新发传染病的诊治

医学生文献学习新发感染病Emerginginfectiousdiseases感染病对人类的影响威胁人类健康和生命。深刻且全面影响人类文明进程，甚至改写人类历史，如黑死病（鼠疫）、天花、西班牙流感等曾是人类历史上的恐怖梦魇。感染病防控的起伏当时人们曾误以为“医学领域中的感染病问题已初步解决，今后人类与疾病斗争的重点应转移至非传染性慢性病”，但实际感染病的控制并未如预期“初步解决”。世纪中期，因抗菌药物发展、疫苗研制成功、社会文明推进和物质生活水平提高，多数感染病发病率明显下降，人类在与感染病的斗争中稍占上风。原因：生态环境不断恶化、人口迅速增长与流动、人们有不良生活方式、滥捕乱杀野生动物等，导致病原微生物进一步由野生、家饲动物向人类转移。现状：感染病仍是重要公共卫生问题，与感染病的斗争是21世纪人类的重要任务之一。表现：促使严重急性呼吸综合征（SARS）、艾滋病（AIDS）、埃博拉病毒病、新变异型克-雅病、人感染高致病性禽流感、中东呼吸综合征（MERS）、新型冠状病毒感染（COVID-19）等新发感染病发生，也导致登革热、结核病、布鲁菌病、疟疾及性传播疾病等老感染病再度肆虐。感染病再度肆虐的原因及表现一、基本概念和组成一、新发感染病的基本概念和组成概念提出：1992年美国国家科学院医学研究所（IOM）最早提出，定义为“新的、刚出现的或呈现抗药性的感染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性”。美国CDC定义：过去20年发病率有上升的感染病或其发病率在不远的将来可能会增加的感染病，不受国界限制，包括现有病原体进化或改变所致的感染病、现有感染病扩展到新地区或人群、因生态环境改变出现的新的以前未知的感染病、因对已知抗菌药物耐药或突破现有公共卫生防控体系再度流行的老感染病。世界卫生组织（WHO）2003年定义（目前广为接受）：新发感染病（emerginginfectiousdiseases，EID）是指由新种或新型病原微生物引起的感染病，以及近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的感染病（后者又称再发的感染病（re-emerginginfectiousdiseases，REID））。习惯用法：目前多数学者习惯用“新发感染病”指代新发和再发的感染病。时间范围：“近年来”一般指从20世纪70年代以来。（一）新发现的感染病定义：新发现的感染病指的是引发地区性或国际性公共卫生问题，且为新识别、以往未知的感染病。​类型​①某些疾病过去可能确实不存在，由病原体发生的适应性变异和进化得以感染人类所致的新疾病，包括病原体来自动物的感染病，如艾滋病、严重急性呼吸综合征、人禽流感、新型冠状病毒感染等；②某些疾病早已存在，既往未被认为是感染病，但近年来发现该病的病原体并证实这些疾病为感染性疾病，如T淋巴细胞白血病、消化性溃疡；③某些疾病在人类可能已经存在，既往病因不清楚，但近年来发现该病的病原体并将其定性为感染病，如丙型和戊型病毒性肝炎等。（一）新发现的感染病3.全球及我国流行现状：由于医学进步及防控措施实施，部分新发感染病得到控制，不再大规模流行。下表列出了目前全球流行的主要新发现的感染病。目前在我国流行的主要新发现的感染病有幽门螺杆菌感染、甲型H1N1流感、艾滋病（AIDS）、甲型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、严重发热伴血小板减少综合征等当前全球流行的主要新发现的感染病病原体类别病原体疾病病毒甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus）甲型病毒性肝炎埃博拉病毒（Ebolavirus）埃博拉出血热汉坦病毒（Hantaanvirus，HTNV）肾综合征出血热丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus）丁型病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）艾滋病（AIDS）戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus）戊型病毒性肝炎丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus）丙型病毒性肝炎禽流感病毒H5N1（avianinfluenzavirusH5N1）人禽流感尼帕病毒（Nipahvirus）脑炎、脑膜炎SARS病毒（SARSvirus）严重急性呼吸综合征（SARS）甲型H1N1流感病毒（H1N1influenzaAvirus）甲型H1N1流感Lujo病毒（Lujovirus）Lujo病毒感染新型布尼亚病毒（newBunyamweravirus）严重发热伴血小板减少综合征中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）中东呼吸综合征禽流感病毒H7N9（avianinfluenzavirusH7N9）人禽流感SARS冠状病毒-2（SARScoronavirus-2）新型冠状病毒感染细菌嗜肺军团菌（Legionellapneumophila）军团病大肠埃希菌O157:H7（EscherichiacoliO157:H7）出血性肠炎、溶血尿毒症综合征幽门螺杆菌（Helicobacterpylori）急/慢性胃炎、消化性溃疡O139霍乱弧菌（VibriocholeraeO139）霍乱螺旋体伯氏疏螺旋体（Borreliaburgdorferi）莱姆病无形体嗜吞噬细胞无形体（Anaplasmaphagocytophilum）人嗜粒细胞无形体病朊粒朊粒（prion）朊粒病（二）再发感染病再发感染病是指那些早就为人们所知，并已得到良好控制，发病率已降到极低水平，但现在又重新流行、再度威胁人类健康的感染病，如结核病、疟疾、狂犬病、梅毒等。01目前在我国流行的主要再发感染病有手足口病、结核病、登革热、梅毒、淋病、布鲁菌病、耶氏肺孢子菌病、各种真菌病、抗生素相关性腹泻等。02病原体类别病原体疾病病毒肠道病毒[柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71等）]手足口病麻疹病毒（measlesvirus）麻疹登革病毒（denguevirus）登革热寨卡病毒（Zikavirus）寨卡病毒病黄热病毒（yellowfevervirus）黄热病马尔堡病毒（Marburgvirus）马尔堡出血热脊髓灰质炎病毒（poliovirus）脊髓灰质炎流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎猴痘病毒（Mpoxvirus，MPXV）猴痘细菌结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）结核病布鲁菌（Brucella）布鲁菌病淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）淋病艰难梭菌（Clostridiumdifficile）抗生素相关性腹泻霍乱弧菌（Vibriocholerae）霍乱真菌假丝酵母菌（Candida）念珠菌病隐球菌（Cryptococcus）隐球菌病曲霉菌（Aspergillus）曲霉病耶氏肺孢子菌（Pneumocystiscarinii）耶氏肺孢子菌肺炎螺旋体梅毒螺旋体（TreponemaPallidum）梅毒寄生虫疟原虫（Plasmodium）疟疾血吸虫（Schistosomajaponicum）血吸虫病细粒棘球绦虫（Acephalocystisgranulosus）棘球蚴病目前全球流行的主要再发感染病（三）特殊的新发感染病-多重耐药菌感染定义多重耐药菌（multi-drugresistantorganisms，MDROs）：指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌；广义包括泛耐药（extensivelydrugresistant，XDR）细菌和全耐药（pan-drugresistant，PDR）细菌。特性：常见的是常规老病原体，近年致地区性或国际性公共卫生问题（符合再发老感染病病原体特点）；产生源于基因突变、获得耐药质粒等遗传特性改变（符合新发现的感染病病原体特点），被许多国际医学组织和权威学术期刊纳入新发感染病范畴。（三）特殊的新发感染病-多重耐药菌感染美国疾病控制与预防中心行动2013年9月16日发布《美国2013年抗生素耐药性威胁》报告。对18种对抗生素有耐药性的细菌，依健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存有效抗生素、预防难易度7个因素评估。分为“紧急”“严重”和“值得关注”3个级别，“紧急”威胁级别有艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌和淋病奈瑟菌。（三）特殊的新发感染病-多重耐药菌感染产生本质：被人类强化的自然现象。细菌生命周期短、发育快，易突变产生新耐药基因，不同细菌间可通过质粒传递耐药基因。推动因素：抗菌药物和杀虫剂滥用，饲养业过多用抗菌药物，使细菌在选择压力下耐药性积累、耐药谱变广。流行特点：世界范围持续存在且可能加重，无特定流行时间和地域，有别于其他新发感染病。感染场景：可致社区、医院感染，医院感染更常见。危险因素：住院久、多次住院、前期抗菌药暴露史、侵袭性操作（如机械通气）、免疫缺陷/用免疫抑制剂、年龄大、既往有多重耐药菌携带/感染病史。（三）特殊的新发感染病-多重耐药菌感染危害：增加患者痛苦与病死率，造成严重经济损失，影响医疗质量和患者安全。国际关注：2011年世界卫生日，WHO以“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”为主题，提升公众对防范细菌耐药的认知。国内行动：2012年卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》；2016年卫计委等14部门发布《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，开展全国抗菌药物合理应用专项整治，规范用药、提升管理水平，利于延缓耐药菌出现。WHO发布的12种重要的多重耐药菌紧急程度耐药菌优先1级（危急）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌

耐三代头孢菌素肠杆菌优先2级（严重）耐万古霉素屎肠球菌

耐万古霉素/甲氧西林金黄色葡萄球菌

耐克拉霉素幽门螺杆菌

耐氟喹诺酮类弯曲菌、沙门菌、淋病奈瑟菌

耐三代头孢淋病奈瑟菌优先3级（中等）耐青霉素肺炎链球菌

耐氨苄西林流感嗜血杆菌

耐氟喹诺酮类志贺菌二、流行病学特点二、流行病学特点病原体种类复杂01人兽共患性，宿主种类多样02人群对新发感染病缺乏免疫功能，普遍易感，因此其传播速度快，流行范围广03传播途径多样，传染性较强04发生、流行深刻地受到社会因素、人类行为的影响05不确定性06二、流行病学特点病原体种类复杂：新发感染病以病毒及细菌为主要病原体，还有真菌、立克次体、衣原体、螺旋体及寄生虫等。人兽共患性，宿主种类多样人兽共患病分布广泛，可源于与人类密切接触的家畜、家禽和宠物，还可源于远离人类的野生动物。其病原包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等250余种。60.3%的新发感染病为人兽共患病，其中71.8%源自野生动物。如严重急性呼吸综合征、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等重要新发感染病均为人兽共患病。危害性较强的主要人兽共患病疾病类型疾病举例病毒性疾病EB病毒感染、埃博拉病毒病、马尔堡出血热、汉坦病毒病、淋巴性脉络丛脑膜炎病毒感染、灵长类痘病毒病、麻疹、鸡新城疫、猿猴免疫缺陷病、狂犬病、流行性感冒、流行性乙型脑炎、病毒性肝炎、肾综合征出血热、口蹄疫、尼帕病毒脑炎、严重急性呼吸综合征衣原体/立克次体病鹦鹉热、Q热、猫抓病、恙虫病细菌性疾病结核病、鼠咬热、鼠疫、布鲁菌病、沙门菌病、志贺菌病、耶尔森菌病、兔热病、猪链球菌病、炭疽、空肠弯曲菌肠炎、类鼻疽螺旋体疾病钩端螺旋体病、莱姆病寄生虫病弓形虫病、梨形虫病、隐孢子虫病、阿米巴原虫病、大肠纤毛虫病、血吸虫病、旋毛虫病、囊虫病、棘球蚴病、肉孢子虫病二、流行病学特点人群普遍易感，传播快、范围广：人群对新发感染病缺乏免疫，普遍易感，传播速度快、流行范围广，如严重急性呼吸综合征等曾全球大流行。举例：2014年埃博拉出血热在几内亚暴发，传播多国，致超2.8万人患病、超1.1万人死亡；2019年新型冠状病毒感染短时间席卷全球，截至2024年5月，超705万人死亡，极大影响全球经济和生活。二、流行病学特点4.传播途径与传染性特点传播途径多样，传染性较强，如严重急性呼吸综合征和新型冠状病毒感染可通过飞沫或近距离接触传播，传染性极强，给防治带来极大难度。2003年英国发现因输血感染新变异型克-雅病的病例，打破克-雅病仅经食物传播的认识

。二、流行病学特点5.社会与人类行为影响发生、流行深刻受社会因素、人类行为影响，乱砍滥伐森林迫使野生动物离开生存领地，将病原体直接或间接带到人类社会。1999年马来西亚尼帕病毒病暴发，由带尼帕病毒的果蝠传猪、猪再传人引起。二、流行病学特点6.不确定性表现因无法预测新发感染病发生的时间、地点及病种，对病原体、发病机制、临床表现与传播规律认识不足，缺乏基线资料评估。对新发感染病早期发现、诊断、治疗，以及蔓延范围、发展速度、趋势和结局等预测存在不确定性

。三、流行因素（一）新发感染病发生的生物学因素基本特征：遗传和变异是生物体基本特征，病原体可自发基因突变，或在外界环境作用下基因改变；原核生物还能通过接合、转化、转导等获得外源性基因。病原体改变：上述情况使病原体出现新毒力/耐药基因，或成为新病原体，或感染宿主改变（如禽流感病毒从禽类到人类）。1992年印度和孟加拉国霍乱暴发，病原体是新型毒株O139群霍乱弧菌，可能源于O1群基因突变或非O1群获毒力。HIV与SIV高度同源，学术界认为HIV可能源于SIV。新冠病毒流行后不断变异，2019-2020年初以原始株为主，后现数十种变异株，2022年后以奥密克戎变异株为主。变异影响：病原体变异是适应性生存表现，在药物选择性压力下，耐药株、变异株不断出现，耐药性增强，甚至出现对现有药物全耐药的超级病原体。（二）新发感染病发生的自然因素1.气候改变20世纪全球平均气温较19世纪上升0.7℃；北半球中、高纬度地区降水量增加5%～10%，热带、亚热带地区降水量减少3%。气候变化导致媒介昆虫及宿主动物栖息环境、迁徙方式改变，原本在热带或低海拔地区流行的感染病向温带或高海拔地区扩散（如伊蚊因气候变暖，在哥斯达黎加海拔1350米和哥伦比亚海拔2200米处出现活动）。全球变暖使气温维持高值时间延长，部分感染病流行时间延长。（二）新发感染病发生的自然因素2.生态环境的破坏联合国环境规划署报告指出，经济开发、开垦荒地、砍伐森林等人类活动破坏生态环境，增加人类与动物接触机会，导致新感染病出现（如美国东北部荒芜农田植树后出现莱姆病）。（二）新发感染病发生的自然因素3.自然灾害可破坏生态环境，恶化人类生产生活环境质量，损坏卫生设施，使机体处于应激状态、免疫功能紊乱，形成感染病易发生和流行的条件（如2003年10月墨西哥遭受飓风等袭击后，病毒性结膜炎和登革热发病率明显上升）。（二）新发感染病发生的自然因素需要指出的是：新发感染病发生的自然因素中存在人类活动的社会因素参与，如全球气候变暖与人类生产生活排放的二氧化碳相关，生态环境破坏是人类活动的结果。（三）新发感染病发生的社会因素城市化导致人口居住过度集中，发展中国家大量乡村人口涌向城市且在城乡间反复流动，促进感染病流行和传播。外来人口大量涌入降低城市部分区域卫生条件，成为老鼠、蚊蝇孳生地，构成城市感染病暴发温床。（三）新发感染病发生的社会因素环境污染恶化人类生产、生活环境，损伤机体免疫系统及其他器官功能，利于某些病原体及其媒介生物大量生长繁殖，增加人类感染病发生概率。饮用水源污染是粪-口传播传染病暴发流行的主要因素，据WHO估计2017年全球近20亿人使用受粪便污染的饮用水源，面临感染霍乱、痢疾和伤寒等疾病的风险。（三）新发感染病发生的社会因素人类生活方式的改变特殊风俗习惯、行为方式增加人类与某些病原体接触可能性，导致新发感染病流行，如饲养宠物、滥捕滥吃野生动物为动物病原感染人类提供直接机会。加工食品、家用电器为感染病流行提供新载体，如空调使用可造成嗜肺军团菌传播，冰箱是李斯特菌繁殖的良好基地。无保护性行为是艾滋病广泛流行的主要原因之一，2022年5月以来猴痘全球流行与无保护性行为密切相关，埃博拉病毒病流行与非洲当地居民食用或接触被感染的果蝠等动物有关。（三）新发感染病发生的社会因素国际旅行与贸易全球化​全球化发展使国际旅行和贸易急剧发展，旅游和国际劳务人数迅猛增加，导致感染病随之“周游列国”。​2003年严重急性呼吸综合征席卷全球，是21世纪第一次全球公共卫生突发事件，引起各国恐慌。​近年来我国确诊的寨卡病毒病患者、锥虫病患者均为输入性病例，患者为从国外旅行或务工的归国人员；我国已消除疟疾，但输入性病例仍时有发生。​新型冠状病毒感染难以控制的原因之一是无法切断国际旅行和贸易。​（三）新发感染病发生的社会因素5.战争​战争是感染病的催化剂，很多时候军队因病菌而非敌人被打败。​20世纪50年代以来，撒哈拉以南非洲多国战乱不断，卫生设施和卫生行政组织架构被严重破坏，缺乏基本医疗卫生服务，成为埃博拉病毒病、艾滋病等多种新发感染病的发源地。​（三）新发感染病发生的社会因素6.生物武器​生物武器是以生物战剂杀伤有生力量和破坏植物生长的各种武器、器材的总称，与常规武器等相比，具有成本低、使用简便、杀伤面广等特点，易引起公众恐慌，影响社会稳定，危害极大，历来被国际社会禁用。​目前国家行为的生物武器使用可能性较低，但近年来生物恐怖主义的出现值得关注和警惕。​依据生物武器的致病能力和致死能力、稳定性等，分为A、B、C类：A类传染性强、杀伤力大；B类传染性及致病力相对弱于A类；C类主要指新发病原体，虽缺乏大规模生产条件，但潜在致病性和致死性较强，且公众对其认识不足，威胁较大。可能用作生物武器的生物因子分类病原体疾病A类（高危因子）天花病毒天花炭疽杆菌炭疽鼠疫耶尔森菌鼠疫肉毒梭状芽孢杆菌肉毒中毒土拉热弗朗西丝菌兔热病丝状病毒和梭状病毒（如埃博拉病毒和沙拉病毒）病毒性出血热B类（次高危因子）伯内特考克斯体Q热布鲁菌布鲁菌病鼻疽伯克霍尔德菌鼻疽类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽甲病毒病毒性脑炎普氏立克次体斑疹伤寒可能用作生物武器的生物因子可能用作生物武器的生物因子分类病原体疾病B类（次高危因子）毒素类（如蓖麻病毒，葡萄球菌肠毒素B）中毒综合征鹦鹉衣原体鹦鹉热威胁食物安全因素（如沙门菌属、O157:H7大肠埃希菌）-威胁水安全因素（如霍乱弧菌、隐孢子虫等）-C类（潜在的危险因子）尼帕病毒肺炎、脑膜炎汉坦病毒汉坦病毒肺综合征SARS病毒严重急性呼吸综合征（三）新发感染病发生的社会因素医源性因素医学科技进步的副产品：医学科学技术进步使医源性感染增加。输血和血制品相关：输血和血制品广泛应用，经血液传播疾病增多（如艾滋病、丙型病毒性肝炎等）；器官移植造成某些病毒性疾病传播也有报道。诊疗操作与免疫抑制剂影响：侵袭性诊疗操作技术和免疫抑制剂使患者医院感染发病率升高，尤其真菌感染、多重耐药菌所致医院感染。医疗器械及用品问题：医疗机构对重复使用的医疗器械消