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文档简介

放射工作人员申请表示范文本

编号:_______

放射工作人员证申请表

申请单位（盖章）：_________________________________

地址：________________________________________

邮政编码：_________________________________________

联系电话：__________________________________________

申请日期：__________________________________________

中华人民共和国卫生健康委员会制

填写说明

一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001

-9999）：XXXXXX-YYYYO

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

照射源职业照射种类及其代码

1核燃料循铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料

环制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环

研究1G

2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2c放射治

疗2D介入放射学2E其它2F

3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3c放射性

同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G

4天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4c

石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F

5其它教育5A兽医学5B科学研究5c其它5D

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：

（一）申请人居民身份证（复印件）；

（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；

（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作

人员职业健康要求的证明材料；

（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法

律知识培训考核合格的证明材料：

（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表

性出生从事放射工职业照射申请

姓名居民身份证号码工作岗位变更项目备注

别日期作时间种类代码类型

备注:

职业照射种类代码：诊断放射学2A.牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F

放射工作人员证申请表（个人）

姓名性别照

民族出生年月片

学历所学专业

工作岗位申请的职业照射类别

身份证号码

工作单位

单位地址

邮政编码联系电话

个人工作经历

工作职业照射种

时间工作单位证明人

岗位类代码

最近一次放射防护知识培训及考核情况

培训内容及考核

时间培训及考核机构证明人

结果

最近一次职业性健康检查情况

时间体检单位体检结论

其他要说

明的问题

申请人签字：年

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