医院感染管理考核规定详解

医院感染管理质量考核细则

项基本要求缺陷内容扣分

目原则

保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，1、各室环境、物表卫生不0.5分

n被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。符合规定

紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分

面无尘，保证消毒效果。3、卫生工具未分区使用0.5分

诊感染病人自体采集的血液应隔离储1、未隔离储存1分

医存，并设明显标志。2、无隔离标忐0.5分

院采血时做到一人一针一管一带一消未执行一人一带一消毒（）.5分

毋0

盛放碘泗、酒精等皮肤消毒剂口勺容器1、未准时更换消毒容器及0.5分

感

每周更换2次，同步更换消毒液，并注明消毒剂1次

启用时间。2、未注明启用时间0.5分

消毒药械及一次性使用医疗卫生用品1、过期未按规定更换1分

染

在有效期内按规定使用，无对应过期物2、消毒剂未及时加盖，0.5分

品。3、有过期日勺消毒、灭菌剂1分

及一次性使用医疗用品

医用垃圾和生活垃圾分开搜集，使用1、未按规定分类搜集10.5分

管后的一次性用品、废血和血液污染物按次

《医疗废物管理条例》分类搜集，焚烧处2、未实行交接双签字0.5分

理，包装容器符合规定，交接双签字。3、未加强医疗废物管理导2分

理致流失或感染扩散

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘1、各室环境、物表不符合0.5分

蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1规定

次，表面无尘，保证消毒效果。2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分

妇3、卫生工具未分区使用。（）.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未按规定更换1分

效期内按规定使用，无对应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5分

3、有过期日勺消毒、灭菌剂1分

科及一次性使用医疗用品

可以根据化学消毒剂的性能、作用、不能对FI勺选择或使用化学0.5分

使用措施及物品的性能对的选择和使用消毒剂

化学消毒剂。

感使用的无菌镶或持物钳采用干缸保未做到每台手术更换1

留,有效使用时间4小时，每台手术更换，

如手术时间超过6小时应按6小时更换一

次。

染科室自备多种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确缺0.5分

使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失1项

效期及负责人签名，必须在有效期内使2、发现无菌包1个过期2分

用。

管工作人员应严格遵守无菌技术操作原1、进入产房未更衣、换鞋0.5分

贝1」，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应2、接生时未严格执行无菌0.5分

穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前操作原则1项

后流动水规范洗手,进行持续性诊断时每3、操作前后未规范洗手或0.5分

理位患者之间用迅速手消毒剂消毒双手。手消毒

掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织1、进入无菌组织的器械未0.5分

口勺手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必做到一用一灭菌

须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘2、接触粘膜的用品未一用（）.5分

膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑一消毒

石粉和卫生用品一人一份不回收。

常用无菌敷料罐采用小包装标识明1、标识不明确缺1项0.5分

确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、2、筛孔未关闭0.5分

纱布等）一经打开，使用时间不超过24

小时，注明启动时间。

盛放碘泗、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按规定更换扣0.5分

每周更换2次，同步更换消毒液，并注明更2、未注明更换时间0.5分

换时间。

对患有或疑似传染病的孕妇，应做好1、对患有或疑似传染病的1分

隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，产妇未隔离待产

用后的一次性医疗用品必须放入黄色废2、术后器械及物品未执行0.5分

物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消双消毒

毒，有记录，有关手术器具双消毒。3、手术间未严格终末消毒0.5分

一次性使用医疗用品及其他医疗废物1、未按规定分类回收1（）.5分

日勺搜集符合《医疗废物管理条例》，按规次

定毁形，分类搜集，行双签字。2、未实行双签字0.5分

3、双签字不及时0.5分

4、未加强医疗废物管理导2分

致流失

布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，1、布局不合理、区域划分0.5分

各区标志明确，人、物流向合理，不准逆不明

行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、2、区域标志不明确0.5分

消毒药械分柜寄存，符合规定。3、物品寄存1项不符合规0.5分

定

4、无标识扣0.1分。0.5分

各区清洁洁净，水池无污迹，无菌物品1、各室环境、物表不符合0.5分

寄存柜、包装台、无菌物品发放台、高压规定

消

灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分

毒

水酒精擦拭1次，表面无尘，保证消毒效3、卫生工具未分区使用（）.5分

供

果。

应

无菌室、包装室每天按规定进行空气未进行空气消毒和物表擦1分

室

消毒和物表擦拭消毒拭消毒

医

消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未更换1次1分

院

效期内按规定使用，无对应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5分

感

3、有过期日勺消毒灭菌剂及1分

染

一次性医疗用品

管

可以根据化学消毒剂的1性能、作用、不能对日勺选择或使用化学（）.5分

理

质使用措施及物品的性能对的选择和使用消毒剂

量化学消毒剂。

考工作人员进入无菌物品寄存间应戴口1、进入无菌物品寄存间未（）.5分

核罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格戴口罩、换拖鞋、戴帽子

细执行无菌操作原则。1项1分

则2、发放无菌物品违反无菌

操作原则

各类物品回收后严格按《消毒技术规未按规定进行有关处理1（）.5分

范》规定行初洗、精洗、包装、载装及灭项

菌后处理。

包装符合规定，包布洁净干燥无破损，1、包装不符合规定1个包（）.5分

一用一洗。2、包布未一用一洗0.5分

灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品1、无明确标识1件物品10.5分

名称、灭菌日期、失效期、负责人，定期项

检查，保证在有效期（7天）内，杜绝不2、无菌物品寄存柜（架）0.5分

洁净水冲洗、沥二，再用干热或压力蒸汽

灭菌；采集标本的器材如玻片、吸管、玻

瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸

管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、1项未按规范消毒或灭菌0.5分

平皿等，应立即浸入具有效氯lOOOmg/L1次

含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗洁净、

烘干，或煮沸15—30min,反复刷洗、沥

干，37℃-60℃o微生物检查者，生化检

查或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒

技术规范》执行。

在进行多种检查时应防止污染，在进1、特殊传染病检查后未及1分

行特殊传染病检查后应及时进行消毒，遇时消毒

有场地、工作服或体表污染时，应立即处2、遇有场地、工作服、体0.5分

理，防止扩散。表污染时，未立即处理

病

布局合理，治疗室、换药室、处置室1、分区不明确、无明确标0.5分

房

分区明确，符合医院感染防止与控制工作志。

医

流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂2、物品寄存1项不符合规0.5分

院

及一次性使用医疗卫生用品分柜寄存，有定

感

标识，符合寄存规定4、无标识。0.5分

染

有标识，治疗室、换药室、仪器、物1、各室环境、物表1处不0.5分

管

表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管符合规定

理

每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，保2、紫外线灯管表面有灰0.5分

质

证消毒效果。尘

量

考3、卫生工具未分区使用0.5分

核消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未按规定更换11分

细效期内按规定使用，无对应过期物品。次

则2、消毒剂未及时加盖0.5分

3、有过期日勺消毒灭菌剂及1分

一次性医疗用品

可以根据化学消毒剂欧1性能、作用、不能对日勺选择或使用化学0.5分

使用措施及物品口勺性能对的选择、使用化消毒剂

学消毒剂;戊二醛浸泡器械使用前必须用

无菌水冲洗洁净。

使用的无菌银或持物钳采用干缸保1、超过有效期（）.5分

留，有效使用时间4小时。采用化学消毒2、采用消毒液浸泡未按规0.5分

液浸泡消毒的应准时更换，并测定浓度。定更换容器

3、无更换时间0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未准时更换消毒容器及0.5分

每周更换2次，同步更换消毒液，并注明消毒剂1次

启用时间.2、未注明启用时间0.5分

工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、1、操作时未严格执行无菌0.5分

护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则1项

操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手2、衣、帽、口罩1项不符0.5分

套，换药敷料及时回收，焚烧处理：严格合规定

执行手卫生规范,操作前后流动水规范洗3、操作前后未规范洗手（）.5分

手,进行持续性诊断时每位患者之间用迅4、每治疗一种病人未更换0.5分

速手消毒剂消毒双手。手套

科室自备多种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确10.5分

使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失项

效期及负责人签名，按失效期的先后次序2、无菌物品寄存柜内12分

放置，必须在有效期内使用个过期包

置于无菌储槽中的灭菌物品，注明启1、未注明启动时间0.5分

动时间，各筛孔闭全严密。2、筛孔未闭0.5分

注射治疗时，一人一针一管一带一消1、注射时未做到一人一针1分

毒。治疗车上层为清洁区，下层为污染区，一管一带

进入病室的治疗车应配置迅速手消毒剂。2、未做到一人一消毒0.5分

3、治疗车清洁区与污染区0.5分

物品放置不规范

病床应一床一巾，病人被服、枕套每1、床一巾，执行率10.5分

周更换一次，特殊状况及时更换，严禁在项未到达100%被服未及

病房、走廊内清点换下来的脏被服。时更换

2、在走廊清点脏被服0.5分

常规诊断用品（体温表、听诊器、压

舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等）

严格按〈消毒技术规范〉执行消毒或灭菌，1项未按规定消毒或灭0.5分

首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采用浸泡菌。

消毒，感染病人用过口勺器具应双消毒处2、薰箱内有灰尘、污迹，0.5分

理,对持续使用中湿化器材必须每日消毒物品摆放混乱

一次，每周对薰箱内物品整顿一次，必要

时清洁处理

患者的安顿:感染病人与非感染病人1、感染病人与非感染病人1分

分开，同类感染病人相对集中，特殊感染未分开

病人应单独安顿。传染病人引流液、体液2、安顿不合理（）.5分

等需消毒后排入下水道。

医用垃圾和生活垃圾分开搜集，使用1、未按规定分类搜集10.5分

后的1一次性用品及其他医疗废物按《医疗次

废物管理条例》分类搜集,根据需要毁形，2、未实行交接双签字0.5分

包装容器符合规定，交接双签字。特殊感3、未加强医疗废物的管理2分

染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等敷导致流失或感染扩散1次

料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进4、特殊感染患者的敷料未0.5分

行严格终末消毒，不得进入换药室。按规定处置

门

区域划分明确，符合医院感染防止与物品寄存1项不符合规定0.5分

诊

控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外

科

用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜

医

寄存，有标识，符合规定。

院

治疗室、手术室'检查室及办公室随时

感1、治疗室、手术室及检查0.5分

保持清洁，多种物表、环境无尘、无污迹、

染室环境1处不符合规定

无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水洒精擦2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分

管

（）.5分

使用

分区

具未

生工

3、卫

果。

毒效

证消

，保

无尘

表面

次，

理拭1

在有

用品

医疗

使用

次性

及一

药械

消毒

次

更换1

期未

1、过

质1分

。

物品

过期

对应

，无

使用

规定

内按

效期

0.5分

盖

时加

未及

毒剂

量2、消

菌剂

、灭

消毒

日勺

过期

3、有

考1分

品

疗用

次医

核及一

化学

使用

择或

勺选

对口

不能

用、

、作

性能