医保特殊疾病管理办法

医保特殊疾病管理办法总则目的与依据为加强医保特殊疾病的管理，保障参保人员的合法权益，提高医保基金的使用效率，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及相关政策规定，结合本地区实际情况，制定本管理办法。适用范围本办法适用于参加本地区社会医疗保险的所有参保人员，以及承担医保特殊疾病诊断、治疗和管理服务的定点医疗机构、定点零售药店。定义本办法所称医保特殊疾病，是指病情相对稳定，但需要长期门诊治疗、费用较高且符合规定的疾病。具体病种范围由本地区医保行政部门根据医保基金承受能力和参保人员实际需求确定，并适时调整公布。组织管理管理部门职责1.医保行政部门：负责制定和调整医保特殊疾病的政策、标准和管理办法；对医保特殊疾病管理工作进行监督、指导和考核；协调解决医保特殊疾病管理中的重大问题。2.医保经办机构：负责医保特殊疾病的资格认定、费用结算、信息管理等具体业务工作；与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方权利和义务；对定点医疗机构、定点零售药店的服务行为进行监督检查。3.定点医疗机构：负责医保特殊疾病的诊断、治疗和管理服务；严格执行医保政策和本办法的规定，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用；建立健全医保特殊疾病患者的病历档案和管理制度。4.定点零售药店：负责为医保特殊疾病患者提供符合规定的药品销售服务；严格执行医保政策和药品价格规定，确保药品质量和供应。专家委员会成立医保特殊疾病专家委员会，由临床医学、药学、医保管理等方面的专家组成。专家委员会负责对医保特殊疾病的诊断标准、治疗方案、用药范围等进行技术指导和评估；参与医保特殊疾病资格认定的审核工作。病种范围及认定标准病种范围本地区医保特殊疾病的病种范围包括但不限于以下几类：1.慢性疾病：如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。2.重大疾病：如恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗等。3.其他特殊疾病：如血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。认定标准医保特殊疾病的认定标准由医保行政部门会同专家委员会根据疾病的临床特征、诊断依据和治疗需求等制定。参保人员申请医保特殊疾病资格认定，需提供以下材料：1.《医保特殊疾病资格认定申请表》。2.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料、检查检验报告等。3.医保经办机构要求提供的其他材料。资格认定程序申请参保人员可向本人参保地的医保经办机构或定点医疗机构提出医保特殊疾病资格认定申请，并提交相关材料。受理医保经办机构或定点医疗机构收到参保人员的申请材料后，对材料的完整性和真实性进行审核。符合要求的，予以受理；不符合要求的，一次性告知参保人员需要补充的材料。审核医保经办机构或定点医疗机构组织专家对参保人员的申请材料进行审核。必要时，可要求参保人员到指定的医疗机构进行进一步的检查检验。审核结果分为合格和不合格。公示与确认医保经办机构将审核合格的参保人员名单进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议的，医保经办机构予以确认，并为参保人员发放《医保特殊疾病就医证》。有效期医保特殊疾病资格认定的有效期为[X]年。有效期届满后，参保人员需重新申请资格认定。就医管理定点就医医保特殊疾病患者应在本人选定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药。如需变更定点医疗机构或定点零售药店，应提前向医保经办机构申请办理变更手续。就医流程1.患者持《医保特殊疾病就医证》到定点医疗机构就诊，挂号时应告知挂号人员本人患有医保特殊疾病。2.医生根据患者的病情，按照医保政策和本办法的规定，合理开具处方和检查检验申请单。3.患者凭处方到定点医疗机构药房或定点零售药店购药，费用结算时，按照医保政策规定进行报销。4.患者需要进行检查检验的，应在定点医疗机构进行。检查检验费用结算时，按照医保政策规定进行报销。转诊转院医保特殊疾病患者因病情需要转诊转院的，应按照本地区医保转诊转院管理规定办理相关手续。费用结算与支付结算方式医保特殊疾病患者的医疗费用结算方式分为门诊统筹结算和个人账户支付。符合医保政策规定的门诊医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店进行结算；个人账户不足支付的部分，由患者个人现金支付。支付标准1.医保特殊疾病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照本地区医保门诊统筹支付标准进行报销。2.医保特殊疾病患者在定点零售药店购买符合规定的药品费用，按照本地区医保药品报销政策进行报销。3.医保特殊疾病患者因病情需要住院治疗的，住院医疗费用按照本地区医保住院报销政策进行报销。费用控制1.定点医疗机构和定点零售药店应严格执行医保政策和本办法的规定，合理控制医疗费用。医保经办机构对定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用进行监控和考核，对超过费用控制指标的，按照服务协议的约定进行处理。2.医保经办机构应加强对医保特殊疾病患者医疗费用的审核，对不符合医保政策规定的费用不予报销。监督与考核监督检查1.医保行政部门和医保经办机构应加强对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的监督检查，定期或不定期开展专项检查和抽查。2.监督检查的内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算情况等。对发现的问题，及时责令整改；情节严重的，依法依规进行处理。考核评价1.医保经办机构应建立定点医疗机构和定点零售药店的考核评价机制，对其服务质量、费用控制、管理水平等进行综合考核评价。2.考核评价结果与定点医疗机构和定点零售药店的服务协议续签、费用结算、医保定点资格等挂钩。法律责任定点医疗机构和定点零售药店定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的，医保经办机构应按照服务协议的约定进行处理；情节严重的，由医保行政部门依法取消其医保定点资格：1.伪造、涂改医疗文书或票据的。2.分解收费、超标准收费、重复收费的。3.串换药品、诊疗项目或服务设施的。4.为非医保特殊疾病患者提供医保报销服务的。5.其他违反医保政策和本办法规定的行为。参保人员参保人员有下列行为之一的，医保经办机构应暂停其医保待遇；情节严重的，依法追回违规报销的费用，并按照有关法律法规进行处理：1.伪造、涂改诊断证明、病历资料等申请材料的。2.冒用他人医保特殊疾病就医证就医购药