认定工伤调解协议书范本

认定工伤调解协议书范本甲方（用人单位）：名称：[用人单位全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[单位地址]联系电话：[联系电话]乙方（劳动者）：姓名：[劳动者姓名]性别：[性别]身份证号：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方于[受伤日期]在工作过程中发生事故伤害，经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情]。双方就乙方此次工伤认定及赔偿事宜，依据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等相关法律法规，在平等、自愿、公平、合法的基础上，经充分协商，达成如下调解协议：一、工伤认定情况双方一致确认，乙方所受伤害属于工伤范畴。甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，协助乙方向[工伤认定部门名称]提交工伤认定申请所需的全部材料，并积极配合工伤认定部门的调查工作。若因甲方原因导致工伤认定申请延误或无法顺利进行，甲方应承担相应的法律责任。二、赔偿项目及金额（一）医疗费用1.乙方因本次工伤所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，经工伤保险基金报销后，剩余部分由甲方承担。截至本协议签订之日，乙方已产生的医疗费用共计人民币[X]元，其中甲方已垫付[X]元，剩余未支付的医疗费用[X]元，甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付给乙方。2.若乙方后续因本次工伤需要继续治疗，所产生的医疗费用按照上述原则处理。甲方应在收到乙方提供的有效医疗费用凭证后的[X]个工作日内进行审核，并在审核通过后的[X]个工作日内支付相应费用。（二）停工留薪期工资1.双方确认乙方的停工留薪期为自[受伤日期]起至[预计复工日期]止，共计[X]个月。在停工留薪期内，甲方应按照乙方受伤前的月平均工资[X]元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资。截至本协议签订之日，甲方已支付乙方停工留薪期工资[X]元，剩余未支付的停工留薪期工资[X]元，甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内支付给乙方。2.若乙方因伤情严重需要延长停工留薪期，需经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认。经确认需要延长的，甲方应按照规定继续支付停工留薪期工资。（三）一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.若乙方的工伤经劳动能力鉴定委员会鉴定构成伤残等级，甲方应按照《工伤保险条例》及当地相关规定，协助乙方办理一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的申领手续。2.一次性伤残补助金由工伤保险基金支付，具体金额以工伤保险基金核定为准。甲方应在收到工伤保险基金支付的一次性伤残补助金后的[X]个工作日内转付给乙方。3.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的支付标准按照当地规定执行。若乙方与甲方解除劳动关系，甲方应在双方解除劳动关系后的[X]个工作日内，按照规定向乙方支付一次性伤残就业补助金；同时，协助乙方办理一次性工伤医疗补助金的申领手续。（四）其他费用1.乙方因本次工伤产生的住院伙食补助费、交通食宿费等费用，按照当地工伤保险相关规定执行。甲方应在收到乙方提供的有效凭证后的[X]个工作日内进行审核，并在审核通过后的[X]个工作日内支付相应费用。2.若乙方需要安装辅助器具，经劳动能力鉴定委员会确认后，甲方应按照国家规定的标准为乙方配置辅助器具，并承担相应费用。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤认定、赔偿相关的真实、有效的材料。对乙方的工伤治疗情况、费用支出等进行合理监督和审核。2.义务按照本协议的约定，及时、足额向乙方支付各项赔偿费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇申领等相关手续。为乙方提供必要的工作条件和职业康复机会，帮助乙方尽快恢复工作能力。（二）乙方权利义务1.权利按照本协议的约定，获得相应的工伤赔偿费用。要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇申领等相关手续。2.义务配合甲方和相关部门进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作，如实提供相关材料和信息。按照医疗机构的建议进行治疗和康复，不得故意拖延治疗或扩大损失。在停工留薪期结束后，按时返回工作岗位，若因特殊情况无法按时复工，应提前向甲方说明情况并提供相关证明材料。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议的约定及时、足额支付各项赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的赔偿费用及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费等。2.若甲方未按照本协议的约定协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇申领等相关手续，导致乙方无法及时获得相应赔偿的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假材料或信息，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议的约定配合甲方和相关部门进行工作，影响工伤认定、赔偿等事宜的顺利进行，甲方有权暂停支付相关费用，直至乙方配合完成相关工作。五、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签