慢性肾衰竭的中医诊疗现状

慢性肾衰竭的中医诊疗现状慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同转归，以肾功能进行性减退、代谢产物潴留、水及电解质酸碱平衡紊乱为特征。中医虽无“慢性肾衰竭”病名，但根据其临床表现可归属于“肾劳”“关格”“癃闭”“溺毒”等范畴。《黄帝内经》早有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”的论述，《伤寒杂病论》中“关则不得小便，格则吐逆”的描述与CRF终末期的少尿、呕吐症状高度吻合。现代中医结合临床实践，围绕CRF“本虚标实”的核心病机，在辨证分型、内外治法及中西医结合干预等方面形成了系统的诊疗体系。一、病因病机：本虚标实，动态演变CRF的发生发展以“正虚邪实”为基本病机。本虚以肾元亏虚为核心，涉及脾、肝、肺多脏功能失调；标实则以湿浊、瘀血、毒邪为关键，二者相互影响，形成恶性循环。本虚多因禀赋不足、久病失治、劳伤过度或外邪反复侵袭，导致肾之气、阴、阳亏虚。肾为先天之本，主藏精、司气化，肾气不足则气化失司，水液代谢失常；肾阴亏损则虚火内生，灼伤肾络；肾阳衰微则温煦失职，水湿内停。脾虚失运是本虚的重要环节，“脾为后天之本”，脾虚则气血生化不足，不能充养先天之肾，且水谷不化，湿浊内生；肝失疏泄则气机不畅，气血瘀滞，加重肾络痹阻；肺失宣降则通调水道功能失常，水湿泛溢。本虚的演变常呈渐进性，初期以脾肾气虚为主，渐至脾肾阳虚或气阴两虚，终末期多阴阳两虚。标实以湿浊、瘀血、毒邪为核心。湿浊由脾失健运、肾失气化，水液代谢障碍，水湿内停，久则化浊；湿热多因湿浊久蕴化热，或过食肥甘厚味、药石温燥助热；瘀血因“久病入络”“气虚血瘀”“湿阻血瘀”，肾络痹阻，血行不畅；毒邪则是湿浊、瘀血久蕴不化，酿生浊毒、溺毒，上犯脾胃则呕恶纳呆，蒙蔽清窍则神昏谵语，外溢肌肤则瘙痒，泛溢肢体则水肿。标实诸邪相互胶结，进一步耗伤正气，形成“虚实虚”的病理循环。时振声教授提出CRF“本虚标实”的动态演变规律：早期以脾肾气虚为主，标实多为湿浊、血瘀；中期气阴两虚或脾肾阳虚，标实兼见湿热、水停；晚期阴阳两虚，标实以浊毒、溺毒为主，常合并心、脑、肺等多脏受累。这一理论为临床分期辨证提供了重要依据。二、辨证分型：多元标准下的共识与差异目前中医对CRF的辨证分型尚未完全统一，但基于临床实践和指南共识，多以“本虚证”为纲、“标实证”为目，形成了涵盖虚损与邪实的复合辨证体系。本虚证常见5型：①脾肾气虚证：症见神疲乏力、腰膝酸软、纳少腹胀、大便溏薄、舌淡苔白、脉细弱；治法健脾补肾，方用四君子汤合肾气丸加减（党参、白术、茯苓、黄芪、山药、山茱萸、熟地黄、泽泻）。②脾肾阳虚证：除气虚症状外，伴形寒肢冷、水肿腰以下为甚、小便清长或夜尿多、舌淡胖有齿痕、脉沉迟；治法温补脾肾，方用附子理中汤合真武汤（制附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、生姜）。③气阴两虚证：症见神疲乏力、腰膝酸软、手足心热、口干咽燥、舌质淡红少津、脉细数；治法益气养阴，方用参芪地黄汤（太子参、黄芪、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻）。④肝肾阴虚证：症见头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦、舌红少苔、脉弦细数；治法滋补肝肾，方用杞菊地黄丸（枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻）。⑤阴阳两虚证：症见畏寒肢冷、手足心热、腰膝酸软、小便清长或短少、舌淡胖或红绛、脉沉细；治法阴阳双补，方用金匮肾气丸合左归丸（制附子、肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、鹿角胶、龟板胶、菟丝子）。标实证多为兼夹证，常见4型：①湿浊证：症见恶心呕吐、口有尿味、脘腹胀满、舌苔厚腻；治法化湿泄浊，方用胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术）。②湿热证：症见口苦口黏、恶心呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻；治法清热化湿，方用黄连温胆汤（黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草）。③血瘀证：症见面色晦黯、腰痛固定、肌肤甲错、舌紫暗或有瘀斑；治法活血化瘀，方用桃红四物汤（桃仁、红花、熟地黄、当归、川芎、白芍）。④水停证：症见全身水肿、小便短少、腹胀如鼓；治法利水消肿，方用五苓散合五皮饮（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、陈皮、大腹皮、生姜皮）。《慢性肾衰竭中医诊疗指南》（2017年）综合多中心研究，推荐以本虚证为主要辨证依据，结合标实证调整治则，强调“虚损程度决定病势，邪实性质影响证候”的辨证思路，为临床提供了可操作性标准。三、治疗方法：内外合治，多靶点干预中医治疗CRF遵循“扶正祛邪”原则，内服中药以调整脏腑功能、补益气血阴阳为主，外治法通过皮肤、肠道等途径排泄浊毒，中西医结合则能协同延缓病情进展。内服中药是核心治疗手段。复方中药通过多成分、多靶点作用，调节免疫、改善代谢、减轻肾损伤。临床常用经验方如：①降浊方（大黄、黄芪、丹参、茯苓）：大黄通腑泄浊，抑制肾小球系膜细胞增殖；黄芪益气固表，改善肾血流；丹参活血化瘀，减轻肾纤维化；茯苓健脾渗湿，促进水液代谢。②肾衰康（太子参、生地黄、山茱萸、冬虫夏草、六月雪）：太子参、生地黄益气养阴，山茱萸、冬虫夏草补肾填精，六月雪清热解毒、利湿泄浊。中成药如尿毒清颗粒（大黄、黄芪、桑白皮、苦参等）通过通腑降浊、健脾利湿，可降低血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；肾衰宁胶囊（太子参、黄连、半夏、陈皮等）能改善恶心呕吐、乏力等症状；百令胶囊（发酵冬虫夏草菌粉）通过调节T淋巴细胞功能，减轻肾小管间质损伤。外治疗法是内服的重要补充，尤其适用于口服药物不耐受或胃肠功能障碍者。①中药保留灌肠：以“通腑泄浊”为核心，常用药物为大黄（生用或酒制）、附子（制）、牡蛎（煅）、蒲公英、六月雪等。大黄含蒽醌类成分，促进肠道排泄尿素氮、肌酐；附子温阳散寒，制约大黄寒性；牡蛎吸附肠道毒素；蒲公英、六月雪清热解毒。灌肠液浓度一般为100200ml，保留时间30分钟以上，每日12次，可降低Scr10%20%。②中药药浴：选用艾叶、桂枝、川芎、透骨草等，通过皮肤发汗排泄水分及小分子毒素，改善皮肤瘙痒、水肿。研究显示，药浴后患者血中β2微球蛋白、甲状旁腺激素（PTH）水平下降，皮肤尿素霜减少。③穴位贴敷：选取肾俞、关元、中脘等穴位，药物多为吴茱萸、附子、肉桂、细辛等，研末醋调外敷，通过经络传导温肾健脾、化浊降逆。临床观察显示，贴敷后患者恶心呕吐症状缓解率达65%以上，胃动素水平改善。④针灸疗法：取太溪、肾俞、脾俞、足三里等穴，补法为主，可调节自主神经功能，改善肾血流量，缓解乏力、失眠等症状。中西医结合治疗是当前CRF管理的主流模式。西医通过控制血压（ACEI/ARB类药物）、纠正贫血（重组人促红细胞提供素）、调节钙磷代谢（活性维生素D3）、控制感染等基础治疗，延缓肾功能恶化；中医则通过扶正祛邪，减轻西药副作用（如激素导致的阴虚火旺，可用知柏地黄丸；免疫抑制剂导致的气虚，可用四君子汤）。研究显示，中西医结合组患者24小时尿蛋白定量较单纯西医组降低25%30%，血肌酐年增长速率减慢40%，进入透析的时间延迟1218个月。四、现代研究：机制探讨与循证支持中医治疗CRF的疗效已得到实验研究和临床证据的支持，其作用机制涉及改善肾血流、抑制肾纤维化、调节免疫炎症、减少毒素蓄积等多个环节。肾保护机制：黄芪多糖可上调内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达，扩张肾血管，增加肾血流量；大黄素通过抑制转化生长因子β1（TGFβ1）/Smad信号通路，减少肾小球系膜细胞外基质沉积，延缓肾纤维化；丹参酮ⅡA可抑制核因子κB（NFκB）活化，减轻炎症反应对肾小管上皮细胞的损伤。毒素清除机制：中药灌肠可增加肠道对尿素氮、肌酐的排泄，其机制与大黄刺激肠黏膜分泌前列腺素E2（PGE2），促进肠道蠕动，同时吸附肠道内氨、吲哚等尿毒症毒素有关。动物实验显示，灌肠组大鼠结肠黏膜Na+/K+ATP酶活性升高，尿素氮清除率较模型组提高35%。免疫调节机制：冬虫夏草菌丝体可增加CD4+T细胞比例，降低CD8+T细胞比例，调节Th1/Th2平衡；人参皂苷Rg1可抑制巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6），减轻免疫性肾损伤。循证医学证据：近5年发表的10项随机对照试验（RCT）显示，中药联合西医基础治疗组在降低Scr（MD=23.5μmol/L,95%CI=31.2~15.8）、提高估算肾小球滤过率（eGFR）（MD=3.2ml/min/1.73m²,95%CI=1.8~4.6）、改善中医症状积分（MD=2.8,95%CI=3.5~2.1）方面优于单纯西医组（P<0.05）。系统评价（纳入28项RCT，n=2456）显示，中西医结合治疗CRF的总有效率（85.2%vs68.7%）和延缓透