肾病病例分析

病例分析患者，男，52岁，因反复腰背部疼痛1年，加重3天入院。无发热及尿频尿痛。自觉发热，未测体温，无抗炎治疗。血常规正常，肿瘤指标稍高。CTU：左侧输尿管近中段管壁弥漫性增厚，局部边缘毛糙，平扫CT值约30HU，增强扫描，各期双肾内见多发类圆形或楔形轻度强化区，左肾周筋膜稍显增厚。右侧肾上腺区见1.5cmX1.3cm软组织结节，明显强化。胸部CT可见肺内多发小结节影。肾转移性肿瘤少见。手术证明，肾实质恶性肿瘤中，肾转移性肿瘤约占3.6%。肾转移性肿瘤的发病率明显低于发病率很低的乳突状肾癌和肾脏嫌色细胞癌。该病多见于中老年人，男性远多于女性。肾转移性肿瘤生长迅速，初期诊断及及时处理有助于改善预后。肾转移性肿瘤中，原发癌依次以肺癌、胃肠道癌、乳腺癌、淋巴瘤、甲状腺多见，其中，肺癌占所有转移性肿瘤的1/3--1/2，消化道肿瘤排在第二位。亦有原发病灶不明却首先发现肾脏转移瘤者。无原发病灶，在病理证明为肾转移性肿瘤后，行回忆性检查曾发现肺腺癌或乳腺癌。无论是病灶的检出还是定性，CT增强是肾转移瘤的首选检查手段。肾脏转移瘤的CT体现多位于肾实质，且多位于皮髓交界处。少数可突出于肾皮质。少数可累及肾盏、肾盂。直径多不不小于3CM，呈中等大小，巨大者少见。肿瘤可单发或多发，多发多见。肿瘤看累及单侧或双侧肾脏。肿瘤多呈圆形或类圆形，少数形态不规则。肿瘤可呈囊性、囊实性、或实性，完全实性者少见CT平扫呈高密度、等密度或低密度影，密度不均或均匀。骨肉瘤肾转移可伴钙化，少见。CT增强

多呈进行性延迟强化，多数位于皮髓交界处，中等强化，实质期持续强化。囊性或囊实性，皮髓交界期多呈环状强化，环壁较厚，外壁光整，内壁毛糙，病变内部强化不均，常见斑点状或线条状强化，实质期肿瘤边缘清晰，呈充填式强化，病变内部强化不均，，部分肿瘤隐约可见坏死（似牛眼征）。肾转移瘤的环状强化对肿瘤的定性诊断很有价值，其强化环较厚，而肾癌的假包膜也呈环状强化，但假包膜薄，呈发丝样。除变性（出血、坏死、囊变和钙化）外，多数原发性肾癌的实质成分强化较为均匀，而转移瘤多强化不均。分析肾转移瘤与肾脏恶性肿瘤的CT强化特点肾转移瘤的强化程度明显低于透明细胞癌，明显高于乳突状肾癌，与嫌色细胞靠近。肾脏为富血供脏器，单位时间内流经肾脏的血流比例很高，但转移性肿瘤发病率很低，推测也许的病理基础包括：首先，有关癌生物学的研究显示，进入血液的瘤细胞需要锚定在固相支持物上，否则肿瘤细胞很快发生失巢凋亡；部分肿瘤细胞以细胞团的形式存在；无论锚定在固相支持物或者细胞团存在的肿瘤细胞，其重量明显高于血液中其他固态成分。肾动脉从积极脉呈直角分出，重量较大的肿瘤细胞团通过直角进入肾动脉的概率大大减少。从腹腔干分出的脾动脉与肾动脉相仿，故发生于脾脏的转移性肿瘤也很少见再次，转移性肿瘤形成的原因重要包括血行、淋巴、神经或直接浸润。肾脏缺乏淋巴管，通过淋巴途径转移的机会较低。肾脏为腹膜后脏器，具有较厚的筋膜，肿瘤直接侵犯的机会低。此外，肾脏血管内皮细胞也许不利于肿瘤细胞的附着。肾转移性肿瘤的鉴别诊断

肾转移性肿瘤罕见，其发病率远低于肾透明细胞癌，部分患者有原发肿瘤病史，对诊断有一定的提醒性。重要应与肾癌和淋巴瘤、急性肾盂肾炎进行鉴别诊断。肾细胞癌：常有很薄的假包膜，与转移性肿瘤较厚强化环不一样；此外，透明细胞型肾癌强化较转移性肿瘤明显，乳头状肾癌强化轻微，不及转移性肿瘤。有文献报道肝癌肾转移肿瘤类似嫌色细胞癌的中等强化，但嫌色细胞癌强化多较均匀，而转移性肿瘤强化不均。男，45岁。肺癌病史，右肾转移性肾癌

ＣＴ平扫示右肾中极略高密度病灶。ＣＴ增强皮髓交界期示病灶呈中度强化。增强实质期示病灶呈进行性强化，其内可见点状坏死区；肝Ⅵ段为另一处转移灶

男，60岁，肺癌病史，左肾转移性肾癌：左肾中极两枚等低密度病灶，一枚病灶中央坏死，另一枚密度尚均匀；增强示一枚病灶呈环状强化，中央坏死不均匀，另一枚呈中度强化，增强病灶呈进行性强化，边缘欠规则，坏死区隐约强化，另一枚病灶进行性强化

男，75岁，胃癌病史，左肾转移性肾癌

ＣＴ平扫示左肾中极一种等低密度病灶，增强皮髓交界期示病灶呈分隔状强化，增强实质期分隔呈进行性强化，未见假包膜。女，55岁乳腺癌，右肾转移癌：平扫示右肾肾窦一种略高密度病灶，病灶中央隐约可见坏死，增强皮髓交界期示病灶呈中等程度不均匀强化增强实质期示病灶呈相对低密度，坏死区无强化急性肾盂肾炎为中青年女性及小朋友易患的疾病，多由上行性革兰阴性菌感染，当致病菌进入位于肾乳头顶的肾小管，引起肾小管和肾间质炎症。CT平扫全肾或局部肿大，周围模糊，肾周筋膜增厚，增强后急性细菌性肾盂肾炎一般体现为一种或多种楔形、条带状从肾乳头至肾皮质的无强化去，呈条纹征，具有特性性。初期，疾病局限于肾实质，为蜂窝组织炎，伴随病程进展，疾病可向内侵及肾盂、肾盏，向外可突破肾包膜，累及肾周围间隙及腰大肌等背部肌群，发展呈肾脏及肾周脓肿。病史：急性感染症状，腰腹疼痛，血常规升高。抗炎有效。肾盂肾炎及肾脓肿：炎性病变常有明显的尿路感染症状，肾脏包膜下常见较明显的渗出；肾脓肿呈环状强化，文献报道部分转移性肿瘤可类似于肾脓肿，但脓肿内壁光整，外壁模糊或光整，而转移性肿瘤内壁模糊、外壁光整，内容物多有斑点状或线条状强化。急性局灶性细菌性肾炎AFBN

左肾多发不规则低密度影及类圆形囊肿急性肾盂肾炎APN：右肾实质强化延迟，见楔形强化去，由肾乳头向皮质区延伸，皮髓分界不清，伴肾周筋膜增厚急性肾盂肾炎APN：右肾局部增大，见多发类圆形或楔形低强化灶，边缘模糊，左肾楔形低密度强化区，右侧肾周筋膜增厚急性肾盂肾炎APN：排泄期，右肾体积增大，强化程度减弱，并见条纹状低强化区左肾局灶性肾盂肾炎：左肾类圆形低密度影，穿破肾包膜，扩展至肾前旁间隙，其内小圆形低密度坏死区。抗炎2周后复查，左肾脓肿明显吸取急性肾盂肾炎APN：排泄期，左肾体积增大，楔形低强化区内多发小脓肿及包膜下脓肿形成。淋巴瘤：肾脏淋巴瘤形态多不规则，常累及肾脏包膜下或肾窦、肾门，而转移性肿瘤多呈类圆形；淋巴瘤坏死囊变少见，与转移性肿瘤轻易坏死不一样。转移性肿瘤较淋巴瘤强化更明显，且强化不均。肾淋巴瘤分型A肾内肿块型：肾实质内类圆形结节，边界清，病灶轻度强化