医院感染控制综合计划

医院感染控制综合计划

1.目的

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，

提高医疗质量。

2.医院感染管理组织与职责

2.1医院感染管理体系。

根据国家医院感染管理法的要求，建立三级监控网络体系（医院

感染控制管理委员会-感染控制科-医院感染监控小组），并落实各级

职责。

2.2医院感染控制管理委员会组织与职责。

2.2.1医院感染控制管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、

护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管

理部门、设备管理部门、后勤管理部门、管理办公室、影像部及麻醉

科主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。

2.2.2医院感染控制管理委员会负责全院医院感染管理工作，具

体职责详见《医院感染控制管理委员会职责及工作制度》。

2.3医院感染管理科专职人员组织与职责.

2.3.1医院应按200-250张实际使用病床，配备1名医院感染专

职人员。

2.3.2医院感染管理科负责医院感染预防和控制管理项目的总

体监控，具体职责详见《医院感染控制科人员及岗位职责》。

2.4医院感染控制小组组织与职责。

医院感染控制科下设的科室医院感染控制小组，负责科室的医院

感染预防控制与管理工作。具体职责详见《各科室医院感染控制小组

人员及岗位职责》。

2.5医务部在医院感染管理工作中的职责。

2.5.1协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的

培训。

2.5.2监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、

抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的

制度。

2.5.3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相

关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配;

组织对病人的治疗和善后处理。

2.6护理部在医院感染管理工作中的职责。

2.6.1协助组织开展全院护理人员预防控制医院感染知识的培

训I。

2.6.2监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌

与隔离、一次性使用医疗用品的管理、过期医疗用品的管理等有关医

院感染管理的规章制度。

2.6.3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力

调配。

2.7总务后勤管理部在医院感染管理工作中的职责。

2.7.1负责全院环境的清洁、消毒管理工作。

2.7.2负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2.7.3负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标

准”要求。

2.7.4监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国

食品卫生法》要求C

2.7.5对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

2.7.6对尸检房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

2.7.7负责一次性医疗器械、消毒器械的日常管理，符合医院感

染管理要求。

2.8药剂科在医院感染管理工作中的职责。

2.8.1负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报

应用情况。

2.8.2及时为临床提供抗感染药物信息。

2.8.3督促临末人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应

用原则。

2.8.4负责消毒药品的日常管理。

2.9检验部在医院感染管理工作中的职责.

2.9.1负责医院感染常规微生物学监测。

2.9.2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及

特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向

全院公布。

2.11.5参加预防、控制医院感染知识的培训。

2.11.6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器

刺伤。

2.12医院感染管理协调机制。

2.12.1临床科室发现医院感染隐患及问题，及时报告科室医院

感染控制小组，经科室感控小组核实，向医院感染控制科报告。

2.12.2医院感染控制科根据情况指导科室采取相应措施，如涉

及多部门协调（大于等于3个部门），感染控制科应报告医院感染控

制管理委员会主任委员，召开医院感染管理委员会会议，由各部门对

相关情况进行讨论，形成意见，反馈感染控制科，感染控制科指导科

室开展相应工作

2.12.3医院感染控制管理委员会每年召开4次会议，对医院感

染控制工作进行常规指导。

3.医院感染知识培训

3.1医院感染控制科负责全院各级人员医院感染预防控制知识

培训，根据《医院感染知识培训制度》要求，每年举办医院感染学习

班1-2期，根据人员专业/职业特点开展针对性培训。

3.2对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培

训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

4.降低医源性感染风险的监测项目

4.1医院感染监测控制目标。

4.1.1法定报告传染病及时报告率100%;

4.1.2医院感染患病率＜10%；

4.1.3医院感染实查率＞96%；

4.1.4医院感染率W10%；

4.1.5每月手卫生依从性力争保持在50%以上；

4.1.6抗感染药物应用率力争控制在50%以下。

4.2法定传染病及时报告监测项目。

根据国家制定的《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫

生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事

件相关信息报告管理工作规范》和医院《法定传染病报告管理制度》

规定的流程及要求，监测在医院门急诊和住院病人中法定传染病发生

及诊断情况，并在24小时内向院区所在辖区的CDC报告。定期进行

数据统计，汇总后上报医院和各临床科室。此为长期项目。

4.3医院感染综合性监测（详见《医院感染综合性监测规程》）。

4.3.1每年至少进行1次现患率调查，由医院感染控制科主持,

要求现患率W10%。

4.3.2医院感染控制科做好日常监测，督促临床科室按照《医院

感染报告与奖罚制度》及时上报医院感染散发病例。

4.4医院感染目标性监测。

4.4.1每年根据本院区实际情况开展1-2项目标性监测。（详见

《医院感染目标监测规程》）

4.4.2根据本院制订的《导尿管相关尿路感染预防与控制制度》、

《呼吸机相关性肺炎预防与控制制度》、《导管相关血液感染预防与控

制制度》进行监测，医院感染控制科定期收集数据，查阅病历核实资

料，查看病人病情，按季度统计分析数据形成报告反馈至相应科室负

责人。

4.4.3根据本院制订的《手术部位感染预防与控制制度》，临床

科室认真落实相应措施，由医院感染控制科负责统计切口感染发生率。

4.5医院感染流行、暴发监测（详见《医院感染暴发流行预警机

制》）。

为防止医院感染暴发流行，凡是在1周内同一病区出现2例及以

上同一病原菌或临床症状相似的患者，医院感染管理专职人员即会同

临床医护人员启动相应预警机制，采取相应的防控措施。

4.6多重耐药菌监测（详见《多重耐药菌预防与控制制度》）。

对MRSA、ESBLs、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌进行监

测。医院感染控制科定期查看微生物室上报培养阳性细菌数据，若发

现有上述耐药细菌立即通知相关病区，并要求采取隔离措施。对MRSA

病例实行跟踪监测c检验科每季度汇总细菌监测数据，向全院公布。

4.7消毒与灭菌监测（详见《医院感染综合性监测规程》、《医

院消毒灭菌管理制度》《医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制

度》、《污水处理细菌学监测规程》）。

科室做好日常监测，医院感染控制科定期检查。医院感染控制科

发现监测结果异常时，立即电话反馈至相关科室主管，重要事件反馈

至主管领导和相关职能部门；定期通过院内网络电子邮件发至各相关

科室主管邮箱；每季度对数据进行分析统计形成报表，每半年向医院

感染控制管理委员会报告。

4.8环境卫生学监测。

包括对空气、物体及环境表面、医务人员手的监测。

4.8.1环境卫生学监测控制目标：符合国家卫生学标准。

4.8.2环境卫生学监测要求：按照《医院环境卫生学和消毒灭菌

效果监测管理制度》，重点科室做好日常监测，医院感染控制科定期

检查。在有医院感染流行趋势时加强相关科室的环境监测力度。每月

向出现环境监测异常的科室提供数据和建议，督促改进。

4.9手卫生依从性。

逐步提高职工手卫生依从性（详见《医务人员手卫生制度》和《医

务人员手套使用规程》）。加强手卫生宣传，由医院感染控制科组织每

年进行手卫生宣传教育，科室每月进行手卫生自查，由院感科负责汇

总统计分析对重点部门进行抽查，向全院报告手卫生监测结果。

4.10加强内镜消毒管理监测（详见《内镜室医院感染管理制度》

和《医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度》）

每月进行1次空气、物体表面。工作人员双手、消毒灭菌效果等

监测。要求使用科室监测消毒后的内镜（如：胃肠镜、喉镜、气管镜

等）细菌总菌落数V20cfu/件（镜），不得检出致病性微生物；灭菌

后的内镜（如膀胱镜、腹腔镜等）、活检钳不得检出任何微生物。院

感科每季度抽查1次

4.11一次性医疗卫生用品及消毒药械的监测（详见《一次性使

用医疗器械、器具管理制度》和《消毒药械管理制度》）。

根据国家法律、法规和本院相应制度，医院感染控制科参与一次

性医疗卫生用品及消毒药械的管理。审核相关产品证件是否齐全、可

信度。医院感染控制科审查每年新进的品种证件，抽查原有品种证件,

如有疑问立即与总务科联系要求解释与反馈。

4.12员工医院感染监测（详见《职业暴露防护及报告管理制度》

和《职工传染病报告管理制度》、《职工疫苗免疫接种制度》）。

根据国家法律、法规和本院制度，医院感染控制科在日常工作中

常规检查各临床科室工作人员个人防护措施是否到位，如有不当立即

指正，如果存在个人防护设施供应问题由医院感染控制科与相应科室

沟通协商解决。员工确诊或疑似传染病，及时上报。医院感染控制科

定期统计网上上报的锐器伤和皮肤、黏膜暴露及传染病发病人数。要

求逐步提高上报率C

4.13基建项目监测（详见《医院建筑修缮感染管理制度》）。

除不影响医疗区域的非医疗用建筑外，医院内所有建筑工程，包

括新建、改建项目、维修工程、管线安装工程、油漆粉刷工程、常规

检修工程都必须经过医院感染风险评估。

4.13.1风险评级为III及以上的工程必须填写医院感染风险和

审批表，得到医院感染控制科批准，方可施工。

4.13.2所有工程均将由医院感染控制科不定时检查，不符合要

求必须停工整改，符合要求才能继续施工;风险评级IH级及以上的

工程医院感染控制科应有书面的检查结果并记录存档。

4.13.3风险评级IH级及以上的工程完工后，必须由医院感染

控制科检查后方可投入使用。

4.14医疗废物处理监测（详见《废物处理管理制度》）。

由总务科、后勤保障部门、物业公司、临床各科室护士长负责按

要求分类收集、运送和储存。医院感染控制科每季度巡视抽查各个环

节有无违反相关规定，如有问题将结果反馈给相应科室，要求整改。

4.15医院感染风险管理。

科室院感质控小组每月按照《医院感染风险管理流程》进行自查，

医院感染控制科每季度对各部门落实医院感染相关制度进行检查，发

现问题及时反馈科室，每季度形成汇总报告反馈全院各部门。

5.重点部门的医院感染管理

确定以下部门为医院感染的重点监控部门，加强重点部门的医院

感染管理工作。

5.1无陪护新生儿病房的医院感染管理。详见《无陪护新生病房

医院感染管理制度》和《新生儿病房母乳接收和储存制度》。

5.2ICU的医院感染管理详见《重症医学科（ICU）医院感染管

理制度》。

5.3手术室的医院感染管理详见《普通手术室医院感染管理制度》

和《层流洁净手术空医院感染管理制度》。

5.4治疗室、处置室、换药室的医院感染管理详见《换药室