杭州医院病历管理办法

杭州医院病历管理办法总则目的与依据为加强杭州地区医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规和行业标准，结合杭州医院实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于杭州市行政区域内各级各类医院，包括公立医院、民营医院、专科医院等。定义本办法所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。管理原则病历管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。医院应当建立健全病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案的管理工作。病历的建立门（急）诊病历1.医院应当为门（急）诊患者建立门（急）诊病历，并标注页码。2.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。3.患者首次就诊时，医院应当要求患者提供基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，并准确录入电子病历系统或填写在纸质病历上。住院病历1.医院应当在患者办理住院手续时，为其建立住院病历。2.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.住院病历应当按照规定的格式和内容书写，由经治医师及时、准确、完整地完成。病历的书写基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写规范1.门（急）诊病历书写应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见等。2.住院病历中入院记录应当在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；日常病程记录应当由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历的保管保管主体1.门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。2.住院病历由医疗机构负责保管。保管期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.医疗机构变更名称、地址、法定代表人（主要负责人）等，应当妥善保管病历，不得丢失、损坏。保管措施1.医疗机构应当设置专门的病历保管场所，配备必要的设施设备，如防火、防潮、防虫、防盗等，确保病历的安全。2.医疗机构应当建立病历索引系统，方便病历的检索和查阅。3.电子病历应当定期进行备份，存储在安全可靠的存储介质上，并采取加密等安全措施，防止病历数据的丢失、损坏和泄露。病历的借阅与复制借阅1.医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当向病历保管部门提出申请，填写借阅申请表，经相关负责人批准后方可借阅。2.借阅病历应当严格遵守借阅规定，按时归还，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、撕页等。3.借阅病历的期限一般不超过7个工作日，特殊情况需要延长借阅期限的，应当办理续借手续。复制1.患者本人或其法定代理人、近亲属、授权代理人等可以按照规定申请复制病历。2.申请人申请复制病历应当向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明材料，如身份证、户口簿等。3.医疗机构受理复制病历申请后，应当在规定时间内（一般不超过7个工作日）完成病历复制，并在复制的病历上加盖证明印记。4.复制病历可以收取工本费，收费标准按照物价部门的有关规定执行。病历的封存与启封封存情形1.发生医疗纠纷时，医疗机构应当在医患双方在场的情况下对病历进行封存和启封。2.封存的病历可以是原件，也可以是复制件。封存程序1.医患双方共同对病历进行确认，核对病历的完整性和真实性。2.医疗机构将病历装入封存袋，在封口处加盖医疗机构公章，并注明封存日期、时间、医患双方代表人姓名等信息。3.封存的病历由医疗机构保管。启封程序1.启封病历应当在医患双方在场的情况下进行。2.启封时，应当核对封存袋的完整性和封口处的印记，确认无误后，方可启封。3.启封后的病历应当继续按照规定进行保管和使用。病历的质量控制质量控制组织1.医疗机构应当成立病历质量控制委员会，负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。2.病历质量控制委员会成员应当包括医疗管理、临床、护理、医技等部门的人员。质量控制标准1.病历书写应当符合本办法及相关法律法规、行业标准的要求，做到内容完整、准确、规范。2.病历的诊断、治疗应当符合临床诊疗指南和规范，具有合理性和有效性。3.病历的管理应当符合本办法的规定，包括病历的保管、借阅、复制、封存等。质量考核与奖惩1.医疗机构应当定期对病历质量进行考核，考核结果与医务人员的绩效考核、职称评定、评优评先等挂钩。2.对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励；对病历质量存在严重问题的医务人员，应当进行批评教育，并按照有关规定给予相应的处罚。监督管理卫生健康行政部门职责1.杭州市卫生健康行政部门负责对本行政区域内医院病历管理工作进行监督管理。2.卫生健康行政部门应当定期对医疗机构的病历管理工作进行检查，发现问题及时责令整改。3.卫生健康行政部门应当建立病历管理投诉举报制度，接受社会公众对医疗机构病历管理工作的监督。医疗机构职责1.医疗机构应当自觉接受卫生健康行政部门的监督检查，积极配合做好病历管理工作。2.医疗机构应当定期对本机构的病历管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。法律责任医疗机构责任1.医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，处1万元以下的罚款：未建立病历管理制度，或者病历管理制度不健全的；未按照规定保存病历的；未按照规定提供病历借阅、复制服务的；未按照规定封存、启封病历的；其他违反病历管理规定的行为。2.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，导致病历丢失、损坏、泄露等，给患者造成损害的，应当依法承担相应的民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医务人员责任1.医务人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由所在医疗机构给予批评教育、警告；情节严重的，依法给予处分：病历书写不规