从血压变异性看平稳降压的重要性课件

东西方心脑血管疾病分布的差异在我国，卒中发病率高于冠心病AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics-2009updateReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

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患病例数（百万）2008全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因全因死亡脑血管病恶性肿瘤呼吸系统、心脏病等其他疾病%%%脑血管病、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因在中国

脑卒中是心脑血管病死因的第一位，远高于冠心病150万监测人群1991～1995年心血管病死因构成中国医药报2002.12.03男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例中国MUCA研究脑卒中冠心病心血管死亡高血压是卒中最重要的危险因素高血压是卒中最重要的危险因素。导致50%的缺血性卒中。世界心脏联盟ManciaG.ESH2009VALUE试验：血压控制率越高，卒中发生越少致死/非致死性卒中<25%25%-50%50%-75%≥75%0%2%4%6%8%10%事件发生率血压控制达标百分比HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

强化降压（SBP<120mmHg）常规降压（SBP<140mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP<120mmHg获益更多。*WilliamC.CushmanACCORD试验负责人减少死亡例数(x1000)CourtesyDr.J.Chalmers1993

血压平均降低9/5mmHg获得的益处中国的特点：降压减少卒中死亡>>冠心病死亡在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大2007年ESC/ESH高血压指南GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应:临床试验证实因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压脑血管疾病患者的降压治疗获益在很大程度上取决于血压下降本身<130/80mmHg降压达标是减少心脑血管事件的关键！国内外指南与研究推荐：积极降压达标可使卒中患者显著获益一直以来，控制血压成为关注的焦点Lancet2010;375:938–482007《ESC/ESH高血压指南》2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》2005《中国高血压防治指南》2008《ESO缺血性脑卒中与TIA防治指南》。。随访间血压变异性被认为是随机的，是可靠地评价患者血压的干扰和障碍。。。。。Lancet1990;335:765–74.Lancet2002;360:1903–13.JClinEpidemiol2000;53:1158–63.AmJHypertens2008;21:85–91.BMJ2004;328:933.BMJ.2009;338:b1492.然而，患者的血压变异性却未受到应有的重视199020002000200820042009Lancet2010;375:938–48随机干扰障碍血压变异性BloodPressureVariability,BPV长期以来被低估，衡量患者血压平稳性的指标……长期以来被低估，衡量血压平稳性的指标……BPVBloodPressureVariability(BPV)血压变异性什么是“血压变异性(BPV)”？BPV测定指标为一段特定时间内的血压标准差*或夜晚-白天血压比*标准差:是表示个体间变异大小的指标,反映了整个样本对样本平均数的离散程度动物实验的探索：血压平稳对靶器官的作用不可忽视JournalofHypertension2006,24:1125–1135对于心脏损害、肾脏病变和主动脉肥厚，血压变异度是十分重要的决定因素，强烈提示我们控制血压变异度对保护上述靶器官具有重要意义。临床研究同样证实：血压的变异损伤血管内皮功能SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大白昼血压变异

>15mmHg白昼血压变异

≤15mmHg颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年P<0.05n=28600.020.040.060.080.100.120.05mm/年

0.11mm/年Lancet2010;375:895–905n=1,259TIA－重度高血压（n=263）至少一次BP≤140mmHg，并且至少一次BP≥180mmHgTIA－血压稳定的高血压患者(n=154)

所有患者BP>140mmHgTIA－稳定的正常血压(n=241)

每次随访BP均≤140mmHgTIA－中度高血压(n=601)

至少一次BP≤140mmHg，至少一次BP>140mmHg，但BP均<180mmHg临床数据表明：

多数TIA患者均有血压波动，血压稳定高血压患者仅占12.2%因此，平稳降压，减少患者的血压变异性至关重要我们并非挑战降压达标的基础地位只是强调：减小血压变异，保持血压平稳对于神经科患者具有重要意义降压达标控制平稳It’stwosidesofacoin!2010年“平稳降压，减小血压变异”的概念得到关注

2010年3月，血压变异性成为《柳叶刀》杂志的主题2010年3月，《柳叶刀》杂志接连刊发了多篇有关血压变异性与卒中风险的文章有关血压变异性和卒中的重要观点血压变异性是卒中风险的强预测因子1112CCB有效降低血压变异性，优于其它药物Lancet2010;375:895-905Lancet2010;375:906–15Lancet2010;375:938–48收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P<0·0001Lancet2010;375:895–905UK-TIA试验研究提示：随着血压变异性(SBPSD)的增加，患者的卒中风险显著增加风险比(95%CI)SBPSD十分位数最新荟萃分析的结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加Lancet2010;375:895–905因此，血压变异性是卒中的重要预测指标荟萃分析：各研究中患者血压变异(SDSBP)性与卒中风险(HR)的评估血压变异性是卒中风险的强预测因子1112CCB有效降低血压变异性，优于其它药物Lancet2010;375:895-905Lancet2010;375:906–15Lancet2010;375:938–48有关血压变异性和卒中的重要观点最新荟萃分析：CCB治疗患者收缩压变异性最低Lancet2010;375:906–15针对398项试验的荟萃分析：比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响SD:血压变异度——患者血压变化的标准差VarianceRatio:变异比——患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individualvariance)的替代指标*最新荟萃分析：CCB降低收缩压变异性优于其他种类降压药物与其他降压药物比较与安慰剂比较与某一类降压药比较变异比VR（95％CI）Lancet2010;375:906–15变异比（VR）=患者血压变化的方差（SD2）最新荟萃分析结论：CCB降低血压变异性优于其它药物类别Lancet2010;375:906–15

针对基线与随访相比的SBPSD荟萃分析显示，CCB能够显著降低收缩压变异性，而其他绝大多数药物却增加变异性。——PeterMRothwell英国牛津大学临床神经病学系教授PeterMRothwell因此，CCB对患者血压变异性的控制具有重要意义……血压变异性的大小与高血压患者的靶器官损害密切相关。这促使我们开发出24小时都能够均匀地降低血压的药物……ManciaG,ParatiG,BloodPressSuppl.2001;(3),26-32GiuseppeMancia欧洲高血压学会(ESH)前任主席如何评价药物对血压变异性的作用？评价降压药物作用平稳性的指标：SI——血压变异性的定量指标……提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括平滑指数，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用……Paratetal,JHypertension1998服药后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。是评价药物疗效平稳的重要指标

SI越高,药物24小时降压效果越平稳BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值-15-10-50048121620241.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMedicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物各种常用降压药物的平滑指数SI比较TP比值——评价血压变异性的另一重要指标CurrentHypertensionReports2006,8:199–204能够实现24h平稳血压控制、降低血压波动的药物，可能会有额外的靶器官保护作用。

量化指标，例如T/P比值和SI，是评价降压药物24小时降压作用一致性的有效指标Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值不应小于50%-66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率T/P越高，降压越平稳血压下降的平均比例

%-20-15-10-50Time(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B给药Ref.BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.ClinicalBP通常进行血压测量的时间区间药物A,T/Pratio0.75药物B,T/Pratio0.45拜新同具有最高的T/P比值，优于其它常用CCBJHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).拜新同®

1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压FDA对T/P比的最低要求各种常用长效CCB的T/P比率比较评价24小时内，药物控制（清晨）血压变异能力的指标Stroke.1998;29:992-99600:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际脑卒中发作与预计发作的比例

(%)时间n=11816所有类型卒中缺血性卒中出血性卒中TIA180160140120100806040200血压晨峰晨峰血压与卒中事件显著相关i-TECHO试验证实:

硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平硝苯地平控释片组氨氯地平组*P<0.05Vs.氨氯地平**60801001201401601338113180收缩压舒张压JournalofHypertension2007,25:2352–2358血压（mmHg）因此，减小血压变异，平稳降压治疗的关键在于更高的T/P比值更好晨峰血压控