诊断学实验指导

1黄石理工学院医学院诊断学教研室2见习一常见病状问诊 见习二一般检查及头颈部检查 见习三胸廓及肺脏检查 见习四呼吸系统临床(1) 见习六正常循环系统检查 见习七循环系统临床(1) 见习八、九循环系统临床(2、3) 见习十腹部及泌尿系统检查 见习十一腹部及泌尿系统临床 见习十二脊柱、四肢及神经反射检查 见习十三病历缩写及诊断方法 见习十四心电图测量法及正常心电图 见习十五异常心电图(1) 见习十六异常心电图(2) 3一、目的要求(二)认识常见症状，复习其病因，发生机制及临床意义。二、方法(一)在病房对指定病人进行问诊及望诊，由一位学生担任主问,其余聆听并作简要记录。(三)教师介绍医院病房情况及其工作程序。三、用具l、收集一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、入院日期、病历记录日期、病史提供者、可靠程序。(6)病程中一般情况：包括睡眠、食欲、大小便、体重……等。3、询问既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。(二)整理采集所得资料，注意是否完整，分析其可靠性。(三)病历编写：按住院病历(完整病历)格式书写一份病史(参阅实习十三)。(四)通过问诊及望诊，认识常见的主要症状，如发热、胸痛、呼吸困难、发柑、咳嗽与咳痰、咯血、水肿、腹痛、消化道出血、黄疸等之特征。包括收集方法及其内容。病史可启发病人自述，但不应采用审问式或暗示式提问。4二一般检查及头颈部检查一、目的要求(一)熟悉一般检查及头颈部检查的顺序、内容和方法，认识其正常状态和特征。(二)了解常见的异常状态和头颈部体征的临床意义。二、方法(二)学生分组互相练习，并写出检查记录。1、叩诊手法及头颈部检查方法操作评议。2、常见异常状态和头颈部体征临床意义讨论。三、用具电筒、压舌板、血压计、棉签、体温计、软尺、叩诊槌。1、一般情况：年龄、性别、身高*、体重*、体温、呼吸*、脉搏*、血压。2、一般状态(1)发育和营养状态：发育状态通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断中等、不良。良好者面色红润光泽，皮下脂肪丰满有弹性，肋间隙及锁骨上窝平坦，肌肉结实丰满。不良者皮肤干燥无华，弹性减退，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，双手向前平举时全部肋骨附着部均明显突出。(极度消瘦、营养不良、舟状腹等营养状态称“恶病质”)。中等介于两者之间。(2)体位：如自动体位、被动体位、强迫体位(强迫侧卧位、强迫坐位、变换体位、(3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、伤寒面容、满月面容等。(4)表情：如安静、烦躁、愉快、痛苦、谈漠、激动、惊愕等。(5)意识状态：如清醒、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。(6)步态：如步态自然、蹒跚步态、慌张步态、醉酒步态等。(二)皮肤和粘膜：弹性、湿度、出汗、颜色(发红、苍白、发坩、黄染、色素沉着或脱失)、皮疹、皮下出血(出血点、紫癜、瘀班、血肿)、蜘蛛痣、肝掌、脱屑、瘢痕、溃疡、毛发(乌黑、斑白、毛发脱落、毛发增多、毛发分布状态)、指甲变形、皮下脂肪(菲薄、丰满、中等)、浮肿等。(三)淋巴结：依序检查耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前、颌下、颈后、锁骨上窝、腋下、滑车上、腹股沟、胭窝等部位之淋巴结。肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、触痛、活动度、5有无粘连、局部皮肤有无瘘管、疤痕、红肿、波动等。1、头颅：形状(正常或畸形)、大小、凹陷、肿块、不自主运动。2、头皮：清洁、疤痕、压痛、头发的颜色、光泽、量及其分布。3、眼：眉毛(有无脱落)、眼睑(有无浮肿、下垂、闭合障碍、眼睑内翻或外翻)、眼球6］)、晶体有无混浊。4、鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻旁窦压痛。5、耳：耳廓外形、外耳道外泌或出血、溢液、乳突有无压痛、听力。6、口腔：口唇(颜色、干裂、疱疹、唇裂、口角糜烂)、口腔粘膜(溃疡、出血点、出疹)、牙齿［注7］(形状异常、龋齿、义齿、齿龈红肿、溢浓、出血、沿线)、舌(颜色、舌苔厚薄及颜色、舌面乳头增生或萎缩、舌面干燥、伸舌时舌尖偏斜或震颤)、扁桃体［注8］(大小、颜色、渗出物、假膜)、咽(充血、分泌物滤泡)、口腔有无特殊之气味。10](正中或向左、向右偏移)、甲状腺［注11］(若肿大，应记录大小、对称性、表面情况、压痛、硬度、有无硬结、有无震颤及血管杂音)。1、结合膜检查法：检查下脸结膜时，右手持电筒，左手拇指向下按睑边缘，同时嘱被检者眼向上看。检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，被检者眼向下看，同时迅速将上睑结膜向上翻转，检毕嘱被检者眼向上看，上限睑即复原。2、巩膜检查法：嘱被检者眼向下看同时用拇指使上睑上提，或按下睑同时嘱被检者眼向上看，即可观察巩膜。应在自然光线下进行检查。3、角膜反射检查法：嘱被检者睁眼，眼球向内上方注视(被检的一侧)，医生用细棉棉从旁边轻触角膜，则引起眼睑急速闭合。双侧分别测试(包括直接反射，与间接反射)，并分别以灵敏、迟钝、消失记录之。4、对光反射检查法：在较暗处，嘱被检者注视前方，手电筒光线从眼球外侧向瞳孔部位迅速内移，观察瞳孔收缩情况(包括直接反射与间接反射)，分别以灵敏、迟钝、消失记录之。5、调节反射检查法：嘱被检者凝视医生手指，该指与被检者眼球同一水平由约一米外自远到近迅速移动，此时瞳孔逐渐缩小，以反应灵敏、迟钝、消失记录之。6、辐辏反射检查法：同上法，观察双侧眼球内聚情况，以灵敏、迟钝、消失记录之。7、如发现牙齿疾患，可按下格式标明所在部位，6肘关节不应同时运动(附图2及3)。3、对待不同的病灶或检查部位，叩击力量应视具体情况决定，但在对称部位进行比较叩诊时，用力应均等，除叩诊音响外还应注意指感差异的比较和鉴别。每一部位叩诊时，可连续叩击2-3次已获得明确印象，不宜不间断地连续叩击。(七)检查病人时应注意事项71、接触病人时应待病人如亲人，要严肃认真，急病人之所急，痛病人之所痛，态度和蔼，向病人说明检查目的，避免使病人过劳或增加其痛苦。2、对危重病人，在辅导教师带领下仅作扼要询问和重点检查，不能妨碍病室医师进行抢救待病情好转后才进行进一步检查。3、检查病人时医生要站在病床右侧，要适当光线和温暖、安静的环境，望诊最好是在自然4、必要时让病人脱去衣服，也可以仅露出被检查的部位，严肃认真地按照一定顺序进行全面系统、细致和准确的检查。6、体格检查的顺序、内容和方法，同学自己反复多次练习才能掌握，才能在临床实习时熟悉地进行体检和减轻病人的痛苦。三胸廓及肺脏检查一、目的要求(一)认识胸部的体表标志，划线及分区，正常胸廓外形和呼吸运动。(二)掌握语颤测定方法及认识正常语颤的特征。(三)掌握肺部的叩诊方法及其注意事项，辨认清音、浊音、实音、鼓音，掌握正常肺下界及肺下界移动度的测定。(四)初步掌握肺部听诊方法及其注意事项，呼吸音及听觉语音的特征及正常分布。二、方法(一)选出学生一人，由教师作检查法示教。(二)学生分成两人小组互相练习检查方法，并作检查记录。(三)操作评议及小结。利用“模拟心肺听诊仪”检查学生听诊能力。(四)观看体检录像胸廓及肺脏柱壹部分。三、用具听诊器、笔记本、小尺子一把。(一)胸部的表面标志和划线89特点：有上两者特点,呼气吸气持续时间、强度、音调相等,吸气近似肺泡音,呼气近似支气管呼④听觉语音：嘱被检查者低声说“一、二、三”，用听诊器在胸壁各部位听诊并对称比较。正常听觉语音：听得声音但字音模糊，分辨不清字句内容。支气管语音：肺实变时，听得声音清晰，能清楚分辨出字句内容。一、目的要求通过呼吸系统常见疾病见习,逐步掌握呼吸系统疾病的主要症状、体征及其临床意义。二、方法在学生互相练习、较熟练地掌握肺部检查内容、顺序和操作方法的基础上，由教师带入病房对指定病人进行问诊及以肺部为主的望、触、叩、听临床检查，并作记录。最后讨论及小结。三、用具白大衣、听诊器、帽、口包、笔记本。参照见习一“常见症状问诊”的具体要求,对呼吸系统疾病的常见症状进行询问，1.咳嗽：时间(何时发生、经常性、发作性、白天、晨间、晚上),性质（干咳、带痰、易咳、难咳强度(剧烈、轻微)，加重因素，咳痰(有否、多少、性质为稀薄、粘稠、脓性或浆液性、颜色、有无臭味、咳痰与体位关系)。3.时间、部位、性质(刺痛、钝痛)、与呼吸及咳嗽之关系。4.呼吸困难：何时发生、程度、性质(持续性、发作性、劳动后发生；呼气性)。5.发热：时间、骤起或缓起，有无恶寒或寒战、热度、热型、退热方式、出汗或盗汁、伴发症状，可能原因或诱因等。此外，要询问与呼吸系疾病有密切关系之职业史、吸烟史、结核病接触史等。一般检查：体位、鼻翼扇动，辅助呼吸运动(如“三凹”征，耸肩、点头等表现)，发绀、颈部疤痕、瘘管、杵状指等。胸廓形状(正常、扁平胸、桶形胸、漏头胸、局限性变形或畸形或两侧胸廓不对称)，脊柱畸形对胸部的影响，肋间隙大小或隆起，呼吸活动(节律、频率、深度、类型、有否呼吸运动一侧减弱或消失)。(1)气管位置触诊(正中、偏向左侧或右侧)。①胸壁有否压痛，疼痛的部位及范围。②语颤检查（在两侧对称部位互相比较）：两侧强度是否一致，有否一侧或局部语颤增强，减弱④皮下气肿之捻发感。（1）在肺部两侧对称部位互相进行比较，以发现在正常的肺脏清音区有无出现异常的叩诊音，如浊音、实音、过清音、鼓音。(2)肺下界测定是否正常，有无上升或下降。(4)有无肺前界的绝对浊音界缩小，消失或加宽。在肺部两侧对称部位互相比较，并根据各种呼吸音之特征(声音之强度、音调、时相及性质)发现和判断在正常肺脏肺泡性呼吸音之区域：(1)有无出现肺泡性呼吸音变化(增强、减弱或消失、呼气延长、断续性呼吸音)。(3)有无出现混合性呼吸音(支气管肺泡性呼吸音)。(4)有无罗音：干性罗音(鼾音、笛音)、湿性罗音(大、中、小水泡音)，捻发音(注意与罗音区别)。(5)有无胸膜摩擦音：在肺脏移动范围较大的部位如胸下部腋前或腋中线附近最易听到，在吸气之末或呼气开始时最明显，屏止呼吸则不能听到。(6)语音传导有无局限性或一侧性增强、减弱或消失。一、目的要求通过呼吸系统疾病各异常征实习，进一步学习呼吸系统疾病各常见综合征。二、方法由老师带入病房问诊及体格检查。三、用具问诊开始发作年龄、每年发作情况、本次发作时间、诱因、其他伴随症状。望诊呼气性呼吸困难、发绀、端坐呼吸，反复发作者可有桶状胸，肋间隙较饱满。叩诊过清音、肺下界下移、心界缩小。听诊呼吸音低、呼气延长、哮鸣音，有时有湿性罗音。问诊久咳情况、哮喘或其他慢性呼吸疾病史。望诊呼吸困难、发绀、桶状胸、肋间隙增宽。触诊语颤减弱或无变化。叩诊两肺过清音，肺下界移动度变小，肝浊音界下移，心浊音界缩小。听诊呼吸音减弱，呼气延长，双肺底可闻及散在干湿罗音，语音传导减弱,心音遥远。问诊发病开始时间。诱因(剧咳、打喷嚏、大笑……等)、胸痛、呼吸困难。望诊呼吸困难、发绀、呈急性病容，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽。触诊气管向健侧移位，患侧语颤明显减弱或消失。叩诊患侧呈鼓音，心脏向健侧移位。听诊呼吸音明显减弱或消失，硬币叩击音阳性。(四)肺实变(肺炎、肺脓疡)问诊受凉后寒战发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰或脓痰(肺脓肿)。望诊呼吸困难、鼻翼扇动、颜面潮红、口唇疱疹。触诊病变部位语颤增强。听诊病变部位呼吸音减弱，可闻支气管呼吸音、湿性罗音，语音传导增强。问诊发热、胸痛、呼吸困难望诊呼吸浅快，患侧呼吸运动受限、胸廓扩张、肋间隙丰满。触诊气管向健侧移位，语颤减弱或消失。听诊患侧呼吸音减弱或消失，在积液平面上肺受压而出现支气管呼吸音，语音传六正常循环系统检查一、目的要求(一)掌握正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围。(二)能比较准确地叩诊出心脏相对浊音界。(三)初步掌握心脏听诊方法,正常各瓣膜听诊区位置及心音的性质、强度、节律、频率。掌握第一、第二心音的鉴别要点。二、方法(二)学生分成两人小组互相练习检查方法并写出检查记录。(三)操作评议及小结，利用“多道电子听诊器”检查学生听诊能力。三、用具听诊器、10-15厘米直尺一把、血压计。被检者取坐位或仰卧位，暴露胸前区，面对光亮处。2、观察心尖搏动最强点的位置和范围(以第几肋间左锁骨中线内侧或外侧若干厘米处，范围若干厘米×若干厘米表示)。3、观察心前区其他部位有无搏动。用全掌心、手掌尺侧或指尖触诊，触诊时压力要适当，以免影响检查效果。1、心尖搏动：互相验证望诊所见的位置，搏动的强度。2、触诊各瓣膜区有无震颤及心前区有无心包摩擦感。1、体位：取坐位或仰卧位。2、叩诊法：用指指叩诊法，板指应与心脏边缘平行，采取轻叩诊(图6、7)。3、次序：心右界叩诊，先叩出肝浊音界，在肝浊音界上一肋间进行叩诊，依次自下而上叩至第二肋间止，如叩诊是清音，叩至胸骨右缘止。心左界叩诊，先触诊确定心尖搏动位置，在心尖搏动外1～2厘米开始叩诊，叩出清音转变为浊音的分界点，以笔标记之。自下而上叩至第二肋间止。应沿肋间隙由外向内进行叩诊。4、测量：测量锁骨中线与前正中线距离。测量前正中线距左(右)心界各点距离以厘米表示。正常心音窦性心动过速窦性心动过缓两个心音同时增强第—心音增强第二心音强第一心音减弱第二心音减弱钟摆律第一心音分裂机械延迟而形成第二心音分裂窦性心律不齐心房颤动房颤特点三不一，生理性杂音二尖瓣关闭不全吸气减弱呼明显二尖瓣狭窄一音亢进P2强，主动脉瓣狭窄主动脉关闭不全舒张叹气早递减肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣相对性关闭不全三尖瓣相对性关闭不全房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭心包摩擦音心梗包炎尿（五）血管检查脉搏触诊一般选用桡动脉，注意其频事(以每分钟计算)、节律、强弱、紧张度，动脉管壁之弹性，有无变硬及弯曲，有无脉搏短拙、水冲脉、交替脉、奇脉。（六）动脉血压的测量1.被检查者安静休息片刻。坐位或仰卧位。伸出右臂，外屉45度，衣袖紧束上臂时要脱衣，肘部稳放在桌上或床上，肱动脉的位置应与右心房同高，即坐位时与第四肋软骨同高，卧位时与腋2.将血压计袖带有像皮袋的一端放在上臂高于肘关节约2厘米处，然后松紧适宜地缚好。再用手指扪出肱动脉搏动最强的位置。3.将血压计气球上的活门关闭，向袖内打气，此时可一面按摸肱动脉，当发觉已摸不到肱动脉搏动时，再打人少量空气，使压力计内之水银柱面升高压20～30厘米。4.乃将活门开放，缓慢而均匀地放出空气，同时在袖带压近下方，即刚才用手扪出肱动脉搏动处，用听诊器静听，并观看缓慢下降之水银柱，当听到第一个血管音时,水银柱所示的压力值为收录法：血压[左或右]：收缩压／舒张压毫米汞柱)。有时变音后，声音继续存在，一直保持到低于一般舒张压的程度时方消失，此时应将变音及消失的两个压力高度的读数都记下来。例如：听到第一音响处在水银柱的读数为120，突然减弱为70，变音至50才消失，则血压记录为120／70—50毫米汞柱(mmHg)。舒张压乃以声音消失为准(国际心血管协会规定)。5.检测血压时，一般应连测2~3次，至少应重复—次，取其最低值记录。重复测量时，应先使血压计的水银柱平面降回0点并间隔片刻后再进行测量。6.正常血压收缩压≤18.6kpa(160mmHg)，舒张压≤12.0kpa(90mmHg)。脉压差4．0～5.3kpa(30～40nmHg)。七循环系统(1)一、目的要求通过循环系统常见疾病临床实习，初步掌握循环系统常见症状、体征及其临床意义。二、方法在学生互相练习、较熟练掌握正常循环系统检查内容，顺序和操作方法的基础上，由教师带进病房对指定病人进行问诊及以心血管为主的临床体检，并作记录，最后三、用具白大衣、帽、口包、听诊器．小木尺、血压计。参照实习一“常见症状问诊”的具体要求，对循环系统疾病的常见症状进行问诊，1.呼吸困难：程度、与体力活动或劳动之关系、有无夜间阵发性呼吸困难、能否平卧。有无咳嗽、咳嗽之性质(干咳、带痰)、时间、强度、有无粉红色泡沫痰。有无咯血、血量及颜色。2.心悸：心前区疼痛、诱因、性质、程序、出现及持续时间、疼痛有无放射及缓3.浮肿与尿量：浮肿出现时间、部位、程度及进展，尿量(包括夜尿量)改变。4.发病前后劳动力减退程度的对比。5.发病前有无多发性游走性关节肿痛，发热，上呼吸道感染，过度体力劳动、妊娠、分娩、补液等。既往有无高血压、动脉硬化等病史。（二）体格检查1.一般检查体位、呼吸、皮肤(发绀、皮疹、皮下结节)、关节(红肿、压痛)、2.心脏检查心尖搏动的位置和范围，有无心前区隆起，心前区弥漫性搏动。①心尖搏动的位置、范围、强度。②震颤用手掌的尺侧或全掌心平贴（不可用力压按）心前区的不同部位进行触诊，以确定有无震颤，若有，应记录震颤出现的部位及期间(分收缩期、舒张期及连续性震颤三种，紧随心尖搏动向前突起时出现的或与颈动脉搏动同时出现的震颤为收缩期震颤)。③心包摩擦感在胸骨左缘第四肋间处较易触及。①心率每分钟心跳次数。②心律心跳的节律是否规则。对不规则的心律要细心确定其紊乱程度(心跳快慢不等的程度如何，快慢之间有无一定规律性，提早出现之心跳每分钟有多少次等)，心率与脉搏率是否一致，心音强度与性质有无改变，与呼吸周期的关系如何等。ⅰ.有无心音强弱的变化(心尖部第一及第二心音同时增强及减弱，心尖部第一心音增强、减弱或强弱不一，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二心音的变化和A2和P2的比较)。ⅱ.有无心音性质的改变(钟摆律、胎心律)。ⅳ.有无出现三音律(如第三心音、奔马律、开瓣音等)及出现的时间。④心脏杂音如听到心脏杂音，必须细心地确定杂音出现的时期、最响的部位、强度、性质、传导方向和杂音与呼吸运动及体位的关系。最后根据上述特征判其临床意义。⑤心包摩擦音：通常在胸骨左缘第三、四肋间处较易听到，判定其性质如何。（1）脉搏检查，多选桡动脉，包括脉率、节律、强弱、脉搏短拙、交替脉、水冲脉、奇脉、动脉壁的强度与弹性等。（2）颈静脉怒张，由右心功能不全、缩窄性心包炎引起，病人取半坐位或坐位进行观察，如坐位时仍见静脉怒张表示上腔静脉压增高最严重，半坐位见到次之。卧位时颈外静脉充盈水平超过锁骨上缘至下颌角距离的下2／3，也是颈静脉怒张的表现。（3）肝颈静脉回流征阳性(用手掌压按肿大之肝脏时，颈静脉充盈更为明显)，是右心功能不全的重要征象之一。(4)周围血管征，由于脉压增大所引起，包括点头运动(Musset征)、颈动脉搏动明显、水冲脉、毛细血管搏动征(用手指轻压病人指甲床末端，或以清洁玻璃片轻压其口唇粘膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征)、枪击音(用听诊器胸端置于肱或股动脉处，可听到“嗒”“嗒”音)、杜(Duroziez)氏双重杂音(上述动脉处用听珍器胸端稍加压力，则可听到收缩期及舒张期双重杂音)等。4、动脉血压的测量注意有无高血压或血压过低，脉压有否增大或缩小八、九循环系统临床(2、3)一、目的要求通过临床实习进一步学习循环系统常见综合病征。二、见习方法三、见习用具望诊：二尖瓣面容、心尖搏动可向左移位。触诊：心尖搏动可向左移位，心尖区可触及舒张期震颤。叩诊：心脏向左右扩大，心腰部膨出，呈二尖瓣型。听诊：心尖区第一心音亢讲，清脆，可听到舒张期隆隆样杂音，左侧卧时最清楚，局限，可伴有开瓣音，肺动脉瓣区P2亢进，可有分裂，可有心律失常。望诊：心尖搏动向左下移位，较局限。触诊：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性。听诊：心尖区有较粗糙的收缩期吹风样旮音，范围较广，可向左腋或左肩胛下角传导，第—音减弱，肺动脉瓣区第二音亢进。望诊：面色苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位，范围较广，可见点头运动、触诊：心尖搏动向左下移位，呈有力的抬举性搏动，可触及水冲脉。叩诊：心界向左下扩大，心腰明显，呈主动脉型。听诊：心尖区第一心音减弱主动脉瓣区第二音减弱或消失，可听到舒张期叹气样或泼水样杂音，多在主动脉瓣第二听诊区听得最清楚。可听到枪击音及双重血管杂音。如有相对性二尖瓣狭窄，心尖区可听到隆隆样舒张期杂音。望诊：心尖搏动增强，向左下方移位。触诊：心尖搏动向左下移位，主动脉瓣区可触得收缩期震颤。听诊：心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，第二音减弱。望诊：呼吸困难，端坐呼吸，发绀，颈静脉怒张。触诊：心尖搏动可有移位。听诊：心杂音由原心脏病决定，心率快，可有奔马律。其他：不能平卧，肺底有湿罗音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。一、目的要求(一)初步掌握腹部泌尿系统望诊、触诊、叩诊及听诊的基本内容和检查方法，熟悉检查时的注意事项。(二)了解腹部分区与腹腔内脏器的解剖相应关系。二、方法(二)学生分组互相进行操作练习并作检查记录。利用电动模具进行腹部触诊练习。(四)观察体检录像腹部及泌尿系统检查部分。三、用具听诊器、小尺，笔记本、软厘米尺。1、四区法用经过脐的两条交叉垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、2、九区法采用两条水平线和两条垂直线，将腹部分为九个区。上水平线为肋弓线，即横贯第十肋骨下缘的连线，下水平线为髂棘线，即两侧髂前上棘的连线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。九个区即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右侧腹部及左、右下1.肝浊音界沿右锁骨中线自第3肋间向下逐一肋间叩诊，至叩诊音由清音变为相对浊音的肋间为肝上界。正常肝上界在第五肋间，肝下界叩诊不如触诊准确，常以触诊为主，也可两者互相配合引证。如触及肝下缘时，记录肝上缘至下缘之距离(厘米)。并检查有无肝区叩击痛。2.胃泡鼓音区(Traube氏区)于前胸左下，左肋缘以上，呈半月形鼓音区，其大小与胃内气体多少有关。当肝大、脾大、左胸腔积液时，此区缩小甚至消失。3.移动性浊音如腹内有中等量腹水时，被检者取侧卧位，则下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，转向另一侧卧位时，原浊音与鼓音区随体位转变而发生移动。4.肾脏叩诊被检者侧卧或坐位，医生用左手掌平放在被检者的臂区(即肋脊角)，右手握拳，用轻到中等度的力量向左手背进行叩击，了解有无叩击痛。5.脾脏叩诊宜用轻叩诊，在左腋中线上进行叩诊，了解脾浊音区有无增大。1.肠鸣音用听诊器置于脐周，听诊一分钟，以次／分记录，并判断肠鸣有无增2.震水(拍水)音被检者仰卧位，将听诊器放在上腹部，医生用稍弯曲之手指在被检查者上腹部作连续迅速的冲击动作，如胃内有液体存在，可听到震水音。3.腹部血管音正常人于上腹部可听到腹主动脉搏动音，如患有腹主动脉狭窄或缩窄、腹主动脉膨胀瘤、肾动脉狭窄等，可在腹部相应区域听到收缩期血管杂(六)腹围测量以软厘米尺，通过脐围绕腹部一周测量，以厘米表示之。十一腹部及泌尿系统临床一、目的要求(一)通过消化系统及泌尿系统常见疾病临床实习，加深对有关的常见症状，重要体征及其临床意义的认识。二、方法(一)在学生互相练习，较热练地掌握腹部及泌尿系统的检查内容、顺序和方法的基础上，由教师带进病房对指定病人进行问诊及检查阳性体征，并作记录。三、用具白大衣、帽、口包、听诊器、小尺、笔记本。(一)常见症状问诊参阅实习一“常见症状问诊”如：1、腹痛发生的过程、每次经过时间、部位性质及缓解方法,有无节律与季节性,腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系，有无伴发症状及与伴发症状之关2、呕吐发生的时间、诱因、呕吐物的性质、量、颜色及气味，伴随症状等。3、腹泻次数、粪便性状、颜色、臭味、有无里急后重，伴发症状等。4、排尿异常排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量(特别是夜尿量)、颜色及透明度，有无酱油色或洗肉水样尿，有无尿潴留及尿失禁等。5、水肿出现时间、部位、性质、发展经过、与尿量关系等。6、腰痛及下腹痛性质、程度及放射部位，伴随症状等。1、望诊黄疸、蜘蛛痣、营养不良、浮肿、舟状腹、上腹部包块、胃肠蠕动波、腹壁静脉曲张及血流方向失水征等。2、触诊腹壁紧张、压痛、压痛点、反跳痛、肝脾肿大、肾下垂、腹部肿块、波动感。3、叩诊移动性浊音，肝脾浊音界叩诊等。4、听诊肠鸣音异常，震水音等。（三)常见综合征望诊：急性重危面容、表情痛苦、强迫仰