创伤病人病情评估和紧急处理

创伤病人

病情评估和紧急处理

据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人〔14-44岁〕死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人创伤病人特点一〕病情紧急严重创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救二〕病情严重严重损伤均伴失血和失液休克三〕病情复杂严重创伤多为复合伤四〕剧痛创伤后常伴有剧痛五〕饱胃创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。一、获取病史二、创伤患者气道管理三、创伤后大量失血患者的容量管理四、特殊部位创伤的管理本卷须知一、获取病史优先的创伤治疗处理流程ABCDE气道(airway)呼吸(breathing)循环〔circulation)功能障碍(disaBility)暴露(exposure)优先的创伤治疗判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。判断呼吸是否规那么，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。适用于：严重颌面部、咽喉部、颈部损伤需行紧急气管插管：气道梗阻通气缺乏严重低氧血症GCS≤8心跳骤停严重失血性休克创伤患者气道阻塞或通气缺乏原因①气道阻塞面部、下颌或颈部的直接损伤鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血胃内容物误吸或异物存留口咽通气道或气管内导管使用不当〔误入食道〕②通气缺乏继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量气管或支气管的直接损伤气胸或血胸胸壁损伤肺挫伤误吸颈椎损伤继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等创伤患者困难气道处理流程建立气道失败

呼叫帮助

气囊面罩通气能否维持SpO2≥90%

环甲膜切开否那么准备过程中可尝试LAM或Combi考虑：纤支镜、插管喉罩、光棒、声门上气道装置等

时间是否允许？是否成功？是否插入带气囊的气管内导管？

否那么是是插管后的调整安排最后的气道处理

是否那么处置不当——气道管理学第2版原著CARINA.HAGBERG.人民卫生出版社三、创伤后大量失血患者

容量管理明确出血部位----早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及体表开放性伤口。单侧闭合性损伤和失血量损伤部位失血量（ml）单侧性血胸腹腔积血骨盆骨折一侧髌骨骨折一侧股骨骨折一侧胫骨骨折一侧肱骨骨折一侧尺桡骨骨折一根肋骨骨折30002000-50001500-2000500-1000800-1200350-500200-500300100-150评估失血严重程度

——根据生命体征失血性休克的分级〔美国外科协会〕临床表现分级ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)<750750~15001500~2000>2000失血容量(%)<15%15~30%30~40%>40%脉搏(次/分)略增>100>100>120>140血压(mmHg)正常或升高降低降低明显降低周围循环正常较差差严重障碍呼吸频率(次/分)14~2020~3030~40>35尿量(ml/h)>3020~305~15无尿中枢神经系统

轻度烦躁中度烦躁焦虑不安定向障碍嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体晶体晶体或胶体晶体或胶体输血输血

评估失血严重程度——根据HCT、Hb①轻度：血红蛋白低限～91克/升，病症轻微。②中度：血红蛋白90克/升～61克/升，体力劳动后心慌气短。③重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。④极度：血红蛋白<30克/升评估失血严重程度——根据Lac、BD

血乳酸正常值2.0mmol／L以下剩余碱正常值±3GCS昏迷评分〔Glasgowcomascale，GCS〕睁眼〔E〕语言〔V〕运动〔M〕4自动睁眼5答复切题6能按吩咐动3呼唤睁眼4言语不妥5对刺痛能定2刺痛睁眼3答非所问4对刺痛能1不睁眼2只能发音3刺痛肢体屈曲1不能言语2刺痛肢体过伸1不能运动〔无反响〕正常者为总分值即15分；轻度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分。积分<8者多显示脑损害严重，常定为昏迷，其预后不良。创伤评分(TS)〔traumascote，TS〕〔美国外科协会推荐)呼吸(A)呼吸幅度(B)收缩压(C)毛细血管充盈(D)GCS总分(E)等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1＞904正常214～15525～353浅或困难070～903缓慢111～134＞35250～692无08～103＜101＜5015～7200003～41注：GCS总分为GlasgomrComaScale评分。

依据呼吸、循环、中枢神经以及毛细血管充盈状况、意识状态等5项生理检测指标，应用数字分级方法来评价伤员的生理状态，创伤评分为5项积分相加，即A+B+C+D+E积分的总和，总分为1～16分。生理状态正常者为16分分值愈少，伤情愈严重1—3分：生理紊乱大，死亡率高达96%。4—13分：生理紊乱显著，失治易于死亡，而治疗可能存活，抢救价值很大。14—16分：生理紊乱小，存活率高达96%。

做好大量输血的准备工作—建立静脉通路

至少建立两条大孔径静脉通路外周静脉颈内锁骨下或股静脉大隐或肘前静脉剖开骨内滴注〔小儿〕腹部创伤和大静脉破裂可能者——应在膈以上建立疑有上腔静脉梗阻或破裂者——应在膈以下建立1nonono

做好大量输血的准备工作——保温提高室内温度覆盖加温湿化器液体提前预热快速输液加温器温毯早期液体复苏的目标维持收缩压于80-100mmHg之间维持血细胞比容于25%-30%之间维持凝血时间和局部凝血活酶时间在正常范围维持血小板计数>5万维持血浆钙离子在正常范围维持中心温度>35℃维持中心脉搏血氧饱和度防止血清乳酸增加、BD负值增加防止酸中毒加重〔PH值不低于7.15一般不急需处理〕限制性输液策略早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料说明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。早期复苏期间积极补液的风险升高血压—出血增多；降低了红细胞比容—对氧运输不利；降低凝血因子浓度—对自身止血不利；增加了输液量—加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注限制性输液的研究复苏液体的选择⑴等渗晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质注射液平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后30~60min80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。

⑵高渗盐水〔HS〕7.5%的盐水HS可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的局部非失血性液体丧失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。

⑶人工胶体胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。明胶分子量几万到十几万半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。一般为琥珀酰明胶分子量4万道尔顿右旋糖酐羟乙基淀粉分子量在10kd到2000kd之间临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过33ml／kg目前通常使用：羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液，分子量大约为160kd。⑷血液制品①全血②浓缩红细胞〔红细胞悬液)③血浆---出血性休克复苏，凝血功能障碍是使用适应症，出血达容量40%以上要考虑使用，使用量一般10-15ml／kg；出血到达血容量的100%，应和红细胞1：1的输入。④冷沉淀包含：因子Ⅷ、VWF(血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ、纤维连接蛋白，使用适应症：1纤维蛋白原浓度<0.8-1g／L，一个单位冷沉淀约含250ml纤维蛋白原。⑤浓缩血小板浓度低于50*109／L考虑输血小板。⑥白蛋白分子量在几万到几十万之间后期复苏的目标维持收缩压>100mmHg维持血细胞比容在输血阈值以上使凝血功能恢复正常保持电解质平衡维持正常体温恢复正常尿量通过无创或者有创措施是心排量到达最大纠正全身性酸中毒确保乳酸水平降至正常范围四、特殊部位创伤的管理本卷须知颅脑损伤LevelIEvidence:ICP正常时防止长期持续PaCO2<25mmHg糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICPLevelIIEvidence:防止并纠正早期SBP<90mmHg，防治脑继发性损伤防止并纠正SpO2<90%或PaO2<60mmHg重型颅脑损伤病人最初24h，防止PaCO2≤35mmHg甘露醇0.25~1g/kg可有效控制ICP↑大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJournalofNeurotrauma24(S),May2007颅脑损伤Notes&Tips:脊髓损伤搬动患者和气管插管时注意保护脊椎插管时颈托，在并不能确保颈椎制动急性高位损伤：可发生脊髓休克伤及C3-C5：可致呼吸暂停伤及T1-T4：可致心动过缓Scoline：伤后<48h平安，>48h可致致命性高钾血症Notes&Tips:颌面部创伤上颌骨骨折：常合并颅内出血，脑挫裂伤，颈椎损伤相对禁止经鼻插管和放置鼻胃管下颌骨骨折：下颌运动受限，舌下血肿，舌后坠，牙齿松动/脱落如鼻未严重受损，建议清醒经鼻插管颈部创伤

气道损伤食管损伤颈椎损伤大血管损伤可伴随胸部损伤梗阻/皮下气肿/咯血/低氧常需在纤支镜引导下插管血肿→压迫气道需在下肢建立静脉通路皮下气肿→压迫气道3区2区1区胸部创伤——肋骨骨折

第1肋：可伴臂丛、主动脉损伤

7~10肋:常伴肝、脾破裂

连枷胸：多伴肺挫伤、血/气胸Notes&Tips:胸部创伤——气胸、血胸Notes&Tips：防止在创伤侧建立中心V(尤锁骨下)通路先行胸腔闭式引流再行全麻诱导血胸先行液体复苏再行闭式引流气胸防止应用笑气气胸血胸呼吸音减弱/消失，低氧，气管向建侧移位，循环障碍皮下气肿，叩诊过清音叩诊浊音，<1500ml易被忽视胸部创伤——心脏损伤心肌挫伤：

ECG示心律失常、ST-T改变，心肌酶升高可按心肌缺血处理可能需要正性肌力药

胸部创伤——主动脉损伤严重突