静脉曲张病历病程记录模板范文

静脉曲张病历病程记录模板范文[具体日期][星期][天气]患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“双下肢蚯蚓状肿物[X]年，伴坠胀不适[X]月”入院。患者于[X]年前无明显诱因发现双下肢出现蚯蚓状肿物，初期未予重视，未行特殊处理。近[X]月来，自觉双下肢坠胀不适症状逐渐加重，偶有疼痛，为求进一步诊治遂来我院。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史，吸烟[X]年，约[X]支/日，偶有饮酒。家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢可见明显迂曲扩张的静脉，呈蚯蚓状，以小腿内侧为著，皮肤无破溃、色素沉着，双侧足背动脉搏动可触及。辅助检查：下肢血管超声提示双侧大隐静脉瓣膜功能不全，双侧下肢深静脉通畅。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等生化检查未见明显异常。初步诊断：双侧大隐静脉曲张诊断依据：1.患者有双下肢蚯蚓状肿物[X]年，伴坠胀不适[X]月的临床表现。2.查体可见双下肢明显迂曲扩张的静脉，呈蚯蚓状。3.下肢血管超声提示双侧大隐静脉瓣膜功能不全，双侧下肢深静脉通畅。鉴别诊断：1.下肢深静脉血栓形成：多有下肢突然肿胀、疼痛，活动后加重，皮肤温度可升高，Homans征阳性。该患者无上述表现，且下肢血管超声提示双侧下肢深静脉通畅，故可排除。2.下肢动脉硬化闭塞症：多见于老年人，有下肢间歇性跛行、疼痛，足背动脉搏动减弱或消失。该患者足背动脉搏动可触及，且无间歇性跛行等表现，故可排除。3.动静脉瘘：多有外伤史，局部可闻及血管杂音，皮温升高，肢体增长。该患者无外伤史，无上述表现，故可排除。诊疗计划：1.完善相关术前检查，如心电图、胸部X线等，评估患者手术耐受性。2.抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。3.给予弹力绷带加压包扎，缓解症状。4.待检查结果回报，无手术禁忌证后，择期行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术。[具体日期][星期][天气]今日查房，患者一般情况可，双下肢坠胀不适症状较前稍缓解。生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/82mmHg。心电图提示窦性心律，正常心电图。胸部X线未见明显异常。各项术前检查已完善，无明显手术禁忌证。与患者及家属充分沟通病情，告知手术方式、风险及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。拟于明日在腰硬联合麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术。术前准备：备皮、备血、肠道准备等已完成，给予预防性抗生素应用。[具体日期][星期][天气]今日患者在腰硬联合麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术，手术过程顺利。麻醉起效后，取仰卧位，常规消毒铺巾。于双侧腹股沟韧带下方约2cm处做一长约5cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离出大隐静脉主干及其属支，分别结扎切断各属支，距股静脉约0.5cm处切断大隐静脉主干，近端双重结扎并缝扎。然后用大隐静脉剥脱器自近端插入大隐静脉内，向下缓慢推进至内踝上方，在该处做一小切口，将大隐静脉远端切断并固定于剥脱器上，缓慢抽出大隐静脉主干。对于小腿曲张的静脉团，采用多个小切口分段剥脱。术中严格止血，冲洗切口，逐层缝合。手术历时约[X]小时，术中出血约[X]ml，患者安返病房。术后给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及切口情况。切口处用弹力绷带加压包扎，抬高患肢。给予头孢呋辛钠抗感染、七叶皂苷钠消肿等对症支持治疗。[具体日期][星期][天气]术后第一天，患者诉切口疼痛，可忍受。生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压124/84mmHg。切口敷料干燥，无渗血、渗液。双下肢轻度肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及。继续给予抗感染、消肿等对症支持治疗，嘱患者适当活动足趾，促进血液循环。[具体日期][星期][天气]术后第二天，患者切口疼痛较前减轻。体温37℃，生命体征平稳。切口敷料清洁，无异常。双下肢肿胀较前稍减轻。复查血常规、凝血功能等指标，结果未见明显异常。继续当前治疗方案，鼓励患者在床上进行适度的下肢活动，如屈伸膝关节等。[具体日期][星期][天气]术后第三天，患者一般情况良好，切口疼痛明显缓解。体温正常，生命体征平稳。切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液。双下肢肿胀进一步减轻。停用心电监护及吸氧，继续给予抗感染、消肿治疗。指导患者逐步增加下肢活动量，可在床边站立、行走，但避免长时间站立或行走。[具体日期][星期][天气]术后第五天，患者切口无明显疼痛，可自行下地活动。体温正常，生命体征平稳。切口换药，见切口愈合可，已拆除部分缝线。双下肢肿胀基本消退，皮肤颜色正常，足背动脉搏动良好。复查下肢血管超声，提示双侧下肢深静脉通畅，未见血栓形成。考虑患者恢复良好，停用抗生素。继续给予弹力绷带加压包扎，嘱患者出院后继续穿弹力袜3-6个月，避免久站、久坐，适当进行体育锻炼。[具体日期][星期][天气]今日患者要求出院，查体：生命体征平稳，切口愈合良好，已全部拆除缝线。双下肢无明显肿胀，皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及。告知患者出院后注意事项：1.继续穿弹力袜3-6个月，促进下肢静脉回流，防止复发。2.避免长时间站立或久坐，休息时抬高患肢。3.适当进行体育锻炼，如散步、游泳等，但避免剧烈运动。4.保持切口清洁干燥，避免搔抓。5.定期复查，如有不适及时就诊。患者及家属表示理解并签署出院知情同意书，准予出院。出院诊断：双侧大隐静脉曲张。出院带药：迈之灵片，每次2片，每日2次，口服，以促进静脉回流。[具体日期][星期][天气]患者出院后1周来院复查，诉双下肢无明显不适。查体：切口愈合良好，无瘢痕增生。双下肢无肿胀，皮肤颜色正常，足背动脉搏动可触及。嘱患者继续穿弹力袜，适当增加活动量。继续观察病情变化，定期复查。[具体日期][星期][天气]患者出院后1个月来院复查，精神状态良好，双下肢无坠胀、疼痛等不适。查体：双下肢外观基本正常，无迂曲扩张的静脉。下肢血管超声提示双侧下肢静脉血流通畅，瓣膜功能较前改善。告知患者可逐渐减少穿弹力袜的时间，但仍需避免久站、久坐，继续保持健康的生活方式。鼓励患者坚持适当的体育锻炼，以维持下肢静脉的正常功能。[具体日期][星期][天气]患者出院后3个月来院复查，自述恢复良好，已恢复正常的工作和生活。查体：双下肢无异常，皮肤弹性好，足背动脉搏动正常。下肢血管超声提示双侧下肢深、浅静脉结构及血流未见明显异常。考虑患者恢复情况理想，可停止穿弹力袜，但仍需注意保持良好的生活习惯，每年定期复查，以便及时发现可能出现的问题。[具体日期][星期][天气]患者出院后6个月来院复查，一般情况良好，双下肢无任何不适症状。查体未见明显异常。下肢血管超声检查结果显示双侧下肢静脉完全正常。向患者强调保持健康生活方式的重要性，告知若今后出现下肢不适，随时就诊。[具