呼吸系统临床诊疗指南试题及答案

呼吸系统临床诊疗指南试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者肺功能检查的金标准指标是：A.用力肺活量（FVC）占预计值百分比B.第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比C.FEV1/FVC<70%D.残气量（RV）/肺总量（TLC）>40%答案：C解析：COPD的诊断需基于持续气流受限，肺功能检查是金标准。其中FEV1/FVC<70%是确定持续气流受限的关键指标，用于区分COPD与其他气道疾病（如哮喘）。FEV1占预计值百分比主要用于评估气流受限严重程度（GOLD分级），而非诊断标准。2.支气管哮喘急性发作期轻度患者的首选缓解药物是：A.布地奈德福莫特罗（信必可）B.沙丁胺醇定量气雾剂（MDI）C.孟鲁司特钠D.氨茶碱静脉滴注答案：B解析：哮喘急性发作的核心是快速缓解支气管痉挛，短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇是首选缓解药物，可通过MDI或雾化吸入快速起效。布地奈德福莫特罗为长效β2受体激动剂（LABA）与吸入激素（ICS）的复方制剂，主要用于维持治疗；孟鲁司特为白三烯调节剂，用于预防发作；氨茶碱因治疗窗窄，已非首选。3.社区获得性肺炎（CAP）患者CURB-65评分2分，其病情严重程度属于：A.低危（门诊治疗）B.中危（需住院但无需ICU）C.高危（需ICU）D.极危（死亡率>40%）答案：B解析：CURB-65评分用于评估CAP严重程度，每项1分（意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁）。评分0-1分：低危，门诊治疗；2分：中危，需住院；3-5分：高危，需ICU。4.特发性肺纤维化（IPF）患者高分辨率CT（HRCT）的典型表现是：A.双肺磨玻璃影伴小叶间隔增厚B.双下肺网格影伴蜂窝肺，以胸膜下、基底部为主C.双肺弥漫性结节影D.单侧肺实变伴支气管充气征答案：B解析：IPF属于特发性间质性肺炎中的寻常型间质性肺炎（UIP），HRCT特征为胸膜下、基底部为主的网格影，伴蜂窝肺，无明显磨玻璃影或实变。磨玻璃影多见于非特异性间质性肺炎（NSIP）；结节影常见于结节病；单侧实变多见于肺炎。5.肺血栓栓塞症（PTE）患者，血压85/50mmHg，心率120次/分，D-二聚体8000ng/mL，首选治疗是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.华法林口服D.下腔静脉滤器置入答案：B解析：PTE患者出现低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟）提示为高危（血流动力学不稳定），需立即溶栓治疗（如尿激酶、rt-PA）。低分子肝素用于中低危患者抗凝；华法林需与肝素重叠使用；滤器置入用于抗凝禁忌或反复栓塞者。6.肺癌患者经病理确诊为肺腺癌，基因检测提示EGFR19外显子缺失突变，最佳治疗方案是：A.同步放化疗B.手术切除+辅助化疗C.吉非替尼口服D.阿替利珠单抗免疫治疗答案：C解析：EGFR敏感突变（如19外显子缺失、21外显子L858R）的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，一线治疗首选EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼）。手术适用于早期（I-IIIA期）无突变患者；同步放化疗用于局部晚期不可手术者；免疫治疗用于无驱动基因的患者。7.结核性胸腔积液患者胸腔穿刺抽液时，首次抽液量应不超过：A.300mLB.600mLC.1000mLD.1500mL答案：B解析：结核性胸腔积液首次抽液量不超过600mL，后续每次不超过1000mL，避免因胸腔压力骤降导致复张性肺水肿或胸膜反应（头晕、冷汗、心悸）。8.慢性咳嗽患者，以干咳为主，夜间加重，肺功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸性粒细胞3%，最可能的诊断是：A.咳嗽变异性哮喘（CVA）B.上气道咳嗽综合征（UACS）C.胃食管反流性咳嗽（GERC）D.嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）答案：D解析：EB以干咳为主，肺功能正常，支气管激发试验阴性（区别于CVA），诱导痰嗜酸性粒细胞≥2.5%（正常<2.5%）。UACS多有鼻炎/鼻窦炎病史，伴鼻塞、咽后滴流感；GERC与进食相关，伴反酸、烧心；CVA激发试验阳性。9.慢性呼吸衰竭患者（PaO255mmHg，PaCO270mmHg），氧疗原则是：A.高浓度吸氧（FiO2>50%）B.低流量吸氧（1-2L/min）C.无创正压通气（NPPV）+高浓度吸氧D.立即气管插管机械通气答案：B解析：慢性高碳酸血症呼吸衰竭（如COPD）患者，呼吸中枢对CO2的敏感性降低，依赖低氧刺激呼吸。高浓度吸氧会抑制低氧驱动，导致CO2潴留加重。因此需低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO288-92%。10.患者突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体500ng/mL（正常<500），心电图示SⅠQⅢTⅢ，最可能的诊断是：A.急性心肌梗死B.主动脉夹层C.张力性气胸D.肺血栓栓塞症答案：D解析：PTE典型表现为胸痛、呼吸困难、咯血（三联征），D-二聚体升高（但<500可排除），心电图可见SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）。急性心梗心电图有ST段抬高或压低，肌钙蛋白升高；主动脉夹层多有撕裂样剧痛，血压双侧不等；张力性气胸有呼吸极度困难，气管偏移，叩诊鼓音。11.儿童支原体肺炎首选抗感染药物是：A.阿莫西林克拉维酸钾B.阿奇霉素C.头孢曲松D.左氧氟沙星答案：B解析：支原体无细胞壁，β-内酰胺类（青霉素、头孢）无效。大环内酯类（阿奇霉素、红霉素）是儿童支原体肺炎首选；喹诺酮类（左氧氟沙星）因影响软骨发育禁用于18岁以下。12.患者反复咳大量脓痰、咯血，胸部CT示双肺下叶支气管呈“轨道征”“印戒征”，最可能的诊断是：A.支气管扩张症B.肺脓肿C.肺结核D.肺癌答案：A解析：支气管扩张典型CT表现为支气管内径增宽（>伴行动脉直径），呈“轨道征”（平行的支气管壁）或“印戒征”（横断面上增宽的支气管伴圆形肺动脉）。肺脓肿可见空洞伴液平；肺结核多有上叶尖后段或下叶背段病灶；肺癌多为结节或肿块。13.哮喘患者规律使用沙美特罗替卡松（50/250μg，2次/日）3个月，仍有每周2次夜间憋醒，PEF变异率25%，根据GINA指南，应：A.增加沙美特罗剂量B.加用孟鲁司特钠C.换用布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2次/日）D.短期口服泼尼松龙答案：B解析：GINA指南推荐，中剂量ICS+LABA治疗后仍未控制（如夜间症状≥1次/周，PEF变异率>20%），应升级治疗。首选加用白三烯调节剂（如孟鲁司特），而非单纯增加ICS剂量或更换LABA。14.患者发热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸部X线示右肺上叶实变影，最可能的病原体是：A.肺炎链球菌B.金黄色球菌C.肺炎支原体D.流感嗜血杆菌答案：A解析：肺炎链球菌肺炎典型表现为高热、铁锈色痰（红细胞破坏后含铁血黄素），X线呈肺叶或肺段实变。金葡菌肺炎多有脓血痰，X线可见空洞或液气囊腔；支原体肺炎多为间质性改变，症状轻；流感嗜血杆菌多见于COPD患者。15.特发性肺纤维化（IPF）患者的首选抗纤维化药物是：A.甲泼尼龙B.环磷酰胺C.吡非尼酮D.阿奇霉素答案：C解析：IPF的抗纤维化治疗首选吡非尼酮或尼达尼布，可延缓肺功能下降。激素（甲泼尼龙）和免疫抑制剂（环磷酰胺）对IPF无效，且可能增加副作用；阿奇霉素长期使用用于减少支扩患者急性发作。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期的治疗措施包括：A.长期家庭氧疗（LTOT）B.肺康复训练（呼吸肌锻炼、运动训练）C.吸入长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）D.每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗答案：ABCD解析：COPD稳定期治疗包括：①戒烟、避免危险因素；②药物（支气管扩张剂如LAMA/LABA、ICS-LABA复方制剂）；③LTOT（指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，或PaO255-60mmHg伴肺动脉高压等）；④肺康复（改善运动耐力和生活质量）；⑤疫苗接种（减少感染风险）。2.支气管哮喘控制的目标包括：A.无日间症状或≤2次/周B.无夜间憋醒C.肺功能（FEV1）≥正常预计值的80%D.无急性发作（需使用全身激素）答案：ABCD解析：GINA定义哮喘控制的目标为：①无（或≤2次/周）日间症状；②无夜间症状或憋醒；③无（或≤2次/周）缓解药物使用；④无活动受限；⑤肺功能正常或接近正常（FEV1≥80%预计值或个人最佳值）；⑥无急性发作（需急诊或全身激素）。3.社区获得性肺炎（CAP）的经验性抗感染治疗需覆盖的常见病原体包括：A.肺炎链球菌B.流感嗜血杆菌C.非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）D.铜绿假单胞菌答案：ABC解析：CAP最常见病原体为肺炎链球菌（约50%）、流感嗜血杆菌、非典型病原体（约15-30%）。铜绿假单胞菌多见于有结构性肺病（支扩）、长期使用激素、免疫抑制患者，属于特殊人群需覆盖的病原体。4.肺血栓栓塞症（PTE）的危险因素包括：A.骨折后长期卧床B.口服避孕药C.恶性肿瘤D.抗心磷脂抗体综合征答案：ABCD解析：PTE的危险因素分为遗传性（如因子VLeiden突变、蛋白C/S缺乏）和获得性（如手术/创伤、制动、肿瘤、妊娠、口服避孕药、抗磷脂综合征等）。5.肺癌的肿瘤标志物包括：A.癌胚抗原（CEA）B.神经元特异性烯醇化酶（NSE）C.细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）D.前列腺特异性抗原（PSA）答案：ABC解析：CEA在腺癌中升高；NSE是小细胞肺癌（SCLC）的标志物；CYFRA21-1在鳞癌中升高。PSA是前列腺癌标志物，与肺癌无关。三、案例分析题（共55分）案例1（20分）患者男性，68岁，吸烟40年（20支/日），反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短5年。近3天因受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，伴发热（体温38.5℃）、呼吸困难。查体：T38.2℃，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO288%（鼻导管吸氧2L/min）。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心音低钝，无杂音。血常规：WBC12×10⁹/L，N85%。动脉血气（鼻导管2L/min）：pH7.35，PaO258mmHg，PaCO252mmHg，HCO3⁻28mmol/L。肺功能：FEV1/FVC55%，FEV1占预计值40%。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据（8分）？答案：初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史；②慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气短5年（符合COPD慢性病程）；③急性加重表现：咳嗽加重、黄脓痰、发热（感染诱因）；④查体：桶状胸（肺气肿体征），双肺湿啰音及哮鸣音；⑤肺功能：FEV1/FVC55%<70%（持续气流受限），FEV1占预计值40%（GOLD3级，重度）；⑥血气分析：PaO258mmHg（低氧血症），PaCO252mmHg（高碳酸血症），提示Ⅱ型呼吸衰竭。问题2：需与哪些疾病鉴别（4分）？答案：需鉴别：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性显著（舒张试验阳性），但部分患者与COPD重叠（ACOS）；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，CT示支气管扩张征；③充血性心力衰竭：端坐呼吸、肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声示心功能不全；④肺结核：低热、盗汗，痰找抗酸杆菌阳性，影像学示上叶尖后段病灶。问题3：该患者的治疗原则（8分）？答案：治疗原则：①控制感染：根据当地病原体流行病学，经验性使用覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛，若病情重可选用呼吸喹诺酮类如左氧氟沙星）；②支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用茶碱类；③糖皮质激素：口服泼尼松龙30-40mg/日（疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙；④氧疗：低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO288-92%；⑤祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；⑥监测血气，若病情进展（如意识障碍、PaCO2进行性升高），考虑无创正压通气（NPPV）或有创机械通气；⑦其他：营养支持、戒烟教育。案例2（18分）患者女性，32岁，反复喘息、咳嗽5年，春秋季多发，夜间加重。发作时自行吸入“沙丁胺醇”可缓解。近1周因接触花粉后喘息加重，不能平卧，说话断续，大汗。查体：R30次/分，HR125次/分，SpO285%（未吸氧）。双肺满布哮鸣音，呼气延长。动脉血气（未吸氧）：pH7.48，PaO255mmHg，PaCO230mmHg，HCO3⁻22mmol/L。肺功能（缓解期）：FEV1/FVC75%，FEV1占预计值85%，舒张试验阳性（FEV1改善20%）。问题1：该患者的诊断及严重程度分级（6分）？答案：诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）。严重程度分级依据：①症状：不能平卧、说话断续、大汗；②体征：呼吸频率30次/分，心率125次/分，SpO285%（未吸氧）；③血气分析：PaO2<60mmHg（低氧血症），PaCO2<45mmHg（呼吸性碱中毒，提示呼吸肌疲劳早期）。根据GINA分级，重度发作表现为休息时气短、端坐呼吸、说话单字、大汗、脉率>120次/分，SpO2≤90%（未吸氧）。问题2：需立即采取的治疗措施（8分）？答案：立即治疗措施：①高流量吸氧（维持SpO2≥93%）；②短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入（每20分钟1次，共1小时）；③全身糖皮质激素：静脉注射甲泼尼龙40-80mg或口服泼尼松龙40-50mg；④评估疗效：若1小时后无改善，考虑静脉茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持0.3-0.9mg/kg·h）；⑤监测生命体征及血气：若出现意识障碍、PaCO2≥45mmHg（提示呼吸肌衰竭），立即行气管插管机械通气；⑥排除并发症：如气胸（听诊呼吸音不对称、叩诊鼓音时需胸片确认）。问题3：缓解期的长期治疗方案（4分）？答案：缓解期长期治疗：①根据GINA阶梯治疗，患者急性发作属重度，需升级至第4级治疗：中高剂量ICS（如布地奈德400-800μgbid）联合LABA（如福莫特罗）；②加用白三烯调节剂（孟鲁司特10mgqn）；③定期评估控制水平（症状、PEF、急性发作次数），3个月后若控制良好可降级；④避免过敏原（如花粉），教育患者正确使用吸入装置，记录哮喘日记；⑤接种流感疫苗，预防呼吸道感染。案例3（17分）患者男性，55岁，突发胸痛、呼吸困难2小时。1周前因左下肢骨折行石膏固定。查体：R28次/分，HR110次/分，BP95/60mmHg，SpO288%（鼻导管3L/min）。左下肢肿胀（较右下肢粗3cm），皮肤温度升高。D-二聚体8500ng/mL（正常<500）。心电图：