血液内科淋巴瘤患者护理查房考试试题及答案

血液内科淋巴瘤患者护理查房考试试题及答案一、患者资料患者张某，男，50岁，因“发现颈部淋巴结肿大3月，发热伴盗汗1周”入院。3月前无诱因出现左侧颈部淋巴结肿大（约2cm×2cm），无压痛，未予重视；近1周出现午后低热（体温37.838.5℃），夜间盗汗明显，体重2月内下降6kg（原体重65kg）。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。查体：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；左侧颈部可触及2枚肿大淋巴结（最大约3cm×2.5cm），质韧，活动度差，无压痛；右侧腋窝可触及1枚1.5cm×1cm淋巴结；心肺听诊无异常，腹软，肝肋下未及，脾肋下2cm，质韧。辅助检查：血常规示WBC5.2×10⁹/L，中性粒细胞3.1×10⁹/L，Hb110g/L，PLT180×10⁹/L；血生化：LDH450U/L（正常120250），β2微球蛋白3.8mg/L（正常0.71.8）；颈部淋巴结活检病理：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），CD20（+），Ki67（80%+）；骨髓穿刺未见肿瘤细胞浸润；PETCT示左侧颈部、右侧腋窝淋巴结FDG高代谢（SUVmax8.5），脾大伴局灶性FDG摄取（SUVmax6.2），AnnArbor分期ⅡB期（B症状：发热、盗汗、体重下降＞10%）。目前医嘱予RCHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），已完成第1周期化疗第3天，今日复查血常规：WBC2.1×10⁹/L，中性粒细胞0.8×10⁹/L（Ⅲ度骨髓抑制），PLT120×10⁹/L。二、试题及答案1.该患者目前存在哪些主要护理评估要点？需重点关注哪些客观指标？答案：主要护理评估要点包括：①主观资料：发热时间、热型及伴随症状（是否寒战），盗汗程度（是否需更换衣物），体重下降的具体数值及速度，淋巴结肿大的部位、大小、活动度及有无压痛，化疗后不适（恶心、呕吐、乏力），心理状态（焦虑、恐惧程度），睡眠质量；②客观资料：生命体征（重点体温变化），淋巴结触诊（大小、质地、活动度），脾大程度（肋下距离），化疗后骨髓抑制指标（血常规中WBC、中性粒细胞、PLT数值），肝肾功能（ALT、AST、Cr），LDH及β2微球蛋白动态变化（评估肿瘤负荷），PICC导管或输液港情况（有无红肿、渗液），口腔及肛周黏膜（有无溃疡、感染）。需重点关注的客观指标：中性粒细胞计数（目前0.8×10⁹/L，提示感染高风险）、体温（警惕感染性发热）、LDH（反映肿瘤活性）、淋巴结及脾脏大小变化（评估疗效）、PICC导管状态（预防导管相关感染）。2.结合该患者病情，列出5个主要的护理诊断（需包含相关因素），并说明优先级排序依据。答案：主要护理诊断及优先级：①有感染的危险（与化疗后Ⅲ度骨髓抑制、中性粒细胞减少有关）——首要，中性粒细胞＜1.0×10⁹/L时感染风险显著增加，可能危及生命；②体温过高（与肿瘤细胞代谢活跃、继发感染有关）——次重要，持续发热可加重消耗，需鉴别肿瘤热与感染性发热；③营养失调：低于机体需要量（与肿瘤高代谢状态、化疗后食欲下降有关）——需持续关注，体重持续下降影响化疗耐受性；④焦虑（与疾病预后不确定、化疗副作用有关）——影响治疗依从性；⑤潜在并发症：肿瘤溶解综合征（与高增殖活性肿瘤细胞化疗后大量破坏有关）——需警惕，可能导致电解质紊乱、肾功能损伤。3.针对该患者使用的RCHOP方案，需采取哪些特异性化疗护理措施？（需分药物说明）答案：①利妥昔单抗：输注前3060分钟予地塞米松5mg静推、苯海拉明25mg肌注（预防过敏反应）；首次输注初始速度50mg/h，无反应时每30分钟递增50mg/h，最大不超过400mg/h；密切监测输注过程中生命体征（尤其是呼吸、血氧），若出现寒战、皮疹、呼吸困难，立即减慢或停止输注，予吸氧、肾上腺素（必要时）；输注后24小时内监测血常规（可能加重骨髓抑制）。②环磷酰胺：需充分水化（每日输液量25003000ml），同时予美司钠（剂量为环磷酰胺的20%，分别于化疗前、化疗后4小时、8小时静推），以中和其代谢产物丙烯醛对膀胱的刺激，预防出血性膀胱炎；鼓励患者每2小时排尿1次，观察尿液颜色（有无血尿）。③多柔比星：需监测心脏毒性，化疗前查心电图、心脏超声（LVEF），化疗期间每周期复查；输注时避免外渗（若外渗立即停止，予普鲁卡因局部封闭，冰袋冷敷）；观察有无心悸、胸闷，监测心肌酶谱。④长春新碱：重点观察神经毒性，包括末梢感觉异常（手套袜套样麻木）、便秘（自主神经受损）、腱反射减弱；避免接触冷物（防加重神经损伤），予缓泻剂（如乳果糖）预防便秘；输注时确保静脉通畅（外渗可致组织坏死）。⑤泼尼松：需餐后服用（减少胃肠道刺激），监测血糖（长期使用可能诱发高血糖）、血压（水钠潴留）；指导患者不可自行停药（需逐渐减量），避免感染（激素抑制免疫）。4.该患者存在B症状（发热、盗汗、体重下降），请简述针对性护理措施。答案：①发热护理：每4小时监测体温，记录热型（是否午后潮热）；体温＜38.5℃时予物理降温（温水擦浴、冰袋置于大血管处），避免酒精擦浴（淋巴瘤患者皮肤敏感）；体温≥38.5℃时遵医嘱予退热剂（如对乙酰氨基酚），避免使用阿司匹林（可能增加出血风险）；出汗后及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥。②盗汗护理：指导患者穿棉质透气睡衣，床单位铺隔尿垫（防潮湿）；夜间增加巡视，及时擦干汗液，必要时更换床单；评估盗汗程度（是否浸透睡衣），若持续加重需警惕感染或肿瘤进展。③体重管理：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），记录体重变化；与营养科协作制定高蛋白、高热量饮食（如鱼、蛋、乳清蛋白粉），少量多餐（避免化疗后恶心）；食欲差时予甲地孕酮改善食欲，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳。5.患者化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制（中性粒细胞0.8×10⁹/L），需采取哪些感染预防措施？若发生感染（如发热＞38.3℃），应如何处理？答案：感染预防措施：①环境管理：住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），空气净化器持续开放；限制探视（家属需戴口罩、洗手）；地面用含氯消毒液每日擦拭2次。②个人卫生：指导患者用软毛牙刷刷牙（防牙龈出血），餐后用碳酸氢钠溶液（1:5000）+氯己定含漱液交替漱口；便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（510分钟），保持肛周清洁；避免挖鼻孔、用力擤鼻（防鼻黏膜损伤）。③保护性隔离：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时（粒缺期），患者需戴口罩，限制外出；食物需经高温消毒（避免生食、凉菜）。④监测与预防用药：每日查血常规（必要时每日2次），遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子（GCSF）150μg皮下注射（提升白细胞）；口服复方磺胺甲噁唑（预防卡氏肺孢子虫感染）。若发生感染（体温＞38.3℃或持续＞38℃超过1小时）：①立即抽血做血培养（需2套，分别从外周静脉和中心静脉取），同时留取痰、尿、便标本送检；②遵医嘱予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），覆盖革兰阴性菌及阳性菌；③物理降温（避免酒精擦浴），必要时予退热剂；④密切监测生命体征（每2小时1次），观察感染灶（如口腔、肺部、肛周）；⑤若抗生素4872小时无效，需考虑真菌或病毒感染，加用抗真菌药（如伏立康唑）或抗病毒药（如更昔洛韦）；⑥粒细胞严重缺乏时，可考虑输注粒细胞（需严格评估）。6.该患者确诊后出现明显焦虑（主诉“治不好了”“拖累家人”），请设计针对性心理护理方案。答案：①评估焦虑程度：通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）初步评估，结合患者语言（如“担心化疗副作用”“害怕死亡”）、行为（失眠、食欲差）判断焦虑等级。②建立信任关系：主动倾听患者主诉，避免打断，用“我理解您现在很担心”“我们一起想办法”等共情语句；每日至少陪伴15分钟，解答治疗相关疑问（如DLBCL的缓解率、RCHOP方案的疗效）。③疾病知识教育：用通俗易懂的语言解释淋巴瘤类型（DLBCL为侵袭性但可治愈型）、分期（ⅡB期属早期，预后较好）、治疗目标（完全缓解）；展示成功病例（隐去隐私信息），强调规范治疗的重要性。④家庭支持干预：与家属沟通（单独谈话），指导其多陪伴、鼓励患者（避免在患者面前叹气）；组织家属参与护理（如协助擦浴、喂饭），增强患者归属感。⑤放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒屏气2秒呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、渐进性肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩放松）；推荐听轻音乐（如古典乐）缓解紧张情绪。⑥专业协作：若焦虑持续加重（HAMA评分＞14分），联系心理科会诊，必要时予抗焦虑药（如劳拉西泮）。7.患者拟于化疗结束后出院，需进行哪些健康指导？请分点说明。答案：①用药指导：泼尼松需严格按医嘱减量（如每2周减5mg，不可突然停药），漏服需及时补服（若接近下次服药时间则跳过）；若带GCSF出院，指导皮下注射方法（部位：腹部、上臂三角肌，避开硬结）、保存条件（28℃冷藏）；告知所有药物的副作用（如激素致满月脸、GCSF致骨痛）及应对措施（骨痛时可热敷）。②复诊计划：出院后每3天查血常规（至WBC、中性粒细胞恢复正常），每2周查肝肾功能（监测化疗药物毒性）；化疗结束后23月复查PETCT（评估疗效），之后每36月复查（持续2年），2年后每612月复查（终身随访）；出现发热（＞38℃）、新增大淋巴结、皮肤瘀斑等情况立即就诊。③生活方式指导：饮食：高蛋白（鱼、虾、鸡蛋）、高维生素（新鲜果蔬，需洗净煮熟），避免辛辣、生冷；禁忌：戒烟酒，不食隔夜剩菜（防细菌污染）。活动：避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行散步、太极拳（每日30分钟）；保证每日睡眠78小时（失眠时可听轻音乐）。防护：外出戴口罩（避免去人群密集处），季节交替时注意增减衣物（防感冒）；避免接触宠物（尤其是猫，防弓形虫感染）。④症状监测：教会患者及家属触诊淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）的方法（用指腹轻压，感受有无肿块）；记录每日体温（晨起、午后、睡前）、体重（每周固定时间称重）；观察尿液颜色（有无血尿）、大便性状（有无黑便）。⑤心理调适：鼓励加入淋巴瘤患者互助小组（线上或线下），分享治疗经验；培养兴趣爱好（如养花、绘画），转移对疾病的过度关注；家属需保持积极态度（避免在患者面前讨论病情严重性）。8.该患者使用多柔比星后，需警惕哪些心脏毒性表现？如何早期发现与处理？答案：多柔比星心脏毒性分为急性（化疗后数小时至数天）和慢性（累积剂量＞300mg/m²时）。急性表现：心悸、胸闷、心电图异常（STT改变、心律失常）；慢性表现：充血性心力衰竭（活动后气促、下肢水肿、LVEF＜50%）。早期发现措施：①化疗前常规查心电图、心脏超声（LVEF基线值），记录基础心率、心律；②化疗期间每周期复查心脏超声（监测LVEF变化，若下降＞10%或＜50%需停药）；③密切观察患者主诉（如“爬2层楼就喘气”“夜间不能