医院内镜中心管理制度

内

镜

室

制

度

2023年

目录

内镜中心核心工作制度................................3

医疗质量、医疗安全管理评价指标：...................16

内镜室确保患者措施..................................19

内镜室患者跌倒坠床的八个防范措施.....................20

内镜中心核心工作制度

（一）内镜中心检查预约制度

1.各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病

例，填写申请单送到内镜室，由内镜室办公室护士，根据当时

实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手

续

2.办公护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不

详，可退回作补充填写或重新填写。确保申请单质量符合医院

标准。

3•申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌

症，办公护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

4.常规检查预的时间门诊病人一般不超过一周，住院病人

不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

5.急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜室办公护士联

系处理。

6,申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废

处理，若还需检查应重新申请。

7.门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊

情况及时联系。

（二）内镜中心候诊室工作制度

L候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清

洁,整齐，安静。

2.候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大

声喧闹。

3•不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物，有问题可随时与

工作人员联系。工作人员应注意文明用语，热情接待候诊病员，

根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：

(1)军人老干部优先；

(2)重症优先；

(3)超过70岁老人优先；

按先来后到的顺序安排。

4.急诊病人，可由经管医生与内镜室护士联系，不需候

诊，可直接进入内镜室检查治疗。

5,定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神，

保持室内卫生清洁，不得随地乱扔杂物，为候诊人员创造良好的

候诊环境。

(三)内镜中心复苏室工作制度

所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

L复苏室为ERCP检查治疗后复苏.无痛内镜检查治疗术后

及年大体弱重症病人休息过渡场

2.进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一

室内陈设，室内物品,床位摆放整齐，团定位置，未经科主任同

意，不得任意搬动。

3,每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

4.工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在

室内吸烟。

5.医护人员应有高度的工作责任感，文明服务.态度和蔼.

热情接待每位病员，耐心周到，为病员服务和解答病员提出的

问题。

6,进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定

地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和

进入护理站内翻阅各种记录。

7.加强营具.被服.药品的管理，建立帐目，专人保管，定

期清点，在复苏室工作结束后应向接班人员详细交班。

（四）内镜中心清洗消毒隔离制度

L内镜室内要合理分区：应分为清洁区.检查区.清洗消毒

区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与

消毒设备应分开并分室进行。

2,使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用.检测与登

记。

3.严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜

的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高

水平消毒。

4,严格按内镜及附件的清洗消毒步骤,方法及要点进行。如

当天工作前对要使用的内镜再洗消毒°当日不再继续使用的内镜

行终末消毒。每检诊一位病人要按规范（擦拭.水洗.醇洗.清洗.

消毒.冲洗.干燥）程序清洗消毒。内镜附件如活检错等在按规范

清洗.干燥的基础上行灭菌处理。

5.规范清洗,消毒及使用内锁诊疗相关用品：治疗单.检查床

单.枕套.口圈.弯盘.活检钳.内镜注水瓶及用水.注射器及注射

用水.清洗纱布.吸引瓶与吸引管.清洗槽.酶洗槽.冲洗槽.内镜

贮存柜。

6.工作人员在操作.消毒内镜时应做好个人防护。

（五）内镜中心内镜的清洗与消毒规程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送

水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。

清洗消毒的步骤.方法及要点：

1.水洗：用槽式流水冲洗.一次性纱布擦洗镜身.操作部；用

清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引

器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小

刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。

2.酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一

浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸

100ml酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活

检与吸引管道。

3.清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及

镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲

干各管道水分，以免稀消毒剂。

4.消毒：一般病人用酸化水浸泡10分钟以上（泡前内镜要

擦干水分.各孔道用注射器注满消毒液,非全浸式内镜操作部必

须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染

病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应

延长消毒时间至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌

（压力蒸汽灭菌或酸化水浸泡10小时以上）：弯盘.敷料缸等用

压力蒸汽灭菌；非一次性口圈.注水瓶,连接管可用高水平无腐蚀

化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无

菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。

5.冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手

套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于

冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干

名管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用

的各种按扭及附件即可

用于下一病人。

6.储存：每日诊疗结束后行终末消毒（酸化水浸泡30分

钟），最后

用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗,干燥，存贮专用洁净

柜内（悬挂.稳当）；镜柜每周消毒一次。

7.其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂

浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽.酶洗槽充分

刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日

使用的内镜再次消毒（酸化水浸泡20分钟以上）。方可用亍病

入检查。

（A）内镜中心内镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1.内金竞室要做好内^清洗消毒的彝记工作，登记内容包括病

人姓名.使用内镜型号.清洗时间.消毒时间.清洗人等事项。

2.消毒剂尝试必须每天定时临测并做好记录。保证消毒效果。

3.消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消

毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌：

灭菌后的内镜合格标准为无菌）。

4.监测方法：（1）采样方法：监洲采样都位为内镜的内腔面。

用无菌注射器抽取10m含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活

检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小

时内检测。（2）菌落计数：方法略。

（九）内镜中心洗消室工作管理制度

1.洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故

应有专人管理。

2.工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。

3•严格区分无菌区与污染区，清洁物品和污染物品。

4.清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和

无清洁消毒物品混放。

5.进入洗消室的物品，带入人员和洗消人员应共同清点登记

后，有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。

如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗.消毒。HAA阳性镜和

阴性镜应分槽清洗.消毒。

6.所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗.消毒

再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清

洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装

袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。

7.洗消室工作人员要有高度的工作责任感，对所有物品都要

进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态，为

保证各种

内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。

8.所有消毒物品定期进行检测L气体消毒附件应做枯草杆菌

培养，确保附件无菌，以防交叉感染，对检测结果应进行登记。

9•所有出室附件应进行登记。

（十）内镜中心ERCP治疗室工作管理制度

L本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入.

家属不得入内。

2,进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准,科主

任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

3.凡进入ERCP治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防

护措施。

4.室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定

地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

5.统一室内物品，各种仪器应有专人管理，室内贵重仪器物

品未经科主任同意，不得任意搬动。建立仪器物品使用登记，并定

期进行清点，及时补充。

6,参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，

发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项

工作。

7.进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其

事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

8.认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周

应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及

时查找原因，并提出改进措施。

9.完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种

机器应处于关闭状态，门窗.附件柜应上锁，关灯等，做好安全

防范工作后离开。

（十一）内^中心内镜诊疗室工作管理制度

L本室为胃镜.结肠镜.支气管镜.超声内镜检查治疗室，闲

杂人员勿入内。凡进入的实习.进修.参观人员应服从本院工作人

员的安排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。

2.工作人员入室应衣帽整洁.端正，操作时应戴手套。

3.室内应保持整齐,清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏

乱时应随时整理，各种物肠应放置有序，各柜内物品每用应定期

进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间

登记。

4.室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对

各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。

5.工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做

解释工作，解除患者紧张情绪。

6.进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程,

对疑难问题须请上级医生共同确保检查治疗顺利进行，检查后应

详细交待术后注意事项。进行检查，以便做出正确诊断及相应处

理。

7.用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。

8.每月底作空气培养一次，以便监测登记。

9.每日工作结束，须对各部位进行安全检查（如水.电.机器,

各柜上锁等），确保无误后方可离去。

10.附件柜内己消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期

限者，发现后及时取出再消毒。

（十二）内镜中心仪器设备维护保养制度

1.内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，不得使用其他

应用软件，以防病毒感染，保障网络安全。

2.内镜中心须有专人管理网络，上岗前须经培训「

3.内镜资料入库前，须保证其各项信息的准确性。

4.当资料录入错误时，应及时报告，请专人修改。

5.所有仪器必须造册登记，使用后认真保养，未使用仪器每

星期必须检查保养一次。

6.仪器使用必须按操作规程，如有违反，中心主任有权随时

终止使用。

7.各种仪器出入,维修及报废必须做好登记，内容包括日期.

型号.维修原因及签名等，以保证检查.治疗顺利进行。

8.中心所有仪器,物品未经允许进修医师一律不准动用。

9.进修医师所带仪器.器材，进出都必须由中心护士长或护

士验收清点。

10.仪器损坏后，必须及时向科主任汇报，不得隐瞒，否则

按相应政策给予严肃处理。

（十三）内镜中心感染管理制度

1.设准备区.诊查区.洗涤区.消毒区。

2.保持室内清洁，每天操作时打开空气消毒机，每月清洗空

气消毒机滤网一次，每月空气进行生物学监测一次。

3.内镜室的工作人员须经过预防医院感染相关知识的培训］,

包括内窥镜的清洁.消毒.灭菌.

4.各种内镜检查完毕按常规清洗.醇洗.清洗.消毒.无菌水

冲洗,吹干，贮藏于无菌柜内.

5.操作和清洗内镜应戴手套，防护眼镜，防水衣等，工作人

员应接种乙肝疫苗。

6.工作人员手.治疗车.消毒后的内镜每季度进行生物学监

测一次。

7.清洗消毒程序：床边初步清洗一放水槽中清洗一测漏一酶

洗一清水清洗一酸化水浸泡（浸泡时间按规范要求）一无菌水冲

洗一抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

8.内镜消毒用酸化水浸泡。浸泡时间：①胃镜.肠镜.十二指

肠镜浸泡不少于10分钟；②支气管镜浸泡不少于20分钟；

③结核杆菌.其他分枝杆菌等特殊感染悬者使用后的内镜浸泡不

少于45分钟。

9.酸化水浸泡溶液每人一更换，每人监测阳值.氧化还原电

位和有效氯浓度并记录，如浓度不达标，随时更换。每月进行生

物学监测一次。

10.消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。灭菌后的附

件每月行生物学监测一次。

n.内镜中心认真开展临床质量控制工作，将检查结果与临

床手术病理进行对比分析，进行诊断符合率.误诊率.漏诊率的综

合评价，以利质量的进一步提高。

附：内镜中心医院感染管理

内镜中心的医院感染管理应达到以下要求：

L设检查区.洗涤消毒区.清洁区。

2.保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

3.内镜中心工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培

训，包括内镜的清洁.消毒或灭菌,使用中消毒剂的监测,记录和

保存.个人防护措施等。

4.进入人体无菌组织或器官的内镜必须灭菌。活检钳应灭菌

处理或使用一次性活检钳。进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面

抗原（HbsAg）过筛检查，必要时进行抗HBV.抗HIV过筛检

查。

5.HbsAg阳怛者.已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等,

应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

6,用后的内镜及附件应立即去污染.清洁,清除管道中的血

液.粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水

份后再进行消毒。

7.内镜的消毒须使用高效消毒剂，如酸化水或2%戊二醛消

毒浸泡30分钟，消毒后用水充分冲洗。内镜.活检钳的灭菌用

环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒

技术规范》。

8.HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内镜应先消

毒。

9.肿瘤病人用过的内镜应先常规清洗.消毒，再用毛刷刷洗,

酒精消毒。

10.消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌

柜内。

11.操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，

有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

12.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有

效浓度立即更换。

（十四）内镜中心医生职责

L在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断.治疗及所分

配的其它工作；

2•与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；

3.负责对下级医生和进修医生的指导与带教；

4.负责内镜检查与治疗的质量控制：严格执行诊疗的各项规

程.规章：

5.制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身

的业务水平；

6.交待有关的医疗建议，解答患者询问；

7.密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床.手

术.病理的追踪随访。

8.爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

（十五）内镜中心参观管理制度

1.到消化内镜中心参观需经医院.科室领导同意，由中心负

责人安排；

2.参观时须听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作；

3.未经允许不得随意动用仪器设备。

4.进入中心参观时应穿鞋套，着参观服，不得大声喧哗。

5.按照中心陪同人员安排的顺序进行参观，不得随意走动。

6.病人检查时，不得拍照。

7,陪同参观者需详细介绍内镜中心情况，态度和蔼，有问必

答。

8.参观后请留下宝贵意见。

（十六）仪器管理制度

1.所有仪器设备均有内镜室统一管理，应定点定位放置，不

得随意搬动。

2•各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪

器清点本：定期进行清点登记。在本室工作结束后应详细交班。

库房应有专人管理。

3.一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。

4.所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。

5.不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通

电试验，必要时作档案记录C

6.仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。

7•各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及

仪器使用注意事项，严格执行仪器操作规程。

床医师建立联系，随时完善后续诊疗工作。

（十七）内镜中心节假日听班制度

1.内镜中心实行24小时X7日工作和听班制度。

2.内镜中心医师需严格遵守医院作息制度，杜绝脱岗等不良

现象。

3.节假日期同应遵守科室排班表所规定的听班人员安排，如

有换班现象，需提前2天通知科室负责人。

4.听班医师和护士接到急诊电话后，详细询问病人情况后应

及时诊疗。

5.工作人员如有知休.事假.病假.婚假.产假.丧假等，应提

前通知科室负责人，以便安排工作。

6.节假日听班医师均为科室安全第一负责人，目前科室主任

为听班二线，需24小时开机，保持通讯通畅。

7.听班过程中，如遇急诊需急诊内镜诊疗，须向二线报告，

不能擅自脱岗；如遇疑难病例实际操作有困难，须向二线请示。

8.节假日听班医师在听班过程中如遇到紧急突发事件，需立

即向科室二线报告，由科室领导向医院领导报告，如延误上报导

致不良事件发生的，责任由当事人负责。

（十八）重点病例随访及反馈制度

1.检查医师在对病人进行检查时，如发现个人无法明确诊断

的重症及疑难病症时，应邀请上级医师进行会诊并向科内质控小

组.质控员进行上报。

2.内镜案质控小组.质控员汇总当月科室各医师上报的重症

及疑难病症，并对有明确诊断及手术病理的结果进行跟踪随访登

记。

3.对疑难病症诊断有误的检查结果，质控员需告知检查医师,

如有必要，在原检查医师在场的情况下对患者进行重新检查。

医疗质量、医疗安全管理评价指标:

一、内镜室工作量统计：胃镜.肠镜.麻醉胃镜.麻醉肠镜.iln.

内镜下治疗。

二、医疗质量控制指标统计：

（一）.特殊检查.特殊治疗履行患者告知率：100%。

（二）.内镜图像质量合格率：100%。

（三）.内镜报告书写合格率：100%。

（四）.出报告平均时间：W30分钟。

（五）.仪器设备完好率：100%。

（六）.患者投诉处理率：100%。

（七）.危急值登记及时率：100%。

（八）.内镜诊断与病理诊断符合率：290%。

（九）.不良事件发生率：W0.1机

（十）.查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别

患者身份。

三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。

四、完成上级指令性任务比率；100%。

内镜室质量安全控制标准（100分）

项目要求总分评价标准得分备注

术前登记管理.了解检查目的.术前注意事项（5

分）

术前严格登

术后记查对15签署医疗文件诊疗协议书（5）

制度

指导

查对后发放内镜报告.病理报告（5）

备好内镜光源.吸引器.活检鼠麻醉润滑剂.（10

分）

口垫.中单.注射器.注射用水.无菌纱布.（10

胃肠分）

术前物

30

镜检品准备

执行杳对制度（姓名.性别.冷杳类型）（2分）

查操齐全病

人准备

作

向病人解释检查程序.摆好体位（4分）

向病人说明术后注意事项，整理床上物品。（4

分）

清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗（5分）

严格按

着消毒

内镜酹剂一人-更换（5分）

规范要

20

消毒求，清

每例患者内镜消毒登记记录（5分）

流程洗消毒

五步骤

仪器保养记录一（5分）

每日紫外线消毒一小时并有登记记录（2.5）

严格无每月一次室内空气培养。（2.5）

菌操作

消毒

一次性每日消毒液浓度测试（5）

隔离物品及25

时毁型一次性物品毁形（5）

制度医疗垃

圾分类吸引瓶，吸引管，水封瓶含氯消毒液消毒（5）

医疗垃圾执行情况（5）

仪器运行是否正常（3）

仪器每天记

录仪器

准确.及吐签字（3）

运行运行情

况

记录字迹工整.无提前记录（4）

总得分

内镜室确保患者措施

1.所有行内镜检查病人都必须行心电图检查，门诊所有行无

痛内镜检查病人要经当天麻醉科医生和消化内科医生评估确认，

所有病房行无痛内镜检查病人需经科室带组以上医生确认，特殊

情况需请麻醉科.心内科等科室会诊。

2.内镜室设有按麻醉科手术室标准的内镜手术