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文档简介
血液内科淋巴瘤患者护理查房考试试题及答案一、患者资料患者张某,男,50岁,因“发现颈部淋巴结肿大3月,发热伴盗汗1周”入院。3月前无诱因出现左侧颈部淋巴结肿大(约2cm×2cm),无压痛,未予重视;近1周出现午后低热(体温37.838.5℃),夜间盗汗明显,体重2月内下降6kg(原体重65kg)。既往体健,无高血压、糖尿病史,无药物过敏史。查体:T38.2℃,P92次/分,R20次/分,BP120/75mmHg;左侧颈部可触及2枚肿大淋巴结(最大约3cm×2.5cm),质韧,活动度差,无压痛;右侧腋窝可触及1枚1.5cm×1cm淋巴结;心肺听诊无异常,腹软,肝肋下未及,脾肋下2cm,质韧。辅助检查:血常规示WBC5.2×10⁹/L,中性粒细胞3.1×10⁹/L,Hb110g/L,PLT180×10⁹/L;血生化:LDH450U/L(正常120250),β2微球蛋白3.8mg/L(正常0.71.8);颈部淋巴结活检病理:弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),CD20(+),Ki67(80%+);骨髓穿刺未见肿瘤细胞浸润;PETCT示左侧颈部、右侧腋窝淋巴结FDG高代谢(SUVmax8.5),脾大伴局灶性FDG摄取(SUVmax6.2),AnnArbor分期ⅡB期(B症状:发热、盗汗、体重下降>10%)。目前医嘱予RCHOP方案化疗(利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松),已完成第1周期化疗第3天,今日复查血常规:WBC2.1×10⁹/L,中性粒细胞0.8×10⁹/L(Ⅲ度骨髓抑制),PLT120×10⁹/L。二、试题及答案1.该患者目前存在哪些主要护理评估要点?需重点关注哪些客观指标?答案:主要护理评估要点包括:①主观资料:发热时间、热型及伴随症状(是否寒战),盗汗程度(是否需更换衣物),体重下降的具体数值及速度,淋巴结肿大的部位、大小、活动度及有无压痛,化疗后不适(恶心、呕吐、乏力),心理状态(焦虑、恐惧程度),睡眠质量;②客观资料:生命体征(重点体温变化),淋巴结触诊(大小、质地、活动度),脾大程度(肋下距离),化疗后骨髓抑制指标(血常规中WBC、中性粒细胞、PLT数值),肝肾功能(ALT、AST、Cr),LDH及β2微球蛋白动态变化(评估肿瘤负荷),PICC导管或输液港情况(有无红肿、渗液),口腔及肛周黏膜(有无溃疡、感染)。需重点关注的客观指标:中性粒细胞计数(目前0.8×10⁹/L,提示感染高风险)、体温(警惕感染性发热)、LDH(反映肿瘤活性)、淋巴结及脾脏大小变化(评估疗效)、PICC导管状态(预防导管相关感染)。2.结合该患者病情,列出5个主要的护理诊断(需包含相关因素),并说明优先级排序依据。答案:主要护理诊断及优先级:①有感染的危险(与化疗后Ⅲ度骨髓抑制、中性粒细胞减少有关)——首要,中性粒细胞<1.0×10⁹/L时感染风险显著增加,可能危及生命;②体温过高(与肿瘤细胞代谢活跃、继发感染有关)——次重要,持续发热可加重消耗,需鉴别肿瘤热与感染性发热;③营养失调:低于机体需要量(与肿瘤高代谢状态、化疗后食欲下降有关)——需持续关注,体重持续下降影响化疗耐受性;④焦虑(与疾病预后不确定、化疗副作用有关)——影响治疗依从性;⑤潜在并发症:肿瘤溶解综合征(与高增殖活性肿瘤细胞化疗后大量破坏有关)——需警惕,可能导致电解质紊乱、肾功能损伤。3.针对该患者使用的RCHOP方案,需采取哪些特异性化疗护理措施?(需分药物说明)答案:①利妥昔单抗:输注前3060分钟予地塞米松5mg静推、苯海拉明25mg肌注(预防过敏反应);首次输注初始速度50mg/h,无反应时每30分钟递增50mg/h,最大不超过400mg/h;密切监测输注过程中生命体征(尤其是呼吸、血氧),若出现寒战、皮疹、呼吸困难,立即减慢或停止输注,予吸氧、肾上腺素(必要时);输注后24小时内监测血常规(可能加重骨髓抑制)。②环磷酰胺:需充分水化(每日输液量25003000ml),同时予美司钠(剂量为环磷酰胺的20%,分别于化疗前、化疗后4小时、8小时静推),以中和其代谢产物丙烯醛对膀胱的刺激,预防出血性膀胱炎;鼓励患者每2小时排尿1次,观察尿液颜色(有无血尿)。③多柔比星:需监测心脏毒性,化疗前查心电图、心脏超声(LVEF),化疗期间每周期复查;输注时避免外渗(若外渗立即停止,予普鲁卡因局部封闭,冰袋冷敷);观察有无心悸、胸闷,监测心肌酶谱。④长春新碱:重点观察神经毒性,包括末梢感觉异常(手套袜套样麻木)、便秘(自主神经受损)、腱反射减弱;避免接触冷物(防加重神经损伤),予缓泻剂(如乳果糖)预防便秘;输注时确保静脉通畅(外渗可致组织坏死)。⑤泼尼松:需餐后服用(减少胃肠道刺激),监测血糖(长期使用可能诱发高血糖)、血压(水钠潴留);指导患者不可自行停药(需逐渐减量),避免感染(激素抑制免疫)。4.该患者存在B症状(发热、盗汗、体重下降),请简述针对性护理措施。答案:①发热护理:每4小时监测体温,记录热型(是否午后潮热);体温<38.5℃时予物理降温(温水擦浴、冰袋置于大血管处),避免酒精擦浴(淋巴瘤患者皮肤敏感);体温≥38.5℃时遵医嘱予退热剂(如对乙酰氨基酚),避免使用阿司匹林(可能增加出血风险);出汗后及时更换衣物,保持皮肤清洁干燥。②盗汗护理:指导患者穿棉质透气睡衣,床单位铺隔尿垫(防潮湿);夜间增加巡视,及时擦干汗液,必要时更换床单;评估盗汗程度(是否浸透睡衣),若持续加重需警惕感染或肿瘤进展。③体重管理:每日晨起空腹称重(穿相同衣物),记录体重变化;与营养科协作制定高蛋白、高热量饮食(如鱼、蛋、乳清蛋白粉),少量多餐(避免化疗后恶心);食欲差时予甲地孕酮改善食欲,必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳。5.患者化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制(中性粒细胞0.8×10⁹/L),需采取哪些感染预防措施?若发生感染(如发热>38.3℃),应如何处理?答案:感染预防措施:①环境管理:住单人病房,每日紫外线消毒2次(每次30分钟),空气净化器持续开放;限制探视(家属需戴口罩、洗手);地面用含氯消毒液每日擦拭2次。②个人卫生:指导患者用软毛牙刷刷牙(防牙龈出血),餐后用碳酸氢钠溶液(1:5000)+氯己定含漱液交替漱口;便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴(510分钟),保持肛周清洁;避免挖鼻孔、用力擤鼻(防鼻黏膜损伤)。③保护性隔离:中性粒细胞<0.5×10⁹/L时(粒缺期),患者需戴口罩,限制外出;食物需经高温消毒(避免生食、凉菜)。④监测与预防用药:每日查血常规(必要时每日2次),遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子(GCSF)150μg皮下注射(提升白细胞);口服复方磺胺甲噁唑(预防卡氏肺孢子虫感染)。若发生感染(体温>38.3℃或持续>38℃超过1小时):①立即抽血做血培养(需2套,分别从外周静脉和中心静脉取),同时留取痰、尿、便标本送检;②遵医嘱予广谱抗生素(如头孢哌酮舒巴坦),覆盖革兰阴性菌及阳性菌;③物理降温(避免酒精擦浴),必要时予退热剂;④密切监测生命体征(每2小时1次),观察感染灶(如口腔、肺部、肛周);⑤若抗生素4872小时无效,需考虑真菌或病毒感染,加用抗真菌药(如伏立康唑)或抗病毒药(如更昔洛韦);⑥粒细胞严重缺乏时,可考虑输注粒细胞(需严格评估)。6.该患者确诊后出现明显焦虑(主诉“治不好了”“拖累家人”),请设计针对性心理护理方案。答案:①评估焦虑程度:通过汉密尔顿焦虑量表(HAMA)初步评估,结合患者语言(如“担心化疗副作用”“害怕死亡”)、行为(失眠、食欲差)判断焦虑等级。②建立信任关系:主动倾听患者主诉,避免打断,用“我理解您现在很担心”“我们一起想办法”等共情语句;每日至少陪伴15分钟,解答治疗相关疑问(如DLBCL的缓解率、RCHOP方案的疗效)。③疾病知识教育:用通俗易懂的语言解释淋巴瘤类型(DLBCL为侵袭性但可治愈型)、分期(ⅡB期属早期,预后较好)、治疗目标(完全缓解);展示成功病例(隐去隐私信息),强调规范治疗的重要性。④家庭支持干预:与家属沟通(单独谈话),指导其多陪伴、鼓励患者(避免在患者面前叹气);组织家属参与护理(如协助擦浴、喂饭),增强患者归属感。⑤放松训练:指导患者进行深呼吸训练(吸气4秒屏气2秒呼气6秒,每日3次,每次10分钟)、渐进性肌肉放松(从脚趾到头部依次收缩放松);推荐听轻音乐(如古典乐)缓解紧张情绪。⑥专业协作:若焦虑持续加重(HAMA评分>14分),联系心理科会诊,必要时予抗焦虑药(如劳拉西泮)。7.患者拟于化疗结束后出院,需进行哪些健康指导?请分点说明。答案:①用药指导:泼尼松需严格按医嘱减量(如每2周减5mg,不可突然停药),漏服需及时补服(若接近下次服药时间则跳过);若带GCSF出院,指导皮下注射方法(部位:腹部、上臂三角肌,避开硬结)、保存条件(28℃冷藏);告知所有药物的副作用(如激素致满月脸、GCSF致骨痛)及应对措施(骨痛时可热敷)。②复诊计划:出院后每3天查血常规(至WBC、中性粒细胞恢复正常),每2周查肝肾功能(监测化疗药物毒性);化疗结束后23月复查PETCT(评估疗效),之后每36月复查(持续2年),2年后每612月复查(终身随访);出现发热(>38℃)、新增大淋巴结、皮肤瘀斑等情况立即就诊。③生活方式指导:饮食:高蛋白(鱼、虾、鸡蛋)、高维生素(新鲜果蔬,需洗净煮熟),避免辛辣、生冷;禁忌:戒烟酒,不食隔夜剩菜(防细菌污染)。活动:避免剧烈运动(如跑步、提重物),可进行散步、太极拳(每日30分钟);保证每日睡眠78小时(失眠时可听轻音乐)。防护:外出戴口罩(避免去人群密集处),季节交替时注意增减衣物(防感冒);避免接触宠物(尤其是猫,防弓形虫感染)。④症状监测:教会患者及家属触诊淋巴结(颈部、腋窝、腹股沟)的方法(用指腹轻压,感受有无肿块);记录每日体温(晨起、午后、睡前)、体重(每周固定时间称重);观察尿液颜色(有无血尿)、大便性状(有无黑便)。⑤心理调适:鼓励加入淋巴瘤患者互助小组(线上或线下),分享治疗经验;培养兴趣爱好(如养花、绘画),转移对疾病的过度关注;家属需保持积极态度(避免在患者面前讨论病情严重性)。8.该患者使用多柔比星后,需警惕哪些心脏毒性表现?如何早期发现与处理?答案:多柔比星心脏毒性分为急性(化疗后数小时至数天)和慢性(累积剂量>300mg/m²时)。急性表现:心悸、胸闷、心电图异常(STT改变、心律失常);慢性表现:充血性心力衰竭(活动后气促、下肢水肿、LVEF<50%)。早期发现措施:①化疗前常规查心电图、心脏超声(LVEF基线值),记录基础心率、心律;②化疗期间每周期复查心脏超声(监测LVEF变化,若下降>10%或<50%需停药);③密切观察患者主诉(如“爬2层楼就喘气”“夜间不能
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