗可减少急性肺栓塞死亡率和缩短住院时间介入治疗外科取栓治疗减少后负荷：慢性右心功能不全治疗基础疾病：慢性血栓栓塞性肺高压肺动脉内膜剥脱术介入治疗肺移植：5年生存率为48-58%CTEPH介入治疗CTEPH介入治疗增强心肌收缩性肺动脉高压导致的右室功能不全或衰竭重要是由于长期右室压力超负荷引起特异性药物可以减轻肺动脉闭塞，减少肺血管阻力和压力前列环素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶克制剂、CCB等靶向药物联合治疗、房间隔造瘘或肺移植地高辛地高辛对右室功能不全有益，常规应用仍存在争议对COPD引起的肺高压，地高辛仅对合并左心功能衰竭的患者有益理想血管扩张剂特点选择性扩张肺血管不引起通气/血流失调不影响体循环血压血管扩张剂：改善预后PDE-5克制剂右室功能不全内皮素受体拮抗剂PGI2钾通道开放剂sGC激动剂异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和多巴胺异丙肾上腺素：有较强肺血管扩张、正性肌力及增长混和静脉血氧饱和度作用，可以抵消其对气体互换的不利影响多巴胺丁胺：减少心律失常发生，增长心率，减少右室容量负荷多巴胺：小剂量多巴胺对改善右心功能有益肼苯哒嗪文献报道每次12.5-50mg，每日4-6次可增进去甲肾上腺素释放增长心排量，不影响肺通气/血流，增长SvO2不适合治疗右心衰竭的血管扩张剂硝酸酯类药物、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂不适合应用于右心功能不全的治疗：减少体循环血压CCB、β受体阻滞剂有负性肌力作用肺移植假如经正规优化的内科治疗，患者WHO心功能不能改善到II级，应考虑肺移植经依前列醇治疗5年仍然存活的患者应考虑肺移植肺移植手术死亡率为16-29%,1年生存率约为70-75%,2年生存率约