冠心病的治疗与护理

教学内容概述病因与发病机制病理临床表现护理措施康复保健辅助检查

熟悉心梗的临床表现能够对心梗患者实施整体护理掌握心梗的病因诊断与治疗要点教学内容教学目标现在是1页\一共有50页\编辑于星期三相关链接——心脏的血液供应现在是2页\一共有50页\编辑于星期三冠状动脉２.右冠状动脉(RCA)后降支：左右心室膈面心壁和室间隔后1/3部右旋支：左心房和左心室壁左旋支：前降支:左右心室前壁的一部分和室间隔前2/3左心房和左心室壁1.左冠状动脉(LCA)前降支旋支后降支现在是3页\一共有50页\编辑于星期三概念

粥样硬化狭窄的冠状动脉发生急性闭塞，导致相应部位的心肌缺血性坏死。临床上表现为持久的心前区/胸骨后剧烈疼痛、心电图进行性改变、血清酶增高、心肌坏死标志物升高；并可出现心律失常、休克或心力衰竭等并发症的一系列综合征。现在是4页\一共有50页\编辑于星期三其他：继发性冠脉闭塞性疾病(见于冠脉畸形、血管瘤等)冠脉内血栓形成或冠脉持续痉挛冠脉血流量锐减病因及发病机制心肌氧耗剧增现在是5页\一共有50页\编辑于星期三冠脉——粥样硬化基础上腔内血栓形成或冠脉闭塞心肌——凝固性坏死，间质炎症

心内膜向心外膜：坏死区损伤区缺血区病理现在是6页\一共有50页\编辑于星期三现在是7页\一共有50页\编辑于星期三现在是8页\一共有50页\编辑于星期三现在是9页\一共有50页\编辑于星期三现在是10页\一共有50页\编辑于星期三现在是11页\一共有50页\编辑于星期三按病变发展过程

急性心梗陈旧性心梗

临床分类按病变分布范围分

心内膜下心梗：透壁性心梗：

Q波性心梗

非Q波性心梗

现在是12页\一共有50页\编辑于星期三临床表现诱因

缺O2、应激、用力大便、过劳、心律失常情绪剧变、感染、高脂餐后好发时间

高峰期（上午6-12点）先兆(50-81.2%)不稳定型心绞痛发作，随时有进展至AMI可能发病前血流动力学紊乱症状现在是13页\一共有50页\编辑于星期三症状严重心绞痛：持续、剧烈、伴烦躁、出汗、濒死感。全身症状：发热、心动过速胃肠道症状：恶心、呕吐，上腹胀痛，腹泻，呃逆（常见于下壁心梗）心律失常：(75-95%发生率)室早（最常见，频发、成对出现或短阵室速为室颤的危险预兆）；AVB和BBB。现在是14页\一共有50页\编辑于星期三低Bp和Shock(占20%，病后的数h-1w内；40%以上的心肌坏死时)心力衰竭(约32-48%，病初的几天内)

左心衰：

肺淤血症状(心功能Ⅱ级）肺水肿（心功能Ⅲ级）泵衰竭（心功能Ⅳ级）现在是15页\一共有50页\编辑于星期三体征血压：心脏体征呼吸系统体征:Bp下降HR增快或减慢，心音低钝，S1减弱，S2逆分裂，心尖区粗糙SM或收缩中晚期喀喇音，病理性S3,心包磨擦音肺淤血征：肺水肿征：双肺底对称性湿罗音双肺满布哮鸣音和水泡音现在是16页\一共有50页\编辑于星期三并发症乳头肌功能失调或乳头肌断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤梗死后综合征现在是17页\一共有50页\编辑于星期三ECG

1.Q波性心肌梗死2.无Ｑ波性心肌梗死(ST段在各导联普遍压低，继而Ｔ波倒置)实验室检查

现在是18页\一共有50页\编辑于星期三ECG(病例1)现在是19页\一共有50页\编辑于星期三ECG(病例2)现在是20页\一共有50页\编辑于星期三

血心肌酶学改变

心肌酶

起病后开始升高高峰恢复

CK、CK-MB：

6h24h3~4d

LDH1：

8~10h2~3d1~2w实验室检查

现在是21页\一共有50页\编辑于星期三实验室检查

血心肌坏死标记物检查

1.心梗二项：cTnI、cTnT(+)病3-6h↑cTnI

11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—诊断心梗敏感指标2.肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20倍）、24-48h内恢复正常

现在是22页\一共有50页\编辑于星期三血液检查：WBC(10-20)×109/L、NC、ESR↑冠脉造影（CAG）+心腔造影：金标准!UCG+Doppler实验室检查

现在是23页\一共有50页\编辑于星期三诊断要点临床表现特征性的心电图改变实验室检查的发现

现在是24页\一共有50页\编辑于星期三心绞痛和AMI的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在较低位置或上腹部2.性质压榨性或窒息性相似。但更剧烈3.诱因劳力、激动、受寒、饱食等不常有4.时限短，1—5分或15分以内长，数小时或1-2d5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压

升高或无显著改变常降低，甚至休克

现在是25页\一共有50页\编辑于星期三鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

心包摩擦音

无

可有坏死物质吸收表现I．发热

无

常有2．血白细咆增加

无

常有3．血沉增快

无

常有4．血清心肌酶增高

无

有心电图变化

无变化或暂时ST段有特征性和变和T波变化动态性变化

现在是26页\一共有50页\编辑于星期三急性期绝对卧床休息吸氧：中流量加压面罩给氧病情及心电监护解除疼痛再灌注心肌------溶栓疗法(rt-PA,UK)

溶栓成功的指征：

a.抬高的ST段于2h内回降>50%；b.胸痛2h内基本消失；c.２h内出现再灌注性心律失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出现(14h内)治疗要点现在是27页\一共有50页\编辑于星期三现在是28页\一共有50页\编辑于星期三消除心律失常室速：利多卡因、美西律、胺碘酮室颤：非同步直流电除颤缓慢性心律失常：Artopic或人工心脏起搏控制心源性Shock：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入治疗或手术治疗治疗急性左心衰竭防治梗死范围扩大：β1-R-blocker、CCB、ACEIorARBs促进心肌能量代谢的药物：FDP、极化液抗凝现在是29页\一共有50页\编辑于星期三慢性期积极抗凝扩冠并逆转心室重构的药物(长效制剂)现在是30页\一共有50页\编辑于星期三介入治疗

PTCA现在是31页\一共有50页\编辑于星期三冠脉支架现在是32页\一共有50页\编辑于星期三PTCA方法现在是33页\一共有50页\编辑于星期三PTCA前后现在是34页\一共有50页\编辑于星期三常用护理诊断

1．疼痛与心肌缺血坏死有关2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症心律失常。5．潜在并发症心力衰竭。现在是35页\一共有50页\编辑于星期三护理措施1．疼痛(1)休息—痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧

间断或持续吸氧

(3)心理护理

痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。现在是36页\一共有50页\编辑于星期三(4)止痛治疗的护理遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)溶栓治疗的护理—

迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶栓治疗

询问近期有无溶栓禁忌证

溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；

准确、迅速地配制并输注溶栓药物现在是37页\一共有50页\编辑于星期三用药后观察副反应，并定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标：①胸痛2h内基本消失；②抬高的ST段于2h内回降>50％；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。现在是38页\一共有50页\编辑于星期三2．活动无耐力

(1)评估康复治疗的适应证生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义

(3)指导病人进行康复训练根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器现在是39页\一共有50页\编辑于星期三第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术现在是40页\一共有50页\编辑于星期三急性心梗的护理原则：第1w：卧床休息第2w：可床边活动第２～3w：可逐步室外活动现在是41页\一共有50页\编辑于星期三(4)训练时的监测

开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度

心率增加10-20次／分钟为正常反应，心率增加小于10次／分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次／分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。现在是42页\一共有50页\编辑于星期三3.有便秘的危险

(1)评估排便状况排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)心理疏导(3)指导病人采取通便措施进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露现在是43页\一共有50页\编辑于星期三

4.潜在并发症心律失常

急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等警惕室颤或心脏停搏的发生监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。现在是44页\一共有50页\编辑于星期三5.潜在并发症心力衰竭

心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无心衰征兆避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生，则按心力衰竭进行护理

现在是45页\一共有50页\编辑于星期三保健指导除“心绞痛”病人的保健措施外1．调整生活方式–注意饮食、戒烟酒、保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等2．告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造一个良好的身心休养环境3．建议出院后继续康复门诊随访进行康复治疗，经2—4个月锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作4．指导病人遵医嘱服用β1受体阻滞剂、硝酸酯类、CCB类、ACEIor