烧伤治疗和护理

烧伤治疗和护理烧伤治疗需遵循分阶段、个体化原则，涵盖现场急救、早期评估与复苏、创面处理、全身支持及后期康复等关键环节，护理则贯穿全程并直接影响预后。现场急救是烧伤救治的首道防线，核心目标是终止损伤、减轻伤害。热力烧伤应立即脱离热源，用流动冷水冲洗（水温1520℃）2030分钟，水流不宜过急以免加重组织损伤。冲洗需覆盖所有烧伤区域，包括隐蔽部位如指缝、会阴。若衣物与创面粘连，不可强行撕脱，应剪去未粘连部分，保留粘连敷料以保护创面。化学烧伤需延长冲洗时间至30分钟以上，若为强碱（如氢氧化钠）或强酸（如硫酸），冲洗后需用中和剂（弱酸中和强碱、弱碱中和强酸），但需注意中和反应产热可能造成二次损伤，故中和剂应用后仍需再次冲洗。电烧伤需立即切断电源，避免施救者触电，同时警惕电流通过体内造成的深部组织损伤，如肌肉、血管、神经甚至骨骼的损伤，此类患者常伴有入口和出口创面，入口处损伤更重。吸入性损伤患者需立即脱离密闭环境，保持气道通畅，观察有无声音嘶哑、呼吸困难、咳出炭末样痰等症状，早期给予高流量吸氧（68L/min），必要时行气管插管或切开。早期评估包括烧伤面积、深度及全身状况判断。面积评估成人采用九分法：头颈部9%（1×9%），双上肢18%（2×9%），躯干27%（3×9%），双下肢46%（5×9%+1%）；儿童因头大下肢小，需调整公式：头颈部面积=9%+(12年龄)%，双下肢面积=46%(12年龄)%。手掌法适用于小面积或不规则烧伤，患者自身单掌面积约为体表面积的1%。深度判断采用三度四分法：Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，表现为红斑、疼痛，37天自愈无瘢痕；浅Ⅱ度伤及表皮全层和真皮乳头层，水疱饱满、基底红润、痛觉敏感，12周愈合，可能有色素沉着；深Ⅱ度伤及真皮网状层，水疱小而扁、基底红白相间、痛觉迟钝，34周愈合，常留瘢痕；Ⅲ度伤及皮肤全层及皮下组织，创面苍白或焦黑、皮革样、无痛觉，需手术植皮。烧伤休克是伤后48小时内的主要死亡原因，液体复苏是关键。成人烧伤面积＞20%、儿童＞10%需积极补液。常用Parkland公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×4ml，其中晶体（平衡盐液）占2/3，胶体（血浆或白蛋白）占1/3，水分（5%葡萄糖）2000ml（儿童按年龄调整）。第二个24小时补液量为第一个24小时的1/2，水分仍为2000ml。补液需遵循“先晶后胶、先快后慢”原则，伤后8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2。监测指标以尿量最关键，成人尿量应维持在0.51ml/(kg·h)（儿童11.5ml/(kg·h)，婴幼儿2ml/(kg·h)），同时观察心率（成人＜120次/分）、血压（收缩压＞90mmHg）、精神状态（清醒、无烦躁）及末梢循环（温暖、毛细血管再充盈＜2秒）。需注意，吸入性损伤、电烧伤或合并颅脑损伤患者需适当限制晶体量，增加胶体比例，避免肺水肿或脑水肿。创面处理是烧伤治疗的核心，需根据深度选择方案。浅Ⅱ度创面以保护为主，小水疱可保留，大水疱（直径＞5cm）在低位剪破引流，保留疱皮作为生物敷料。外用药物首选1%磺胺嘧啶银乳膏（SDAg），可抑制革兰阴性菌和真菌，对绿脓杆菌效果显著；银锌霜兼具收敛和抗菌作用，适用于渗出较多创面；对于过敏体质患者，可选用莫匹罗星软膏（针对革兰阳性菌）。创面覆盖物可选用无菌凡士林纱布+多层干纱布，外层用弹性绷带加压包扎，23天换药1次，若渗出多则每日换药。深Ⅱ度创面需促进痂皮脱落或溶痂，可外用溶痂酶（如胶原酶软膏）加速坏死组织分离，或采用蚕食脱痂法（每日清除少量坏死组织）。Ⅲ度创面需早期切痂（伤后37天），切痂深度达深筋膜，面积较大时（＞30%）需分次切痂，每次切痂面积不超过20%。切痂后立即植皮，自体皮移植首选刃厚皮片（0.20.3mm）或中厚皮片（0.30.6mm），供皮区选择大腿或腹部，取皮后用生物敷料（如猪皮、羊膜）覆盖。若自体皮源不足，可采用异体皮（新鲜或冻干）或人工真皮（如Integra）作为过渡，23周后在人工真皮表面移植自体刃厚皮片。全身治疗重点在于防治感染、维持内环境稳定及器官功能支持。烧伤创面是感染的主要来源，需定期（35天）行创面细菌培养+药敏，常见致病菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属。经验性抗生素选择需覆盖革兰阴性菌（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）和革兰阳性菌（如万古霉素），避免广谱抗生素滥用导致菌群失调。肠内营养应尽早启动（伤后68小时），经鼻胃管或鼻空肠管给予高热量（3035kcal/(kg·d)）、高蛋白（1.52g/(kg·d)）、高维生素饮食，配方可选用整蛋白型（如能全素）或短肽型（如百普素）。若存在严重胃肠功能障碍（如腹胀、呕吐），需加用肠外营养（PN），补充葡萄糖（45g/(kg·d)）、脂肪乳（11.5g/(kg·d)）及氨基酸（0.81.2g/(kg·d)），监测血糖（控制在810mmol/L）、电解质（尤其血钾、血钠）及肝肾功能。对于合并吸入性损伤患者，需行机械通气（模式选择容量控制或压力控制），维持氧分压＞80mmHg，二氧化碳分压3545mmHg，气道峰压＜30cmH2O，必要时行纤维支气管镜吸痰或灌洗。急性肾功能不全患者需限制液体入量（前一日尿量+500ml），使用利尿剂（呋塞米2040mg静推），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。后期康复包括功能锻炼、瘢痕防治及心理干预。功能部位（手、腕、肘、膝、踝）需早期（伤后48小时）开始被动活动，每日34次，每次每个关节活动1015次，防止关节僵硬。植皮区在皮片存活后（术后710天）开始主动活动，逐渐增加强度。瘢痕增生期（伤后36个月）需使用压力治疗，弹力套需24小时佩戴（仅清洁时取下），持续612个月，压力维持在2530mmHg。瘢痕内注射曲安奈德（1040mg/ml）联合5氟尿嘧啶（50mg/ml），每34周1次，共35次，可抑制成纤维细胞增殖。激光治疗选用点阵二氧化碳激光（波长10600nm）或脉冲染料激光（波长585nm），前者用于瘢痕平复，后者用于红斑消退，每次间隔46周，需35次疗程。心理干预需贯穿全程，烧伤患者常出现焦虑（表现为失眠、心悸）、抑郁（兴趣减退、情绪低落）甚至创伤后应激障碍（PTSD，闪回、噩梦），可通过认知行为疗法（CBT）帮助患者重建对创面愈合的合理认知，家庭支持系统需参与，鼓励患者表达情感，严重者需联合抗焦虑（如舍曲林50mg/d）或抗抑郁药物（如帕罗西汀20mg/d）。特殊类型烧伤处理需个体化：化学烧伤中，磷烧伤需用湿布覆盖创面（避免磷遇空气复燃），冲洗后用1%硫酸铜溶液湿敷（形成黑色磷化铜颗粒便于清除），但需注意铜离子吸收可能导致溶血，故湿敷后需再次冲洗；氢氟酸烧伤需立即用葡萄糖酸钙（10%溶液）局部注射（0.5ml/cm²）或湿敷（持续24小时），防止氟离子渗透引起骨损伤。电烧伤常合并深部组织坏死，需行CT或MRI明确肌肉、血管损伤范围，对坏死肌肉需彻底清创，血管损伤需吻合或移植（大隐静脉），必要时行筋膜切开减压（筋膜间室压力＞30mmHg）。吸入性损伤分度：轻度（口鼻咽部）表现为咽痛、鼻毛烧焦，无需插管；中度（气管隆突以上）表现为声音嘶哑、呼吸困难，需密切观察；重度（隆突以下）表现为ARDS，需立即气管插管并机械通气。护理工作需细致入微：创面护理需严格无菌操作，换药前洗手、戴无菌手套，揭除敷料时用生理盐水湿润，避免暴力撕扯。疼痛管理采用多模式镇痛，轻度疼痛用非甾体类抗炎药（如布洛芬0.4gq8h），中度疼痛用弱阿片类（如曲马多50100mgq6h），重度疼痛用强阿片类（如吗啡25mgivq2h），联合非药物干预（如音乐疗法、放松训练）。体位护理需根据烧伤部位调整，颈部烧伤取后仰位（去枕），手部烧伤取功能位（掌指关节90°、指间关节15°20°、拇指外展对掌），会阴烧伤取截石位（暴露创面）。营养护理需记录24小时出入量，定期监测血清白蛋白（目标＞30g/L）、前白蛋白（目标＞150mg/L），经口进食者鼓励少食多餐（每日68餐），避免辛辣、刺激性食物。心理护理需建立信任关系，主动倾听患者主诉，用成功康复案例增强信心，指导家属参与护理（如协助功能锻炼），营造支持性环境。儿童烧伤因生理特点需特殊处理：液体复苏时胶体比例需增加（晶体:胶体=1:1），避免低蛋白血症；创面愈合快但瘢痕增生更明显，压力治疗需更早开始（伤后2周）；疼痛评估采用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭泣、可安抚性），避免过量使用阿片类药物。老年烧伤患者常合并基础疾病（高血压、糖尿病），需控制血压（130150/8090mmHg）、血糖（710mmol/L），补液速度宜慢（避免心衰），