患者病情评估操作规范程序及评分系统

急诊科

患者病情评估操作规范与流程

患者就诊急诊全程需全面规定医师对患者进行病情评估。现就我急诊

科”患者病情评估”工作做如下规定：

重点范围：医师对接诊区I每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病

人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、

高龄患者的病情评估。

患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前状况

评估等。

评估原则与内容：重要采用急诊科病情分级原则、急危重症患者APACHE评

分、《患者病情判断和评分表》等。

时限规定：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者

留观时间不超过72小时，72内完毕疾病诊断及治疗效果评估；急危重

症患者立即评估；出科患者完毕出科前评估。

记录文献格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；

留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表

格日勺，在病程记录中记录，格式如下：

23年月日急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录

主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采

用XX措施，对患者XX状况进行了评估，状况如下：

一、采用的评估方式：

二、评估得分、结论：

三、处置意见：

记录医师：

上级医师：

评估操作规范与程序：入院一般患者病情评估由接诊医师初步评估，对于

初步评估后病情分级级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二

线（或三线）医师二人以上一同完毕；急危重症患者，由主治医师以

上职称人员汇同主诊医师及icu医师共同完毕，特殊状况下上级医师

未到位时，可由在场医师一人完毕，上级医师复核并签字承认。留观

期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师

一同完毕；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。

患者病情评估制度执行状况考核：科室平常督促，定期考核患者病情评估

工作；职能部门每六个月实行检查、考核、评价，对考核成果定期分

析，及时反馈，贯彻整改，保证医疗质量。

急诊门诊病人病情评估流程

急诊门诊停留期间根据病情变化随

rt_L/Li-斗一^上-LAK-T77HT、八、1-

急诊留观病区病人病情评估流程

附录:

急诊科病情分级原则

・•、病情分级原则:

分级及处理特性描述生命体征

I级危及生命，未得到紧急的救收缩压V75mmHg

危急：立即治，患者也许死亡。呼吸频率V10次/分或＞30次/

处理：立即进入急救室救治心搏呼吸骤停、严重呼吸困分

难、休克、昏迷(GCS＜9)＞SpO2V85%

复合伤、急救车转来明确危急

症患者

II级生命体征不稳定，有潜在生命收缩压V90mmHg或2

危重：10分钟内危险状态。210mmHg

处理：立即入急救室监护重抵达后10分钟内未得到救治，舒张压＞120mmHg或W

要生命体征患者病情严重，或短时间内恶30nlmHg

化，或危及生命，或导致器官脉搏＜50次/分或＞150次/分

功能衰竭。或不规律

胸痛，气促，含服硝酸甘油不SpO2为85%与93%

缓和；ECG提醒急性心肌梗

死：呼吸窘迫、非COPD患者

SaO2V90%,活动性出血

in级也许危及生命或状况紧急，生收缩压2180mmHg或W

紧急:30分钟内命体征稳定，有状态变差向危210mmHg

处理：安排诊区优先诊治险舒张压＞1lOmmHg

SpO2为93%~97%

IV级有潜在危险性，低紧急度生命体征正常，有不适主诉或

不紧急：60分钟内护士每30分钟评估候诊患者症状

处理：安排诊区次序急诊病情。除非病情变化。

V级不属于真正的急诊范围，患者生命体征正常，需要每6。分钟

非紧急：120分钟内无需急诊处理，但规定在急诊检查1次。

处理：解释、观测就诊，可等待就诊

患者的病情为慢性或较轻，在

抵达后2小时内进行治疗，不

会对症状和临床治疗成果产

生影响。

二、注意要点

(一)脉搏

两种异常脉搏应当引起注意，规定患者进入急诊急救室，并且分诊红色分级。

1.脉搏＜40次/分（必须确认与否存在传导障碍）。

2.脉搏＞120/分（必须确认与否存在节律障碍）。

（二）动脉血压

两种异常口勺血压应当引起高度注意。

1.动脉收缩压＜80mmHg。

2.动脉收缩压＞200mmHg。,

对于这两种异常现象，分诊护士应当确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间与否一致。假如存

在明显的不一致，提醒也许存在积极脉夹层。

（三）体温

用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应当引起注意

1.T＜33℃：必须用体温计进行精确确认。

2.T＞39.5℃：必须用低体温计进行精确确认。

（四）外周血氧饱和度（Sp02）

当SpO2低于90%时提醒为•种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的J征象。

耐受不良的征象呼吸频率＞25次/分，吸气时间延长，发州，大汗。

（五）血糖检测

当患者出现如下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：①全身不适；②昏迷；③醉酒：④烦躁

不安，意识模糊，淡漠；⑤警惕障碍：⑥癫痫。

两种异常血糖应当引起注意：①血糖＜2.8mmol/I：②血糖/L。

（六）呼吸频率

两种异常口勺呼吸频率应当引起注意。

I.呼吸＜10次/分问询也许的中毒史，进行有效的神经系统评估，预见药物过量的状况。

2.呼吸＞25次/分将患者置于半卧位置，分诊II将患者送至急救区。

（七）疼痛

假如患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分＞7分，分诊护士将患者分诊II,并将患者送至急救区或

诊区优先就诊。

1.对如下指标进行精确问询①疼痛位置；②疼痛持续为时间；③疼痛的强度；④疼痛诱发原

因；⑤患者与否进行镇痛治疗。

2.6种类型的疼痛必须引起尤其的注意：①头痛：②腰痛（肾结石?J③年轻女性腹痛（宫外孕?）;

④怀疑脱位；⑤睾丸疼痛（睾丸扭转?）；⑥胸痛：绞窄痛II、胸骨紧缩痛II、咳嗽或吸气时疼痛II或

IIIo

胸痛分级原则

胸骨后压榨性疼痛

急救区

向颌下、四肢放散

I18导联ECG

伴有晕厥

告知医生

双上肢收缩压之差＞2（）mmHg

非经典疼痛、胸部两旁

伴随身体不适

有呼吸困难

肢端发绢

花斑做18导联ECG

II

恶心呕吐急救区

外周皮肤黏膜苍白

败血症症状（发热，低体温等）

咯血

神经系统症状

高血压分级原则

收缩压＞2IOmmHg或舒张急救区

压,11OmmHgI

伴随如下状况

脑血管状况：意识障碍、恶心、神经系

统症状、

痉挛、抽搐

呼吸系统呼吸困难、发组

伴随胸痛-

妊娠

单纯性收缩>210mmHg诊区

或舒张压XlOmmHgIIECG

立即通知医师

收缩压180〜210mmHg诊室

in

舒张压＜1lOmmHg

收缩压单独v180mmHgIV-V诊室

心动过速分级原则

P2180次/分急救区

呼吸心搏停止IECG

大动脉搏动消失通知医师

P<50次/分或2150次/分急救区

持续发作<48小时ECG

急性忽然发作、呼吸困难、发不、皮肤通知医师

II

发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不

适、皮肤苍白，有胸痛伴随症状、神经

系统伴随症状

P120~150次/分诊室

III

心律失常>48小时

呼吸困难分级原则

呼吸停止或呼吸暂停I急救区

意识丧失、glasgow<12L/分、无活动、不能平卧H勺患者，尊重患者H勺体

咳血、位，予以半卧

咽部水肿的呼吸困难、发绢、不能言语、

有无腹式呼吸、peakflow<150L/分或

<30%、不能自行实行操作

中等咽部疾病引起、无紧急状况、脓毒II同上

血症、发热、低体温、发绯、可听见哮

鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、

大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、

心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难忽然发

生时间V6小时、peakflow2150〜〈300L

/分

休息有呼吸困难>6小时、peakflowIII诊室

/>300〜V400L/分、易激动、烦躁

活动出现憋气>24小时、peakflow>400LIV诊室

/分、意识正常

血流动力学和呼吸系统参数分级

分级心率呼吸SpO?收缩压舒张压

I停止呼吸停止或呼吸暂停《85%<75mmHg

P2180次/分RV10次/分orR240次/分

IIP2150次/分orR230次/分>85%275mmHgW30mmHg

P<50次/分<90%W90mmHg或2120mmHg

不规律的脉搏2210mmHg

IIIP：120750次/R225次/分290%2180mmHg

分orR<30次/分W93%W210mmHg

心律失常

IV-VP：50-120次/R10-25次/分>93%90-180mmHg

分

腹部疼痛分级原则

T>38℃nJc%35.5℃,BP>100mmHgIV级平卧镇痛

疼痛评分〉7分

糖尿病患者检测血糖>14mmoL/LIV级

有酮味IV级查尿常规、血酮体

呕血、黑便n级血红蛋白、粪常规

严重外伤H级

烦躁不安n级

上腹痛U级ECG

女性小腹痛N级查尿hCG

血压异常，有不规则月经史11级

外伤分级原则

严重外伤I级急救区抗休克治疗

血流动力学变化

面色苍白+++

急性腹部外伤II级急救区

检杳：体重、血压、血氯、皮肤颜色、

意识状况、血常规、尿常规

创伤>24小时III级诊室测定各项指标

皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应

一般状况良好

常用患者病情评估评分表

非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统

APACHEII

是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威日勺危重病病情评价系统。也可用于混合病种“

临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测措施。合用于ICU、急诊。

数据采集应为病人入ICU或急救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常

规，电解质，血气分析，肾功检查。假如临时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。

事后修正。

APACHEn、m评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分

临床意义：分值越高，提醒病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果

预测死亡率精确性：APACHEIII>II>I

局限性：急诊获取有关参数比较困难

注明：PaCh、FiO2(mmHg)填入时以小数为准，例如PaO2为75%,填0.75；FiO?为40%,则

填0.40o

危重病人APACHEII评分表

病人姓名：性别：口男□女年龄：岁床号：住院号:

诊断:

A.年龄W44口0；45-54□2；55-M□3；65-74A记分

□25

非手术或择期手术后口2；

B.有严重器官系统功能不全或免疫损害不能手术或急诊手术后口5；B记分

无上述状况口0

GCS评分654321

I.睁眼反应□自动睁眼□呼唤睁眼□刺疼睁眼□不能睁眼

II.语言反应□回答切题□回答不切题□答非所问□只能发音□不能言语

III.运动反应□按吩咐动作□刺疼能定位□刺疼能规避□刺疼肢体屈曲□刺疼肢体伸展□不能活动

GCS积分=1+11+111C.积分=15-GCS

分值D记分

1).急性生理评估(APSscore)

+4+3+2+10+1+2+3+4

I.体温(腋下C)>4139-40.936-38.434-35.932-33.930-31.9<29.9

II.平均血压（mmHg）>160130-159110-12970-10950-69<49

HI.心率（次/分）>180140-179110-13970-10955-6940-54<39

PIV.呼吸频率（次/分）

>5035-4925-3412-2410-116-9<5

V.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)>7061-7055-60<55

A-aDO2(FiO2>50%)>500350-499200-349<200

VI.动脉血PH>7.7<7.15

血清HCOj（mmoI/L）>5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9<15

（无血气时用）

VII.血清Na(mmo!/L)>180160-179155-159150-154130-149120-129111-119<110

VIII,血清K(mmol/L)>76-6.93-3.4<2,5

IX.血清肌好（mg/dL）>3.52-3.4<0.6

X.红细胞压积HCT（%）>6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20

XI.WBC(X109/L)>4020-39.915-19.93-14.91-2.9<1

D积分

注：APACHEH总积分=A+B+C+D总积分

A・aD（h是动脉血和肺泡内氧张力的I差值，肺泡内氧气张力的计算公式：

AO2=713XFiO2-PaCO2X1.25（举例：Fi（h60%计为0.6）。所有单位均为mmHg。

血清肌醉的单位是pmol/L时，与ing/dL的对应值如下:

mg/dL3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6

Pmol/L305172-304128-17153-12753

评估时间：年月日医师签名：

注:1.数据采集应为病人入ICU或急救开始后24小时内最差值。

2.B项中“不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。

3.严重器官功能不全指：①心：心功能IV级；②肺：慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍，运动耐力差；③肾:

慢性透析者：④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。

4.免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴痛、艾滋病等。

5.D项中的血压值应为平均期脉压=（收缩压+2*舒张压）/3,若行直接动脉压监测则记直接动脉压。

6.呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。

7.假如病人是急性肾功能衰竭,则血清肌酊一项分位应在原基础上加倍（*2）

APACHEII评分和死亡率的关系

死亡率（％）

APACHEII评分

非手术病人手术后病人

0-44.01.0

5-96.03.0

10-14126.0

15-192211

20-244029

25-295137

30-347171

2358287

数据来源；KnausWAet.al.CritCareMed1985;13:818-829(in5185ICUPatients)

改良的初期预警评分（MEWS）

EWS和MEWS

英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS

项目评分

3210123

心率（次/min）<4041-5051-100101-110111-130>130

收缩压（mmHg）<7070-8081-100101-1992200

呼吸频率（次/min）<99-1415-2021-29>30

体温（℃）<3535.1-36.536.6-37.4>37.5

对声音对疼痛

意识清晰有反应有反应无反

应

用途：（EWS-动态监测病情变化，初期发现潜在危重病人）

改良的初期预警评分（MEWS）

项目评分

3210123

心率（次/min）<4041-5051-100101-110111-129>130

收缩压（mmHg）W7071-8081-100101-1992200

呼吸频率（次/min）<99-1415-2021-29230

体温（℃）<3535.0-38.4238.5

对声音对疼痛

意识清晰有反应有反应无反

应

*为潜在危险评分措施，可用于一般病员风险评估（也可使用SAPSII简化急性生理评分软件）

EWS＞3分；提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案

MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点

评分＜5分，大多数不需住院治疗；

评分25分，病情变化危险增大，有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。

评分＞9分，死亡危险明显增长，需住ICU接受治疗。

SAPSU简化急性生理评分（软件）

潜在危重病评分系统

■RAPS-评价院前或住院病人转运风险

■REMS-预测急诊病人H勺病死危险性

■EWS-动态监测病情变化，初期发现潜在危重病人

■MEWS-对急诊病人去向的分拣和类选治疗

■SIRS-急危重症初筛措施，初期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险

■SCS-预测急诊病人近期，尤其是30天内死亡危险性

■MEES一动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

■PSS-多种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

RAPS和REMS评分表

分值

变量0123456

脉搏70-10955-6940-54<40

110-139140-179>179

收缩压90-12970-89

(mmHg)130-149150-179>179

呼吸12-2410-116-9

频率25-3435-49>49

GCS>1311-138-105-7<5

年龄<4545-5455-6465-74>74

Sp02>8986-8975-85<75

RAPS和REMS（RAPS一评价院前或住院病人转运风险；REMS-预测急诊病人的病死危险

性）

评分注意事项：

■参数取同一时间点

■动态评分24小时最差值是指总分欧J最差值

■血压最佳由同一人反复测量，测量部位固定

■测量外周血氧饱和的部位应固定

RAPS和REMS评分与病死危险性对应表

RAPS分值REMS分值病死危险率

W7於1110%

816-1750%

214224100%

SCS简朴临床评分

变质得分

年龄（岁）

<50岁的男性或者V55岁口勺女性0

250岁的男性或者255岁口勺女性2

但W75岁

>75岁4

收缩压（亳米汞柱）

>1000

>80和W1（）02

N70和W803

<704

脉搏,收缩压2

体温

V35C或者239c2

呼吸率（每分钟）

W200

>20但W301

>302

血氧饱和度

295%0

290%但V95%1

<90%2

喘不过气来回答1

心电图有异常2

糖尿病（类型【或II）1

没有中毒或药物过量口勺昏迷4

精神状态变化，无昏迷，中毒或过量（250岁）2

新近中风3

无法独自站立，或需要人护理2

家庭住户

存在某些开发型J疾病2

白天在床上

*属潜在危重病评分系统

SCS一预测急诊病人近期，尤其是30天内死亡危险性

简朴临床评分，

■仅合用于急诊病人

■临床意义：

预测急诊病人30天内死亡率

■SCS与病死率对应关系：

8-11分高危

12分以上极高危，死亡率达29%以上

美因兹紧急评估评分（MEES）

变量得分

GCS

154

12-143

8-112

W71

脉搏（次/分）

60-1004

50-59或者101-1303

40-49或者131-1602

W39或者21611

呼吸（次/分）

12-184

8-11或者19-243

5-7或者25-302

W4或者2311

心电图

窦性节律4

室上性早搏（SVES）和室性早搏（VES）3

绝对心律失常：多源室性早搏2

室性心动过速；心室颤动，心跳停止

收缩压（亳米汞柱）

120-1404

110-119或者141-1593

80-99或者160-2292

W79或者22301

动脉血氧饱和度

2964

91-953

86-902

W851

疼痛

不痛4

不剧烈3

剧烈的2

*属潜在危重病评分系统

MEES-动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

最高得分是28,最小值是10分。分数越低,病人病情越重

创伤评分系统

创伤指数(TI)

项目记分

156

部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部

伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨

折

脱位、瘫痪、血腹

血压外出血70-100mmHg50-70mmHg<50mmHg

脉搏正常100-140次/分>140次/分无脉或V55次/分

呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发组、血气胸或反窒息或呼吸停止

或＞36次/分常呼吸

神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷

TI总分越高，伤情越重总分W9轻损伤，可门诊治疗；总分10〜16中度伤；总分217

分重度伤，应住院治疗；总分221分死亡率剧增;总分229分80%一周内死亡

创伤评分（TS）表

呼吸频率（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈度GCS总分

等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分

10-244正常1>904正常214-155

25-353浅或困难070-903缓慢111-134

>35250-692无08-103

<101<5015-72

00D03-4I-

总分越小，伤情越重：总分14〜16分生存率96%；总分4〜13分急救效果明显；总分

1〜3分死亡率>96%。一般以TS<12分作为重伤的原则

修正创伤评分（RTS）表

呼吸频率（次/分）收缩压（mmHg）GCS分值分值

10-29>9013-154

>2976-899-123

6-950-756-82

1-5<504-51

0030

用于指导院前伤员分类：总分>H分轻伤总分<11分重伤

修正后的CRAMS记分法

项目_______________________________________记分

210

循环毛细血管充盈正常和收毛细血管充盈缓慢或收缩压无毛细血管充盈或收缩压

缩压2100mmHgWlOOmmHgW85mmHg

呼吸正常费力、浅或呼吸频率＞35次/分无自主呼吸

胸腹均无疼痛胸或服有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透

伤

运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应

语言正常（对答切题）语言错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音

*院前创伤评分措施的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种

总分越低，死亡率越高总分27分轻伤死亡率15%转送至n和m级创伤中心

总分W6分重伤死亡率62%转送至I级创伤中心

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

项目临床体现记分

按吩咐动作6

对疼痛刺激定位反应5

对疼痛刺激屈曲反应4

运动

异常屈曲（去皮层状态）3

异常伸展（去脑状态）2

无反应1

正常交谈5

言语错乱4

语言只能说出（不合适）单词3

只能发音2

无发音1

自发睁眼4

语言吩咐睁眼3

睁眼