2025年病历书写基本规范试题（附答案）

2025年病历书写基本规范试题（附答案）单选题1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.当日B.次日C.患者就诊时及时D.24小时内答案：C。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确答案：B。首次病程记录的时间要精确到分钟。4.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。8.下列不属于病历中永久保存的是（）A.住院病历首页B.入院记录C.死亡病例讨论记录D.会诊记录答案：D。会诊记录一般随病历保存，但不属于永久保存内容，住院病历首页、入院记录、死亡病例讨论记录等需永久保存。9.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施等C.抢救记录补记时可不注明抢救完成时间D.抢救记录需准确记录执行医嘱的时间答案：C。抢救记录补记时要注明抢救完成时间。10.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：B。一般患者每周至少记录2次病程记录。11.下列哪种情况不需要上级医师审核、修改并签名（）A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.门（急）诊病历答案：D。门（急）诊病历一般由接诊医师书写并负责，不需要上级医师审核、修改并签名，而入院记录、首次病程记录、日常病程记录等需要上级医师审核等。12.病历中关于过敏史的记录，应记录（）A.只记录药物过敏史B.只记录食物过敏史C.药物、食物及其他过敏史D.不需要记录过敏史答案：C。病历中应记录药物、食物及其他过敏史。13.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。14.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变答案：C。既往所患疾病属于既往史内容，不是现病史内容。现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等。15.有创诊疗操作记录应在操作完成后（）内书写。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：A。有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。16.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由（）书写。A.经治医师B.上级医师C.实习医师D.进修医师答案：A。转出记录由经治医师书写。17.下列关于病历书写中日期的规范写法，正确的是（）A.20250315B.2025年3月15号C.2025.3.15D.25/03/15答案：A。病历书写中日期规范写法是年月日的格式。18.疑难病例讨论记录是指由（）主持，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A.科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师B.主治医师C.住院医师D.实习医师答案：A。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。19.下列关于医嘱的描述，错误的是（）A.医嘱不得涂改B.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.口头医嘱下达后，护士无需复述即可执行答案：D。口头医嘱下达后，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。20.新生儿出生记录是指新生儿出生后（）内由助产医师或值班医师书写的记录。A.1小时B.2小时C.3小时D.6小时答案：A。新生儿出生记录是指新生儿出生后1小时内由助产医师或值班医师书写的记录。多选题1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.完整E.及时答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范。2.以下属于住院病历内容的有（）A.体温单B.医嘱单C.辅助检查报告单D.护理记录E.手术同意书答案：ABCDE。住院病历内容包括体温单、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录、手术同意书等多种资料。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者饮食情况E.患者睡眠情况答案：ABC。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，患者饮食和睡眠情况一般在日常病程记录体现。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及手术风险，还需患者签署意见并签名，经治医师或术者也要签名。5.下列关于病程记录的描述，正确的有（）A.应及时记录患者病情变化B.记录上级医师查房意见C.记录会诊意见D.记录特殊检查、治疗的情况E.可简单记录，无需详细描述病情答案：ABCD。病程记录要详细、及时记录患者病情变化、上级医师查房意见、会诊意见、特殊检查和治疗情况等，不能简单记录。6.下列属于病历中主观资料的有（）A.患者的主诉B.患者的现病史C.医生的体格检查结果D.实验室检查报告E.患者的既往史答案：ABE。患者的主诉、现病史、既往史属于主观资料，医生的体格检查结果、实验室检查报告属于客观资料。7.以下情况需要书写知情同意书的有（）A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血及血液制品E.有创诊疗操作答案：ABCDE。手术、特殊检查、特殊治疗、输血及血液制品、有创诊疗操作等情况都需要书写知情同意书。8.病历中关于个人史的记录内容包括（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史E.月经史答案：ABCD。个人史记录内容包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等，月经史属于月经生育史内容。9.下列关于病历保管的描述，正确的有（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历的借阅需经过严格的审批手续E.病历可以随意复制给任何人员答案：ABCD。病历复制需要按照规定的程序和要求进行，不是随意复制给任何人员。10.抢救记录的内容包括（）A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.执行医嘱的时间E.病情告知情况答案：ABCDE。抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、执行医嘱的时间、病情告知情况等。判断题1.病历书写可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文。（）答案：错误。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。实习医务人员等书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名。3.上级医师查房记录可以由实习医师代上级医师书写并签名。（）答案：错误。上级医师查房记录应由上级医师本人或其授权的经治医师书写并签名，不能由实习医师代签。4.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。（）答案：正确。会诊记录应另页书写，包含申请会诊记录和会诊意见记录。5.医嘱可以由护士代为签字执行。（）答案：错误。医嘱必须由医师下达，护士执行时要严格核对，不能代为签字。6.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：正确。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。7.病历中所有的数字都应使用阿拉伯数字书写。（）答案：正确。病历中所有的数字都应使用阿拉伯数字书写。8.转科记录应分别书写转出记录和转入记录，转入记录由转入科室经治医师于患者转入后24小时内完成。（）答案：正确。转科记录分转出和转入记录，转入记录由转入科室经治医师于患者转入后24小时内完成。9.手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式等进行核查的记录。（）答案：正确。手术安全核查记录有三方在特定时间进行核查并记录。10.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（）答案：正确。输血治疗知情同意书就是经治医师告知输血情况，患者签署意见的文书。简答题1.简述现病史的主要内容。答案：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间；（2）主要症状的特点，包括部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变，包括主要症状的变化和新症状的出现；（5）伴随症状；（6）诊治经过，记录患者在本次就诊前接受过的诊断和治疗情况；（7）病程中的一般情况，如饮食、睡眠、大小便、体力、体重等。2.简述首次病程记录的书写要求。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应高度概括、重点突出，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及下一步的诊疗方案。书写时要准确、规范，时间精确到分钟。3.简述手术同意书的重要性及主要内容。答案：手术同意书的重要性在于它体现了患者的知情同意权，是医患之间就手术相关事宜进行沟通并达成共识的重要法律文书，保障了患者对手术的知情权和选择权，同时也明确了医患双方的权利和义务。主要内容包括：（1）患者基本信息；（2）术前诊断；（3）手术名称；（4）术中或术后可能出现的并发症、手术风险；（5）患者签署意见并签名；（6）经治医师或术者签名。4.简述抢救记录的书写要求。答案：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢