舒张性心力衰竭

第21章舒张性心力衰竭

［病理生理特点］

心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通

常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异

常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间

变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在

这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加

即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿。

多数DHF的患者除了射血分数正常以外，每搏量降低，心输出量减少，同时、

在运动状态下，心脏的储备能力也是低下的。已经认识到，一•些射血分数正常的

患者，也有收缩功能的轻度异常，但主要表现为舒张功能异常。左心室体积和射

血分数正常，但是，在正常的左心房压力下，左心室的充盈是受限的。

舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是

下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性

卜.降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。二是运动时心输出量不能充

分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力

和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系.

［临床表现］

舒张性心力衰竭的临床表现与收缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血

和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸

困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水

肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%,或有左心室舒张功能受限的证据。

下图简述了Dili'与S1II'的临床特点。

表1、DHF与SHF的特点比较

特点DHFSHF

临床特点

症状(如：呼吸困难)有有

充血状态（如:水肿）有有

神经内分泌激活（如:BNP升高）有有

左心室结构和功能

射血分数正常降低

左心室质量增加增加

相对室壁厚度增加增加

舒张末容积正常增加

舒张末压增加增加

左心房状态增大增大

运动

运动能力降低降低

心输出量变化降低降低

舒张末压增加增加

注：1、DHF的临床特点与SHF基本相同，但是，LV结构和功能则有区别。

2、描述LV几何结构用相对室壁厚度，既LV容积的半径与室壁厚度的比。

［诊断］

超声心动图在心力衰竭的诊断中起着重要的作用，因为物理检查、心电图、

X-胸片都不能够提供用于鉴别收缩或舒张功能不全证据。患者具备从正常到近乎

正常的左心室射血分数（例：LVEF>40%到50%）是DHF的诊断必须条件。另外,

超声心动图能够简便、快速的诊断急性二尖瓣、主动脉瓣返流或限制性心包炎，

它们同样可以表现为典型的有心力衰竭症状和正常的射血分数。

多普勒超声心动图能够测量心内的血流速度，这有助于评价心脏的舒张功

能。在正常窦性心律条件下，穿过二尖瓣从左心房到左心室有两个波形，E波-

反映早舒张期充盈，A波-舒张晚期，反映心房的收缩。因为跨二尖瓣的血流速

度有赖于二尖瓣跨瓣压力斜率，E波的速率受到旦期舒张和左心房压力的影响。

同时，研究证明仅在轻度舒张功能不全时可以看出E/A<1,一旦患者的舒张功能

达到中度或严重损害，则由于左心房压显著的升高，其超声的表现仍为E/A>1,

近似于正常的图象，由此也可以看出，二尖瓣标准的血流模式对容量状态，特别

是左心房压极度敏感，但是这一速率的变化图象还是能够部分反映，特别是轻度

左心室的舒张功能和预后。其他评价舒张功能的无创方法，包括多普勒评价由肺

静脉到左心房的血流状态，组织多普勒显像，都能够直接测定心肌长度的变化速

率。而对于缺血性心脏病的患者，心导管技术则可以反映左心室充盈压的增高，

在实际中，更适合于有心绞痛发作诱发或加重的心力衰竭，又没有高血压或其他

证据的患者的评价。

美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）建议的诊断标准是：有典型的

心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者没有心脏瓣膜异常，左心室射血

分数正常。欧洲研究组建议DHF的诊断应当符合下面3个条件，“1）有慢性心力

衰竭的证据，2）左心室收缩功能正常或轻度异常，3）左心室松弛、充盈、舒张性

或舒张僵硬度异常的证据。欧洲心力衰竭工作组和ACC/AHA使用的术语“舒张性

心力衰竭”有别于广义的“有正常射血分数的心力衰竭”，后者包括了急性二尖

瓣返流和其他原因的循环充血状态。

表2DHF确诊标准

标准主要证据

确切的CHF证据包括临床症状和体征，有阳性价值的实

验室和影象证据，对利尿剂治疗有良好

和

的反应。伴有或不伴有左心室充盈压增

左心室收缩功能正常的客观证据高或心脏指数增高。在CHF发作的72

小时内LVEF>0.50.

和

有左心室舒张功能异常的客观证据左心室松弛、充盈、顺应性异常

表3DHF诊断可能标准

标准主要证据

确切的CHF证据包括临床症状和体征，有阳性价值的实

验室和影象证据，对利尿剂治疗有良好

和

的反应。伴有或不伴有左心室充盈压增

左心室收缩功能正常的客观证据高或心脏指数增高。在CHF发作的72

小时内LVEF>0.50.

和

缺乏左心室舒张功能异常的客观证据小包括左心室舒张功能的信息

总之，在现阶段DHF的诊断还存在不少的问题，很多特点尚未十分清楚，还

需要在今后的临床工作中不断积累经验，摸索更有力的诊断方法和手段。

［治疗］

DHF的治疗有两个关键点：逆转舒张功能的顺序（如：静脉充血和运动耐力），

去除或减低DHF的诱因或原发病。

基本处理：

DHF的基本治疗如同SHF一样，目的在于降低肺静脉压力和充血的状态，通

常需要利尿治疗。肺水肿，不论有无体循环静脉充血的情况，都可以给予氧疗（如:

鼻导管或面罩吸氧）、吗啡、静脉用利尿剂和硝酸甘油。对于DHF的患者过度利

尿可能会导致严重的低血压，因为DHF时左心室舒张压与容量的关系呈一个比直

的曲线。如果有严重的高血压，而且对上述基本处理反应不好时，则有必要使用

诸如硝普钠等血管活性药物。如果有缺血发作，则使用硝酸甘油和相关的药物治

疗。心动过速能够导致心肌耗氧量增加和降低冠状动脉的灌注时间，容易导致心

肌缺血，即使患者没有冠心病。另外，还可能由于没有足够的舒张时间，而引起

舒张压增高，左心室的充盈受损。所以，在舒张功能不全的病人中，快心室率的

心房颤动常常会导致肺水肿和低血压，在一些病例中需要进行紧急心脏电复律。

目前，我们可以使用被他受体阻滞剂或/和非二氢毗咤类钙离子拮抗剂预防心动

过速的发生，或降低DHF患者的心率，如：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛和/

或硫氮卓酮，剂量如常规，依据患者的心率和血压调整。

长期治疗：

除了Charm-Preserved研究外，尚缺乏其他药物与安慰剂对照的有关舒张性

心力衰竭的长期临床试验。然而，有限的资料也给我们提供了一些指导意见。一

些小规模、短期针对高血压和/或缺血性心脏病，LVEF正常或接近正常患者的治

疗治疗研究提示，钙离子拮抗剂、ACEI、ARB可能改善患者的运动耐力。另外一

个关于既往有心肌梗死、心力衰竭和LVFE>40%的研究显示，用普耐洛尔治疗能

够减低患者的死亡率，提高运动耐力。

CHARM-Preserved研究比较了坎地沙坦和安慰剂对有心力衰竭II、IILIV

级病史、由心脏原因导致住院而且LVEF>4（选的患者的治疗情况，患者入组后接

受倍他受体阻滞剂、利尿剂、钙离子拮抗剂、螺内酯或这些药物的复方制剂治疗,

经过中位数为36个月的随访，用坎地沙坦治疗的患者组，因心力衰竭而住院者

显著减少。但是，没有显著降低心力衰竭住院和心血管性死亡的联合终点事件，

也没有减少脑卒中、心肌梗死和冠状动脉血运重建的危险。

血运重建治疗：

如果舒张功能不全是由心肌缺血引起的，经皮心脏介入治疗和冠状动脉搭桥

手术是必要的。然而，高血压、冠心病患者的舒张性心力衰竭常常反复发作，甚

至在接受CABG后，提示在这些病人中，充血性心力衰竭的症状并不完全由心肌

缺血引起。

高血压的治疗：

治疗高血压后，包括老年单纯收缩期高血压，心力衰竭的发生率显著的下降

了。详细的治疗方法可见JNC7/中国高血压防治指南。在老年收缩期高血压研究

中，以腺嗪类利尿剂为基础治疗，平均血压143/68n】mHg与安慰剂155/72mmHg

比较，相关的心力衰竭发生率下降了50机对于陈旧性心肌梗死患者来说，不论

有无超声心动图射血分数的证据，已经显示心力衰竭的发生率显著下降了。

尚未明确的问题：

目前，临床医生诊断DHF的能力常常要受到质疑。此外，对于保留收缩功能

的心力衰竭患者临床症状的解释仍有争议。然而，在做出DHF的诊断之前，应当

已经具有心力衰竭的症状和体征。尽管在各种心力衰竭诊断指南中没有提出掏片

的特异性诊断价值，但是，胸片在肺水肿的诊断中有很高的价值。心原性呼吸困

难患者其BNP水平升高，有限的资料显示，DHF患者的水平增加不如SEF患

者的增加显著，当然，我们还需要更多的资料来评价BNP在DHF诊断中的作用。

同上，我们尚无充分的随机临床试验来评价不同药物对CHF或其他心血管事

件的疗效，也没有充分的证据说明某一单药或某一组药物比其他的优越。已经建

议将某些有生物学效应的药物用于DHF的治疗，治疗心动过速和心肌缺血，或同

时解决这两个问题，如:倍他受体阻滞剂或降低心率的二氢毗咤类钙离子拮抗剂;

逆转左心室重塑，如：利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；减轻心肌纤维化，如:

螺内酯；阻断肾素血管紧张素醛固酮系统的药物能够产生这样一些生物学效

应，然而，还需要更多的资料来说明这些生物学效应能够降低心力衰竭的危险。

表4舒张性心力衰竭的处理原则

目的治疗药物的日剂量

减轻充血状态限盐<2g/天

利尿剂映嘎咪10-120mg

双氢克尿曝12.5-25ng

转换酶抑制剂依那普利2.5-40mg

赖诺普利10-40mg

转换酶受体阻滞剂坎地沙坦4-32【唔

氯沙坦25-100mg

维持左心房收缩力和预心房颤动的电转复

防心动过速房室顺序起搏

倍他受体阻滞剂阿替洛尔12.5-100mg

美托洛尔25-100mg

钙离子拮抗剂维拉帕咪120-360明

地尔硫卓120-540哨

房室结射频消融和起搏

治疗和防止心肌缺血发硝酸盐消心痛30T80mg

作5-单硝酸盐30-90mg

倍他受体阻滞剂阿替洛尔12.5-100mg

美托洛尔25-100mg

钙离子拮抗剂维拉帕咪120-360mg

地尔硫卓120-540mg

CABG/PCI

控制高血压抗高血压药物氯曝嗪12.5-25mg

双氢克尿曝12.5-50ng

阿替洛尔12.5-100mg

美托洛尔25-