2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)

2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的“就诊时间”应精确到：A.小时B.分钟C.秒D.半日2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时3.病程记录中，对病危患者的病情观察记录要求为：A.每天至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录4.电子病历系统中，医务人员修改病历时，系统需自动记录的信息不包括：A.修改时间B.修改理由C.修改前内容D.修改人员的工号5.患者住院期间若由实习医务人员书写病历，需经下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.护士长C.科主任D.进修医师6.抢救记录的补记时间要求为抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.12小时内7.手术同意书中，不属于必须包含的内容是：A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、方式C.手术风险及替代方案D.主刀医生的学历背景8.门（急）诊病历中，“诊断”部分应使用：A.中文或英文缩写B.规范的疾病名称C.俗称或习惯用语D.患者自述症状9.住院患者的体温单中，“手术后天数”应自手术结束当日开始计数，连续记录至术后：A.3天B.7天C.10天D.14天10.关于病历书写的用笔要求，下列说法正确的是：A.手写病历时可使用蓝黑墨水、碳素墨水或纯蓝墨水B.需复写的病历资料可用蓝色圆珠笔C.电子病历打印件需手写签名D.抢救时可先使用铅笔记录，事后补正11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，若患者不具备完全民事行为能力，应取得其法定代理人的同意并签名；若无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或遇到其他特殊情况，应：A.暂停医疗活动B.经治医师提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准后实施C.由护士长代为签名D.直接实施医疗活动13.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括：A.拟采取的检查项目B.具体治疗措施C.患者饮食建议D.预计住院天数14.电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起计算，门诊病历至少保存：A.5年B.10年C.15年D.30年15.病历中“主诉”的书写要求是：A.记录患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间B.详细描述病情发展过程C.包含医生对疾病的初步判断D.使用医学专业术语16.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经谁审阅签名？A.科主任B.护士长C.术者D.麻醉医师17.对病重患者的病程记录，要求至少：A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周2次18.病历中“现病史”的书写内容不包括：A.发病的诱因、时间、地点B.既往患有的其他疾病C.诊治经过及效果D.伴随症状19.患者身份标识错误导致的病历书写问题，属于：A.格式性缺陷B.内容性缺陷C.逻辑性缺陷D.法律性缺陷20.关于病历复印，下列说法错误的是：A.患者本人可凭有效身份证件申请复印B.经患者授权的代理人需提供患者和代理人的身份证件及授权书C.复印内容包括病程记录、会诊记录等主观病历D.医疗机构应在收到申请后15个工作日内提供复印二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写应遵循的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂2.门（急）诊病历记录的内容包括：A.主诉、现病史B.必要的体格检查和辅助检查结果C.诊断及治疗意见D.医师签名3.住院病历中的“病程记录”包括：A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.转科记录4.需由患者本人或其法定代理人签署的知情同意书包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书5.电子病历的基本要求包括：A.系统需具备患者身份识别功能B.医务人员需使用本人账号登录C.病历修改需保留原内容并记录修改痕迹D.电子病历打印件无需手写签名6.病历中“既往史”应记录的内容有：A.既往健康状况B.传染病史及预防接种史C.手术、外伤史D.药物过敏史7.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（精确到分钟）B.抢救措施及效果C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属到场情况8.关于病历修改，下列说法正确的是：A.书写错误时应使用双线划在错误内容上B.修改人需签名并注明修改时间C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹D.电子病历修改需经上级医师审核9.死亡病例讨论记录的内容包括：A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员姓名、职称C.患者病情及诊疗经过D.死亡原因分析及经验教训10.病历中“体格检查”的书写要求包括：A.按系统顺序记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征B.记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）C.记录一般情况（发育、营养、神志等）D.使用规范的医学术语三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医师审阅、修改即可归档。（）2.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）4.患者拒绝签署知情同意书时，医务人员应在病历中详细记录患者拒绝的理由，并由患者或其法定代理人签名。（）5.手术记录应在术后24小时内完成。（）6.病程记录中，日常病程记录可由实习医师单独书写。（）7.门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）8.病历中“辅助检查”应记录本次就诊前1年内的主要检查结果。（）9.抢救时因情况紧急，可先由实习医师口头下达医嘱，事后6小时内补记。（）10.患者姓名、性别、年龄等基本信息错误属于病历书写的严重缺陷。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“主诉”的定义及书写要求。2.列举住院病历中“入院记录”应包含的主要内容。3.简述电子病历系统需具备的核心功能。4.说明手术同意书必须包含的关键信息。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:30急诊入院。急诊医生李某接诊后，初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急诊PCI手术。李某未等待患者家属到场，自行签署了手术同意书并实施手术。术后第3天，患者家属以“未获得知情同意”为由投诉。问题：分析该案例中存在的病历书写及医疗行为缺陷，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.B2.C3.D4.D5.A6.C7.D8.B9.B10.C11.C12.B13.D14.C15.A16.C17.A18.B19.D20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、简答题1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①用简洁的语言描述，一般不超过20字；②记录症状或体征的具体表现及时间（如“反复上腹痛3年，加重2天”）；③避免使用诊断性术语（如“冠心病3年”）；④若为无明显症状的体检发现，需描述检查结果及时间（如“体检发现血压升高1周”）。2.入院记录应包含的主要内容：①一般项目（姓名、性别、年龄等）；②主诉；③现病史（发病情况、主要症状特点、诊治经过、一般情况等）；④既往史（包括疾病史、手术史、过敏史等）；⑤个人史、婚育史、月经史、家族史；⑥体格检查（生命体征、一般情况、各系统检查）；⑦辅助检查结果；⑧初步诊断；⑨医师签名及记录时间（入院后24小时内完成）。3.电子病历系统需具备的核心功能：①身份识别功能（确保医务人员及患者身份真实）；②数据存储与管理功能（支持结构化、非结构化数据存储，满足长期保存需求）；③访问控制功能（根据权限限制不同人员的读写操作）；④修改痕迹保留功能（记录修改时间、修改人、修改前后内容及理由）；⑤临床决策支持功能（如用药提醒、检验结果异常提示）；⑥文档归档与调阅功能（支持快速检索、打印及共享）。4.手术同意书必须包含的关键信息：①患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）；②手术名称、术式及目的；③手术风险（包括术中、术后可能出现的并发症、意外及不良后果）；④替代医疗方案（如有）及其风险与收益；⑤患者或其法定代理人的知情意见（同意或拒绝）及签名；⑥医师签名及记录时间；⑦特殊情况说明（如患者无法签署时的授权情况）。五、案例分析题缺陷分析：①手术同意书签署不规范。根据《病历书写基本规范》，需取得患者或其法定代理人的书面同意；患者因病情危急无法签署时，应取得其近亲属同意并签名；若近亲属无法及时到场，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施，并在病历中详细记录。②病历记录不完整。医生未在病历中记录患者无法签署同意书的原因（如昏迷、无家属在场