糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2025版）解读

糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2025版）解读一、《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2025版）》制定背景与意义糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，不仅影响患者的血糖水平，还与心血管疾病等严重并发症密切相关。血脂异常是糖尿病患者常见的代谢紊乱之一，显著增加了糖尿病患者发生心血管事件的风险。以往的血脂管理指南虽然为临床实践提供了一定的指导，但随着医学研究的不断深入和临床经验的不断积累，针对糖尿病患者这一特殊群体的血脂管理需要更具针对性、科学性和实用性的建议。《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2025版）》（以下简称“2025版共识”）正是在这样的背景下应运而生，旨在进一步规范糖尿病患者的血脂管理，降低心血管疾病的发生风险，改善患者的预后和生活质量。二、糖尿病患者血脂异常的特点及危害1.血脂异常特点糖尿病患者的血脂异常通常表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）正常或轻度升高，但LDLC的颗粒更小、更致密，具有更强的致动脉粥样硬化作用。此外，糖尿病患者还常伴有载脂蛋白A1（ApoA1）降低和载脂蛋白B（ApoB）升高，ApoB/ApoA1比值增加，这进一步反映了糖尿病患者血脂代谢的紊乱和心血管风险的增加。2.危害血脂异常是糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素。升高的TG和降低的HDLC可促进脂质在血管壁沉积，形成粥样斑块。而小而密的LDLC更容易穿透血管内皮，被氧化修饰后被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，加速动脉粥样硬化的进程。长期的血脂异常还可导致血管壁增厚、弹性减退，增加血管狭窄和血栓形成的风险，最终引发冠心病、脑卒中等严重心血管事件，是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。三、2025版共识中血脂管理目标1.LDLC目标值对于未合并ASCVD的糖尿病患者，根据心血管风险分层确定LDLC目标值。低危患者LDLC应控制在＜2.6mmol/L；中危患者LDLC应＜2.07mmol/L；高危患者LDLC需降至＜1.8mmol/L；极高危患者LDLC目标值为＜1.4mmol/L。对于已合并ASCVD的糖尿病患者，属于极高危人群，无论基线LDLC水平如何，均应将LDLC在原有基础上降低至少50%，且目标值＜1.4mmol/L。2.非HDLC目标值非HDLC是指除HDLC以外的其他脂蛋白中所含胆固醇的总和，计算公式为总胆固醇（TC）减去HDLC。非HDLC与ASCVD风险密切相关，尤其是在TG升高的情况下，非HDLC能更好地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的水平。2025版共识建议，非HDLC目标值应在相应LDLC目标值基础上增加0.8mmol/L。例如，极高危患者LDLC目标值＜1.4mmol/L，则非HDLC目标值应＜2.2mmol/L。3.TG和HDLC目标值对于TG，一般建议控制在＜1.7mmol/L。当TG在1.7～2.25mmol/L时，为边缘升高；2.26～5.64mmol/L为升高；≥5.65mmol/L为重度升高。重度升高的TG可增加急性胰腺炎的发生风险。HDLC目标值尚无统一标准，但一般认为男性HDLC应≥1.0mmol/L，女性HDLC应≥1.3mmol/L。较高的HDLC水平有助于促进胆固醇逆向转运，减少脂质在血管壁的沉积，具有抗动脉粥样硬化作用。四、血脂评估与监测1.评估内容全面的血脂评估应包括TC、TG、HDLC、LDLC、ApoA1、ApoB等指标。同时，还应结合患者的病史、家族史、血压、血糖、体重等情况，综合评估心血管风险。对于存在ASCVD高危因素的患者，如吸烟、肥胖、高血压、高龄等，可考虑检测脂蛋白（a）[Lp（a）]。Lp（a）升高是独立于传统危险因素的ASCVD危险因素，其水平主要由遗传因素决定，目前尚无有效的降低Lp（a）的药物，但检测Lp（a）有助于进一步评估患者的心血管风险。2.监测频率对于初诊糖尿病患者，应在诊断时进行全面的血脂检查。血脂控制达标且稳定的患者，可每6～12个月复查一次血脂；血脂未达标或正在调整治疗方案的患者，应每3～6个月复查一次血脂。对于急性冠状动脉综合征等病情不稳定的患者，应在入院24小时内检测血脂，以了解基线血脂水平，指导后续治疗。五、生活方式干预1.饮食调整控制总热量：根据患者的年龄、性别、体重、体力活动水平等因素，计算每日所需的总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量。一般来说，碳水化合物应占总热量的50%～65%，蛋白质占15%～20%，脂肪占20%～30%。选择健康脂肪：减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入。饱和脂肪酸主要存在于动物脂肪、棕榈油等中，应控制其摄入量占总热量的＜7%；反式脂肪酸常见于油炸食品、人造奶油等，应尽量避免食用。不饱和脂肪酸包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，可适当增加橄榄油、鱼油等富含不饱和脂肪酸食物的摄入。增加膳食纤维摄入：膳食纤维可降低胆固醇吸收，增加饱腹感，有助于控制体重和血脂。建议每日摄入膳食纤维25～30克，可多吃全谷物、蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物。2.运动干预规律的运动有助于提高胰岛素敏感性，降低血糖和血脂水平，减轻体重，改善心血管功能。建议糖尿病患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合适量的抗阻运动，如举重、俯卧撑等。运动应坚持循序渐进的原则，避免过度运动导致低血糖等不良反应。运动前应进行适当的热身活动，运动后进行放松活动。对于存在严重心血管疾病等并发症的患者，应在医生的指导下进行运动。3.戒烟限酒吸烟可损害血管内皮功能，加重动脉粥样硬化，增加心血管疾病的发生风险。糖尿病患者应严格戒烟，避免吸入二手烟。饮酒可影响血糖和血脂代谢，增加肝脏负担。糖尿病患者应限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克。对于合并高甘油三酯血症等患者，应尽量避免饮酒。六、药物治疗1.他汀类药物他汀类药物是降低LDLC的一线药物，通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶的活性，减少胆固醇的合成。他汀类药物不仅能有效降低LDLC水平，还具有抗炎、稳定斑块等多效性作用，可显著降低糖尿病患者的心血管事件风险。2025版共识推荐，对于所有年龄≥40岁的糖尿病患者，无论血脂水平如何，均应启动中等强度他汀治疗；对于年龄＜40岁但合并其他心血管危险因素的糖尿病患者，也可考虑使用他汀类药物。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等，应根据患者的具体情况选择合适的药物和剂量。在使用他汀类药物过程中，应注意监测肝功能和肌酸激酶（CK）水平，少数患者可能出现肝功能异常、肌痛等不良反应。如果出现严重的不良反应，应及时停药并进行相应的处理。2.贝特类药物贝特类药物主要用于降低TG水平，升高HDLC水平。其作用机制是通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα），促进脂肪酸的氧化分解，减少TG的合成和分泌。对于TG升高（≥2.26mmol/L）且LDLC已达标或难以耐受他汀类药物的糖尿病患者，可考虑联合使用贝特类药物。常用的贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特等。但贝特类药物与他汀类药物合用时，可能增加肌病的发生风险，应谨慎联合使用，并密切监测CK水平。3.依折麦布依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，通过抑制小肠黏膜刷状缘的尼曼匹克C1样蛋白1（NPC1L1），减少肠道胆固醇的吸收。依折麦布可与他汀类药物联合使用，进一步降低LDLC水平，且安全性较好。对于使用中等强度他汀治疗后LDLC仍未达标的糖尿病患者，可加用依折麦布。联合治疗可使LDLC进一步降低18%～25%。4.PCSK9抑制剂前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂是一类新型的降脂药物，通过抑制PCSK9与低密度脂蛋白受体（LDLR）的结合，减少LDLR的降解，增加肝脏对LDLC的摄取和清除，从而显著降低LDLC水平。对于极高危的糖尿病患者，如使用最大耐受剂量的他汀类药物联合依折麦布治疗后LDLC仍未达标，或不能耐受他汀类药物的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂可使LDLC降低50%～70%，但价格相对较高，目前尚未广泛普及。七、特殊人群的血脂管理1.老年糖尿病患者老年糖尿病患者常合并多种慢性疾病，肝肾功能减退，对药物的耐受性较差。在血脂管理时，应综合考虑患者的健康状况、预期寿命等因素，制定个体化的治疗方案。一般来说，老年患者的血脂控制目标可适当放宽，但对于身体状况较好、预期寿命较长的患者，仍应尽量将LDLC控制在目标范围内。在使用降脂药物时，应从小剂量开始，密切监测不良反应。2.儿童和青少年糖尿病患者儿童和青少年糖尿病患者的血脂异常与成人有所不同，其血脂管理目标和治疗方法也有特殊之处。对于10岁及以上的儿童和青少年糖尿病患者，若存在心血管危险因素或家族性高胆固醇血症等情况，应进行血脂筛查。治疗上以生活方式干预为主，如饮食调整和运动。若生活方式干预效果不佳，可考虑使用他汀类药物，但应严格掌握适应证和剂量，密切监测生长发育等情况。3.妊娠糖尿病患者妊娠期间，孕妇的血脂水平会发生生理性变化，一般不建议在孕期使用降脂药物。对于妊娠糖尿病患者，主要通过饮食和运动等生活方式干预来控制血脂。产后应及时复查血脂，对于存在血脂异常的患者，根据具体情况制定相应的治疗方案。八、多学科协作管理糖尿病患者的血脂管理是一个综合性的过程，需要内分泌科、心血管内科、营养科、康复科等多学科的协作。1.内分泌科医生负责糖尿病的诊断、治疗和血糖控制，同时关注患者的血脂情况，制定血脂管理方案。2.心血管内科医生可协助评估患者的心血管风险，指导降脂药物的选择和调整，处理心血管并发症。3.营养科医生为患者提供个性化的饮食建议，帮助患者合理调整饮食结构，控制血脂水平。4.康复科医生指导患者进行科学的运动锻炼，提高运动效果和安全性。通过多学科协作，能够为糖尿病患者提供全面、系统的血脂管理服务，提高患者的治疗依从性和血脂控制达标率，降低心血管疾病的发生风