医学影像科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（极后区综合征起病的NMO谱系疾病）

医学影像科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告极后区综合征起病的NMO谱系疾病病例分析患者1女，52岁。主因“恶心、呃逆40天，头晕20天，右眼视力下降7天”于2018年7月27日入院。患者40天前出现恶心、呕吐，伴呃逆，行胃镜检查，可见胃体黏膜隆起，抑酸治疗后好转；20天前出现头晕，行冠脉造影，未见明显异常，排除心源性因素；7天前右眼视力模糊，伴视力下降。神经系统查体：阴性。既往糖尿病3年。实验室检查：脑脊液：糖4.61（正常值：2.5～4.5mmol/L），蛋白53.07（正常值：15～45mg/dL），白蛋白0.37（正常值0～0.15mg/ml），IgG0.053（正常值0～0.019mg/ml），脑脊液抗NMO抗体IgG阳性；脑脊液神经系统感染病毒抗体检测：巨细胞病毒抗体IgG（+），风疹病毒抗体IgG（+）。头颅MRI（2018.07.23）示：延髓背侧导水管周围可见小片状T1WI低信号T2WI高信号影，边界不清，呈DWI高信号ADC等信号，增强扫描未见明显强化；颈椎MRI示：延髓极后区及延髓颈髓交界区可见多发条片状T1WI等信号T2WI高信号影，边界不清，6个颈髓节段内可见连续线状T1WI等信号T2WI稍高信号影，部分颈髓病灶横轴位呈对称性的H型或蝶翼状，增强扫描延髓病灶下方可见不规则强化（图1）。

图1头颅MRI：图1AT2WI。图1BT1WI。图1C增强；延髓背侧导水管周围可见小片状T1WI低信号T2WI高信号影，边界不清，增强扫描未见明显强化。颈椎MRI。图1DT2WI。图1E增强。图1F轴位T2WI；延髓极后区及延髓颈髓交界区可见多发条片状T2WI高信号影，边界不清，增强扫描延髓病灶下方可见不规则强化；6个颈髓节段内可见连续线状T2WI稍高信号影，部分颈髓病灶横轴位呈H型诊断：视神经脊髓炎谱系疾病；2型糖尿病。入院后给予甲泼尼龙1000mg/天冲击治疗5天后序贯减量治疗，同时给予阿昔洛韦1.5g/天抗病毒治疗，及营养神经、抑酸、降糖、补钙等对症治疗，后口服硫唑嘌呤片75mgbid免疫抑制治疗以预防复发。患者未再次呕吐、呃逆，头晕缓解，右眼视力好转。出院后口服泼尼松片60mgqd（每周减5mg）及硫唑嘌呤片75mgbid维持治疗。患者2女，22岁。主因“头晕、恶心、呕吐17天，头痛、右侧半身麻木9天“于2019年3月8日入院。患者17天前出现头晕，伴恶心、呕吐、耳鸣、听力异常；14天前出现呃逆；行眼心电图检查，考虑耳石症可能，苯海拉明治疗后病情减轻；9天前出现头痛及右侧面部、上下肢麻木，偶有饮水呛咳、走路不稳。既往体健，2年前行肛周脓肿手术。神经系统查体：构音障碍；左侧鼻唇沟浅，示齿右偏；粗测右耳听力减弱；双侧咽反射迟钝；右侧跟膝胫反射欠稳准；右侧面部及右侧肢体针刺觉减退。实验室检查：脑脊液：单核细胞98%，白蛋白0.26（正常值0～0.15mg/ml），IgG0.035（正常值0～0.019mg/ml），脑脊液抗NMO抗体IgG阴性；脑脊液神经系统感染病毒抗体检测：巨细胞病毒抗体IgG（+）；甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab66.09（正常值0～9IU/ml），甲状腺球蛋白抗体TG-Ab60.24（正常值0～4IU/ml）；自身抗体谱：抗SS-A抗体（+），抗AMA-M2（+），抗RO-52（+）。头颅MRI示：延髓背外侧、桥脑、右侧桥臂可见小片状T1WI低信号T2WI/FLAIR高信号影，边界不清，右侧桥臂病灶内可见点状DWI高信号ADC低信号影，增强扫描病灶内可见多发小环状强化；颈椎MRI（2019.03.15）示：桥脑、延髓及全部颈髓节段内可见线状T1WI稍低信号T2WI高信号影，部分颈髓病灶横轴位呈对称蝶翼状，增强扫描延髓病灶可见环形强化（图2）。诊断：视神经脊髓炎谱系疾病可能性大。入院后给予甲泼尼龙500mg/天冲击治疗5天后序贯减量治疗，及营养神经、抑酸、补钙等对症治疗。患者头痛、头晕未出现，右手及右足轻度麻木。出院后口服泼尼松片60mgqd（每周减5mg）。图2头颅MRI：图2AT2WI。图2BFLAIR。图2C增强。图2DFLAIR。图2EDWI。图2FADC。图2G矢状位增强；延髓背外侧可见小片状T2WI/FLAIR高信号影，边界不清；桥脑、右侧桥臂可见点状及片状FLAIR高信号影，边界不清，其内可见点状DWI高信号ADC低信号影；增强扫描病灶内可见多发小环形强化。颈椎MRI：图2H矢状位T2WI。图2I轴位T2WI；桥脑、延髓及全部颈髓节段内可见线状T2WI高信号影，部分颈髓病灶横轴位近似呈蝶翼状讨论视神经脊髓炎谱系疾病是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，女性多见。作为NMOSD的核心特征之一，极后区综合征（area

postrema

syndrome，APS）主要表现为其他原因无法解释的顽固性呃逆、恶心、呕吐（intractable

nausea

or

vomiting

and

hiccups，INH）。患者通常首诊于消化内科，因而容易误诊漏诊，现报告2例APS起病的视神经脊髓炎谱系疾病。视神经脊髓炎（NMO）由EggeneDevic于1894年首次提出，表现为双侧视神经炎和急性脊髓炎同时或在短时间内相继发生的单时相疾病，是多发性硬化（MS）的一种亚型。随着2004年水通道蛋白4特异性抗体（AQP4-IgG）的发现确认了NMO是一种不同于MS的独立疾病。2007年，Wingerchuk等提出“视神经脊髓炎谱系疾病”的概念。研究证明，NMOSD的发病机制可能是AQP4受体激活后，导致补体介导和细胞介导的星形胶质细胞损伤及功能丧失，失去对少突胶质细胞和神经元的支持作用，粒细胞浸润，少突胶质细胞损伤，神经纤维脱髓鞘。然而，NMOSD的AQP4-IgG阳性率约75%，AQP4-IgG阴性的NMOSD并不存在星形胶质细胞损伤，其可能具有独特而未知的发病机制。2015年，国际视神经脊髓炎诊断小组制定了最新的NMOSD诊断标准，将本病分为AQP4-IgG阳性与阴性或未知两组，同时提出六大核心症状：视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征，AQP4-IgG阳性者存在1项核心症状可诊断为NMOSD，AQP4-IgG阴性或未知者至少有2项核心症状，且其中至少1项是视神经炎、急性脊髓炎或极后区综合征，同时满足MRI附加条件，方可诊断为NMOSD。由此可以看出，APS在NMOSD诊断中的重要价值。极后区为GustavRetzius于1896年首次描述，位于延髓背侧、第四脑室两侧、闩上方，是呕吐呃逆神经反射通路中一个敏感的化学感受器。由于极后区的血脑屏障较为疏松，且其中的星形胶质细胞高表达AQP4，因而易受到攻击，而表现为APS，即呃逆、恶心、呕吐。NMOSD患者极后区病变的典型影像表现是延髓背侧矢状位T2WI/FLAIR线状或细条状高信号，可向下延伸与上颈髓病灶相连，也可累及桥脑、桥臂、小脑脚、第四脑室底部等。Misu等提出“线样延髓损害”，即矢状位T2WI高信号病灶沿延髓中央导水管周围呈线样分布，轴位T2WI高信号病灶呈圆点状对称分布。急性期NMOSD病灶及软脑膜可见强化，缓解期无强化。急性期NMOSD治疗以大剂量激素冲击为主，AQP4-IgG阳性患者第一次发病后需要长期的免疫抑制治疗。本组2例女性患者均以APS起病，其中病例1合并视神经炎，脑脊液NMO-IgG阳性；病例2合并脑干综合征，脑脊液NMO-IgG阴性，但多种免疫指标（甲状腺抗体及自身抗体）阳性。MRI检查均可见延髓及颈髓T2WI高信号病灶，且延髓（病灶或病灶旁）均有不同程度强化，其中病例2病灶累及桥脑、右侧桥臂，且右侧桥臂病灶内可见点状DWI高信号ADC低信号影，可能由于局部细胞毒性水肿较重。本组2例均未见占位效应及瘤周水肿，病例1病灶下方不规则强化，病例2局部病灶呈环形强化，不符合肿瘤诊断；2例患者自起病至行头部MRI检查均已超过3天，但MRI未见T1WI高信号影或T2WI低信号环，可排除出血