住院纸质病历管理办法

住院纸质病历管理办法一、总则（一）目的为加强住院纸质病历的规范化管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内各临床科室、医技科室以及与住院纸质病历管理相关的工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家有关法律法规，确保病历管理活动合法合规。2.准确性原则：病历记录应真实、准确、完整、及时，能够客观反映患者的病情和诊疗过程。3.保密性原则：保护患者隐私，防止病历信息泄露。4.完整性原则：保证病历资料的齐全，不得缺失重要内容。5.可追溯性原则：病历的形成、流转、存储等环节应具备可追溯性。二、病历的书写与质量控制（一）书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应及时书写）。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）质量控制1.各科室应成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历质量的检查与督促。2.病历质量控制小组应定期对本科室出院病历进行检查，检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。3.医院/组织应定期组织病历质量检查，对各科室病历质量进行综合评估，并将检查结果进行通报。对病历质量不符合要求的科室和个人，应提出整改意见，并督促其限期整改。4.病历质量纳入科室绩效考核体系，与科室和个人的绩效挂钩。对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行相应处罚。三、病历的收集与整理（一）收集1.患者出院后，经治医师应在规定时间内将病历整理齐全，交科室病历管理员。2.科室病历管理员负责收集本科室所有出院病历，并进行初步核对，确保病历资料完整。3.对缺失的病历资料，病历管理员应及时通知经治医师补充完善。（二）整理1.病历管理员应对收集到的病历进行整理，按照规定的顺序排列，一般顺序为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.整理过程中，应检查病历资料的完整性和准确性，对不符合要求的病历进行进一步核实和补充。3.病历应使用专用病历夹或病历袋进行装订，确保病历整齐、牢固。四、病历的归档与存储（一）归档1.科室病历管理员整理好病历后，应及时将病历移交医院/组织病案管理部门。2.病案管理部门对接收的病历进行再次核对，确认无误后办理归档手续。3.归档病历应按照年份、科室、病案号顺序进行排列，存放于专门的病案库房。（二）存储1.病案库房应具备良好的防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保病历的安全存储。2.病历应存放在专用的病案架上，按照一定的规则进行分类存放，便于查找和管理。3.病案管理部门应定期对病历进行盘点，确保病历数量准确，无丢失、损坏等情况。4.对电子病历系统中存储的病历数据，应定期进行备份，防止数据丢失。备份数据应存储在安全的介质上，并异地存放。五、病历的借阅与复印（一）借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室主任签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.病案管理部门应对借阅申请表进行审核，对符合要求的，予以办理借阅手续，并登记借阅病历的相关信息。3.借阅病历应在规定的期限内归还，如需延期，应办理续借手续。逾期未还的，病案管理部门应及时催还。4.借阅病历应妥善保管，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、污损等。（二）复印1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病历的，应填写病历复印申请表，注明复印内容、用途等，提交相关证明材料。2.病案管理部门对申请复印的病历进行审核，对符合规定的，予以复印，并加盖病案管理专用章。3.复印病历应按照规定收取费用，收费标准应公示。4.复印病历应提供完整的病历资料，不得选择性复印。对涉及患者隐私的内容，应进行技术处理后再复印。六、病历的封存与启封（一）封存1.医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议时，应当在医患双方在场的情况下对病历进行封存。2.封存病历可以是原件，也可以是复印件。封存的病历资料应当由医患双方签字或盖章，并注明封存日期。3.封存病历应使用专用的病历封存袋进行封装，封存袋上应注明病历内容、页数、封存日期等信息，并加盖医院/组织公章。4.封存病历由医院/组织病案管理部门负责保管，需要启封时，应由医患双方共同在场。（二）启封1.病历封存后，在医疗纠纷处理终结前，任何单位和个人不得擅自启封。2.医疗纠纷处理终结后，如需启封病历，应由医患双方共同提出申请，经医院/组织医疗管理部门批准后，由病案管理部门负责启封。3.启封病历应在医患双方在场的情况下进行，启封后的病历应保持封存时的状态。七、病历的销毁（一）销毁条件1.病历保存期限届满，按照国家有关规定需要销毁的。2.病历因自然灾害、意外事故等原因造成损坏无法修复，且已无保存价值的。3.患者死亡后，其家属放弃病历所有权，且医院/组织已履行告知义务的。（二）销毁程序1.病案管理部门应定期对达到销毁条件的病历进行清理，列出拟销毁病历清单。2.拟销毁病历清单应报医院/组织医疗管理部门审核，经主管领导批准后实施销毁。3.病历销毁应采用适当的方式进行，确保病历信息无法恢复。销毁过程应有专人负责监督，并做好记录。记录内容包括销毁时间、病历数量、销毁方式等。4.病历销毁记录应保存一定期限，以备查阅。八、病历的信息化管理（一）电子病历系统建设1.医院/组织应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储、传输、查询、统计等功能。2.电子病历系统应符合国家相关标准和规范，确保病历数据的安全性、完整性和互操作性。3.加强电子病历系统的维护和管理，定期进行系统升级和数据备份，防止系统故障和数据丢失。（二）电子病历与纸质病历的同步管理1.电子病历应与纸质病历内容一致，实现实时同步更新。2.医护人员在书写电子病历时，应按照纸质病历书写规范进行操作，确保病历质量。3.病案管理部门应定期对电子病历和纸质病历进行核对，发现不一致时，应及时查明原因并进行处理。（三）电子病历的安全管理1.建立电子病历安全管理制度，加强用户权限管理，严格控制对电子病历的访问。2.采取有效的安全技术措施，如防火墙、入侵检测、数据加密等，防止电子病历数据泄露、篡改等安全事件发生。3.对电子病历系统的操作进行审计，记录操作日志，以便及时发现和处理异常情况。九、监督与考核（一）监督检查1.医院/组织应定期对各科室病历管理情况进行监督检查，检查内容包括病历书写质量、收集整理情况、归档存储情况、借阅复印管理情况等。2.监督检查可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行。对发现的问题应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.加强对病历管理相关法律法规和规章制度执行情况的监督检查，对违反规定的行为依法依规进行处理。（二）考核评价1.建立病历管理考核评价体系，对各科室病历管理工作进行量化考核。考核指标包括病历书写合格率、归档及时率、借阅复印规范率等。2.考核