扬州医保信用管理办法

扬州医保信用管理办法一、总则（一）目的与依据为加强扬州市医疗保障领域信用管理，规范医疗保障信用行为，营造诚实守信的医疗保障环境，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于扬州市行政区域内，涉及医疗保障基金使用的定点医药机构、参保人员以及其他相关单位和个人的医保信用管理。（三）基本原则医保信用管理遵循合法、公正、公开、及时、惩戒与教育相结合的原则。（四）职责分工市医疗保障部门负责全市医保信用管理工作的组织、指导和监督。县（市、区）医疗保障部门负责本辖区内医保信用管理的具体实施。相关部门按照各自职责，协同做好医保信用管理工作。二、信用信息采集（一）采集内容医保信用信息包括基本信息、守信信息、失信信息等。基本信息主要指机构或个人的基础登记信息；守信信息涵盖遵守医保规定、积极配合管理等方面的良好行为记录；失信信息包括违反医保政策法规、骗取医保基金等不良行为记录。（二）采集渠道通过医疗保障信息系统、日常监督检查记录、举报投诉处理结果、相关部门共享信息等渠道采集医保信用信息。（三）信息记录与存储采集的医保信用信息应及时、准确记录，并按照安全、规范的要求进行存储，确保信息的完整性和保密性。三、信用等级评定（一）评定标准1.定点医药机构信用等级评定标准AAA级：严格遵守医保法律法规和政策规定，医保服务规范，近三年内无任何医保违规行为，且在医保管理创新、服务质量提升等方面表现突出。AA级：遵守医保规定，医保服务良好，近二年内无医保违规行为，积极配合医保部门工作。A级：基本遵守医保规定，医保服务基本规范，近一年内无重大医保违规行为。B级：存在一般医保违规行为，经整改后符合要求。C级：存在较严重医保违规行为，或多次出现一般违规行为。D级：存在严重医保违规行为，如骗取医保基金等。2.参保人员信用等级评定标准AAA级：按时足额缴纳医保费用，无任何骗取医保待遇行为，积极参与医保宣传和公益活动。AA级：正常参保缴费，无骗取医保待遇记录，配合医保部门核查。A级：基本按时参保缴费，无明显违规行为。B级：存在轻微欠费或医保使用不规范行为，经提醒后改正。C级：有较严重欠费或医保违规行为，经教育后认识错误并改正。D级：存在骗取医保待遇等严重违规行为。（二）评定程序1.定点医药机构信用等级评定程序医药机构自评：每年[具体时间]前，定点医药机构对照评定标准进行自评，并提交自评报告。数据采集与审核：医保部门收集医药机构相关信息，进行审核。实地检查：根据需要对部分医药机构进行实地检查。等级初评：医保部门根据审核和检查情况，进行等级初评。结果公示：初评结果在一定范围内公示[公示期限]，接受社会监督。确定等级：公示无异议后，确定定点医药机构信用等级。2.参保人员信用等级评定程序信息采集：医保部门定期采集参保人员医保信息。违规行为认定：对参保人员医保违规行为进行认定。等级初评：根据认定情况进行等级初评。结果通知：将初评结果通知参保人员。申诉处理：参保人员如有异议，可在规定时间内申诉，医保部门进行复查和处理。确定等级：处理完毕后，确定参保人员信用等级。四、守信激励措施（一）对定点医药机构的激励1.优先考虑医保定点资格延续：AAA级和AA级定点医药机构在医保定点资格延续时，同等条件下予以优先办理。2.简化医保结算流程：对信用良好的定点医药机构，适当简化医保费用结算流程，缩短结算周期。3.医保基金预付：根据实际情况，对AAA级定点医药机构给予一定比例的医保基金预付。4.表彰与宣传：对表现突出的守信定点医药机构进行表彰，并通过媒体等渠道进行宣传推广。（二）对参保人员的激励1.就医便利：AAA级参保人员在就医时，可享受优先挂号、优先就诊等便利服务。2.医保政策倾斜：在医保报销比例、报销范围等方面，对信用良好的参保人员给予适当倾斜。3.纳入守信联合激励对象：符合条件的守信参保人员纳入守信联合激励对象名单，享受相关部门联合推出的激励措施。五、失信惩戒措施（一）对定点医药机构的惩戒1.加强监督检查频次：对B级定点医药机构，增加日常监督检查频次；对C级和D级定点医药机构，加大重点检查力度。2.医保基金结算限制：对C级定点医药机构，适当降低医保基金结算额度；对D级定点医药机构，暂停医保服务协议[暂停期限]，直至整改合格。3.行政处罚：对存在严重医保违规行为的定点医药机构，依法依规给予行政处罚。4.行业通报：将失信定点医药机构名单向社会通报，并推送至相关行业协会，进行行业内通报批评。（二）对参保人员的惩戒1.医保待遇调整：对B级参保人员，降低一定比例的医保报销额度；对C级参保人员，暂停其医保待遇[暂停期限]，直至改正；对D级参保人员，取消其当年度医保待遇，并处以骗取金额[X]倍的罚款。2.纳入失信联合惩戒对象：将失信参保人员纳入失信联合惩戒对象名单，限制其乘坐飞机、高铁等交通工具，限制其入住星级酒店等。3.信用记录公示：在一定范围内公示失信参保人员名单，接受社会监督。六、信用修复（一）修复条件1.定点医药机构在失信行为发生后，主动整改，完成整改任务，并提交整改报告。2.参保人员在失信行为发生后，及时纠正错误，退还骗取的医保基金或补缴欠费等，并作出书面承诺。（二）修复程序1.申请：定点医药机构或参保人员向医保部门提交信用修复申请，并附相关证明材料。2.审核：医保部门对申请材料进行审核，必要时进行实地核实。3.公示：审核通过后，将拟修复信用信息进行公示[公示期限]。4.决定：公示无异议后，作出信用修复决定，并更新信用信息。七、监督管理（一）建立信用档案医保部门为定点医药机构和参保人员建立信用档案，详细记录信用信息、评定结果、奖惩情况等，并实行动态管理。（二）信息安全管理加强医保信用信息安全管理，采取必要