出凝血监测示范

出凝血监测危重病医学教研室

第一节概述生理状况下，血液在循环系统中流动，首先必须保持流体状态下不发生凝固；另首先，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达成止血目的。正常止血机制涉及：血管收缩与血小板反映、凝血与抗凝系统、纤溶系统。正常状况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即造成异常的出血或血栓形成。围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功效、血小板数量与功效、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。因此，对出凝血功效的评价及临床与实验室监测贯穿于整个围手术期，方便及时理解病情变化，采用有效的治疗方法。本章重要介绍出凝血异常的临床监测、实验室监测以及出凝血监测的临床应用。正常止血和凝血机制一、止血机制血管因素血小板因素凝血因素（一）血管因素

血管损伤

血管收缩胶原暴露组织因子释放出血因子Ⅻ激活5-HT血小板粘附内外源性凝血血管外TXA2聚集系统激活血肿压迫释放血流缓慢血小板血栓止血血栓止血（二）血小板因素血管损伤血小板聚集白色血栓磷脂酶血小板膜磷脂花生四稀酸血栓烷（TXA2）

血小板聚集血管收缩止血（三）凝血因素1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血过程所需的磷脂表面PF3。2、组织损伤、组织因子释放。3、因子Ⅻ与胶原纤维接触，启动内、外源性凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，达成止血。二、凝血机制（一）.正常凝血机制1.凝血因子:凝血酶因子:I(纤维蛋白原)纤维蛋白A、B肽

Ca2+纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体

II(凝血酶原)Xa凝血酶原凝血酶AT-III肽段F1+2蛋白C蛋白SIII（组织因子）IV（钙离子）V（不稳定因子）VII(稳定因子)a.决定PT(prothrombintime)值b.V-k肝功效c.输注新鲜血浆可纠正VIIVIII(血友病甲因子)IX(血小板复合因子II)X(stuart-prower因子)XI(血浆凝血致活酶前体)XII(Hageman因子)XIII(纤维蛋白稳定因子)PK(激肽释放酶原)HMWK(高分子量激肽原)HMWK+XIIaXIIPK激肽释放酶XIIa2.凝血途径内原性:XIIXIIa外:组织损伤XIXIaVIIIXIXaIXa.IV.VIIIVIIa.III.IVPF3PLXXaAPTTXa(凝血活酶)IIXa.V.Ca2+PT(prothrombin

time)PLTT凝血酶(thrombintime)I纤维蛋白单体多聚体Ca2+XIIIaXIII不可溶性多聚体(二）抗凝系统

1.抗凝因子

AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III)

肝素(Heparin)

低分子肝素(Nadroparin)

蛋白C

灭活

AT-III凝血酶,Ⅻa,XIa,IXa,Xa,PK

肝素

灭活

蛋白C激活态PCVa,VIIIa

增强纤溶活性2.纤维蛋白分解t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue

plasminogeactivator)纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白多聚体碎片XYED-二聚体多肽A、B、CDD鱼精蛋白+FDP(fibrin

degradationproduct)3P(+)FDP>20mg/LD-二聚体(+)出凝临床监测：为实验室监测提供线索血监实验室监测：为疾病诊疗提供根据测一、临床监测重要涉及具体理解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。详见下表：出血病人的临床监测项日具体内容出血状况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血出血诱因出血与食物、接触物、药品等关系过敏史发生紫癜、出血的同时，与否伴荨麻疹及低血压状态等职业史与否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药家族史家族中有无类似出血状况既往史尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等（一）出血的因素重要有两大类：1、局部因素引发的出血如术中断血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。2、出凝血机制异常引发的出血A不能单纯用局部因素来解释的出血；B自发性出血或轻微创伤引发的出血不止；C同时有多个部位出血；D有家族遗传史或常有出血史；E伴有易引发出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。（二）出凝血机制异常的环节分析根据不同的临床出血特点，可从下列几个环节进行分析：1、血管因素2、血小板计数异常或功效缺点：A原发或继发性血小板减少症B原发性血小板增多症C血小板功效缺点3、凝血因子缺少4、纤维蛋白溶解亢进（三）病情动态监测病情动态监测涉及：①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；②凝血功效实验指标监测；③生命体征的监测；④警惕并发症的发生。二、实验室监测由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参加止血／凝血反映的因子极多，因此反映止血／凝血功效的监测项目也诸多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血／凝血功效的变化，但与围手术期关系亲密者重要有下列几个方面：（一）检查血管壁和血小板互相作用的实验1、出血时间（bleedingtime，BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略预计血管壁和血小板的功效。成果与操作者有关，可重复性差，与临床观察到的围手术期止血状况无有关性，现在已少用。2、毛细血管脆性实验（capillaryfragility，CFT）又称束臂实验，用肢体加压的办法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来预计毛细血管的脆性。正常值：男性0～5个，女性O～10个。当毛细血管有缺点时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功效缺点。（二）检查血小板的实验1、血小板计数（bloodplateletcount，BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100～300)×109／L。若低于正常值表达血小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少症。2、血浆血小板第4因子（plateletfactor4，PF4）PF4为反映血小板激活的指标，正常值：2.89～3.2µg／L。如PF4不不大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。（三）检查血液凝固机制的实验1、全血凝固时间（clottingtime，CT）又称凝血时间，正常值：5min～10min。重要反映内源性凝血系统的凝血功效。CT延长常见于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺少症；严重的凝血因子Ⅱ、V、X和纤维蛋白原缺少；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。CT缩短见于高凝状态。2、激活全血凝固时间（activatedcoagulationtime，ACT）又称硅藻土激活凝血时间（celiteactivatedclottingtime），正常值：90～130s。该法惯用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolinpartialthromboplastin，KPTT）正常值：32～42s。KPTT重要反映内源性凝血系统的凝血功效。KPTT较正常对照延长10s以上有诊疗意义。4、简易凝血活酶生成实验（simplethromboplastingenerationtest，STGT）用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺点。本实验较KPTT敏感。正常值：10s～14s。5、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）正常值：12s±1s。PT是重要反映外源性凝血系统缺点的筛选实验，PT是较正常对照延长3s以上有诊疗意义。PT延长表达凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺少，获得性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺少常见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg）2～4g／L。Fg减少见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。（四）检查纤维蛋白溶解的实验1、凝血酶凝固时间（thrombinclottingtime，TCT）又称凝血酶时间（thrombintime，TT），正常人为16-18s，较正常对照组延长3s以上有诊疗意义。TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高，纤维蛋白原浓度减少，DIC等。2、血浆鱼精蛋白副凝实验（plasmaprotamineparacoagu1ationtest，3Ptest）阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床具体分析。3、纤维蛋白降解产物（fibrinogendegradationproducts，FDP）和D-二聚体检测（D-dimer，D-D）FDP正常值O～6mg／L。FDP≥20mg／L有诊疗意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疔、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊疗DIC的辅助条件。(五)抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombinⅢ，AT-III：C及AT-III：Ag）测定AT-Ⅲ：C的正常值：96．6％±19.4％；AT-Ⅲ：Ag的正常值：364．lmg／L±83.0rng／L。上述指标减少多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。（六）血栓弹性图（thromboclastogram，TEG）与声凝分析仪（sonoclotanalyzer，SCT）两种检测办法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功效，后者较前者操作简朴。第二节出凝血监测在围手术期的应用围手术期出血大多是手术所致，但是凝血功效障碍所致的出血往往容易被无视。围手术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在凝血功效障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中断血不彻底外，应考虑原有凝血功效障碍性疾病的加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子碱少、DIC及原发性纤溶等。一、出凝血功效的术前评定对有凝血功效障碍的病人进行手术前风险评定，除应具体理解患者的症状、体征、病史、家族史、既往史外，还应从下列两个方面进行评定：1、血小板数量与质量的评定2、凝血因子评定（一）血小板数量与质量的评定如果血小板功效正常，则：①血小板≥100×109／L以上，即使接受大手术也无异常出血；②血小板（50～100）×109／L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向；③血小板（20～50）×109／L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，为手术禁忌。术前必须主动治疗血小板减少的病因，脾功效亢进及原发性血小板紫癜可作脾切除，可输注新鲜血液、血浆、浓缩血小板。术前最佳使血小板达成（70～80）×109／L以上；④血小板＜10×109／L，患者有严重的出血危险，涉及颅内出血；⑤血小板增多症：这类患者应采用血小板去除术（p1ate1etpheresis）、化疗、放疗等办法，使术前血小板计数降至（200～400）×109／L。血小板功效异常后来天居多。许多药品可引发血小板功效异常，最重要的是阿司匹林和非甾体类抗炎药品。这类药品不可逆地克制血小板环氧合酶，从而克制TXA2生成。长久服用阿司匹林的病人停药7d～10d后才干使出血时间恢复，非甾体类抗炎药品的作用持续时间较短。尿毒症时体内未被去除的代谢物质可干扰血小板功效，出血时间可长达15～20min。治疗上除原发病解决，如停用影响血小板功效的药品或减少其剂量、腹膜透析或血液透析去除尿毒症时体内代谢物质外，必要时输入浓缩血小板。（二）凝血因子评定多个凝血因子的缺少，无论是先天性还是后天性的均可引发术中异常出血。对于先天性凝血因子缺少的患者，术前须应用对应的凝血因子作为替代治疗。临床上最常见的是后天获得性凝血因子缺少（表12-3），对其必须考虑原发病的治疗。表12—3获得性凝血因手缺少常见的疾病疾病与诱因及缺少的因子vitK缺少（阻塞性黄疸、口服抗凝药、吸取障碍综合征、灌肠治疗、新生儿自然出血症）Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ肝脏疾病（急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除）Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、ⅫDIC（多个造成DIC的疾病与诱因）大量输血、输液Ⅳ、V、Ⅷ二、术中与术后出血分析1、麻醉因素几乎全部麻醉药都可扩张毛细血管增加渗血，长时间或大量应用乙醚、氟烷可克制血小板聚集，引发纤溶亢进。2、手术因素多由手术因素引发手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引发凝血功效障碍，造成出血或渗血不止肝移植术应补充多个凝血因子3、大量输血输液大量输血、输液造成稀释性血小板、凝血因子减少引发出血倾向，有肝肾疾病更易发生；输入库存血时凝血因子与血小板减少可造成出血；术中误输异型血可致DIC，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤溶亢进，造成术区渗血。4、体外循环体外循环对凝血功效的影响较为复杂，引发出血的因素也较多。重要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和局限性以及鱼精蛋白过量等因素有关，特别后来者引发的出血最为常见。体外循环时如病人发生异常出血，必须鉴别出血因素是凝血障碍或手术止血不彻底。如病人为单纯胸腔引流液增加，往往为外科性出血。体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，计算应追加的肝素量，维持ACT在500～600s。如手术结束时仍出血严重，或术后数小时内出血停止，后来出血又再度增加，且ACT＞130s，则提示血液循环中残留肝素，或是因滞留于周边血管内未被鱼精蛋白中和的肝素返回血液循环所致的肝素反跳，此时应追加鱼精蛋白直至ACT＜130s。若体外循环手术后发生异常出血而又能排除术中断血不全和肝素中和不全等因素，则应考虑血小板因素所致的出血。可检查血小板计数、血小板粘附率、血小板聚集率、血小板释放产物β-TG及PF4。若术后胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功效异常，可进行凝血实验及纤溶实验。三、弥散性血管内凝血（DIC）可发生在许多疾病的病理过程中，是一组严重的出血综合征。特点是在某些致病因素作用下首先出血短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白从容，形成广泛微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床体现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等，急性型凶险，不及时治疗可危及生命。（—）病因感染：细菌感染最常见，以革兰氏阴性居多病理产科：羊水栓塞最常见外科手术和创伤恶性肿瘤：体现为慢性型居多其它：溶血反映，急性坏死性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等（二）诊疗原则DIC诊疗必须符合下列三方面的条件才干成立：有引发DIC的原发病，有与DIC有关的临床体现以及有支持DIC的实验室指标。由于原发病不同，临床体现不一，现在DIC诊疗尚无统一的国际原则。第五届全国血栓与止血会议制订的诊疗原则以下：1、临床体现（1）存在易引发DIC的原发疾病。（2）有下列两顼以上临床体现：①多