急性胰腺炎治疗

急性胰腺炎的诊治

急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。急性胰腺炎病因胆总管结石急性胰腺炎分类病理分类法：水肿型和坏死型。病因分类法：胆石性、酒精性、家族高脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。轻型急性胰腺炎急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。对临床治疗反响良好，病症、体征和实验室指标可迅速恢复正常。重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。爆发性急性胰腺炎急性胰腺炎分期急性反响期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染〔后期〕或双重感染为其主要临床表现。剩余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。急性胰腺炎临床诊断典型上腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍以上CT特征性的影像学改变◆具备上述2项即可诊断APSAP临床评分系统Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8Ranson’s标准InadmissionDuringinitial48hAge>55years.Hctdecreaseof>10vol%WBC>16.0109/L..BUNincreaseof>5mg/dlGlucose>11.1mmol/L..Ca2+<2..0mmol/LLDL>350u/L.Pao2<60mmHgAST>250u/L.Basedeficit>4mEq/L.Fluidsequestration>6L

重症急性胰腺炎影像学检查胆源性急性胰腺炎(入院时)男性，47岁Ransonsigns:4CT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胆源性急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胰尾周围脂肪结节坏死胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿Balthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding〞).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.nBalthazar-Ranson(C级)Balthazar-Ranson(D级)Balthazar-Ranson(E级)Blackbars=complicationswhitebars=mortality.局部并发症-急性液体积聚发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。轻型或重症AP均可发生.通常靠影像学检查〔B超、CT〕发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可开展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。急性液体积聚局部并发症-胰腺坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最正确方法:胰腺实质无强化区≥3cm或30%胰腺无强化。胰腺坏死与死亡率、并发症Blackbars=complicationswhitebars=mortality.局部并发症-急性胰腺假性囊肿急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。急性胰腺假性囊肿局部并发症-胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。急性胰腺炎的鉴别诊断高淀粉酶血症胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿病酮症酸中毒高淀粉酶血症恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。重症急性胰腺炎的监测以下指标提示病情严重1.循环系统：收缩压<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明显升高。4.神经系统：意识障碍〔胰性恼病〕。5.消化系统：腹部膨胀，有血性腹水，弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。6.生化指标：血糖>11.0mmoi/L;血钙<2.0mmol/L急性胰腺炎的一般治疗原那么禁食、胃肠减压。控制疼痛补充液体，维持水、电解质平衡。营养支持--禁食1周以上需EN或TPNMAP的处理原那么补充液体监测病情变化

胆源性胰腺炎的治疗非胆源性重症急性胰腺炎的治疗首先判断是否感染临床诊断：T>38.5℃,WBC>15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激病症大于两个象限。细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。禁食胃肠减压抗胰酶药物

补充晶体和胶体及纠正电解质营养支持：TPN和/或EN预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。腹腔大量积液伴严重毒血病症可加作腹腔灌洗。急性胆源性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。ABP介入治疗指征T≥38℃血清胆红素≥2.2mg/dl胆管扩张≥11mmB超提示胆管结石ABP内镜治疗方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBD内镜治疗ABP疗效缩短平均住院天数死亡率下降并发症发生率降低全身并发症的处理休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧饱和度>90%以上。肾衰-腹膜透析或血液透析。低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。高糖血症-血糖>11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。急性液体积聚80%-85%自行吸收10%-20%开展成假性囊肿或胰腺脓肿急性期无需处理胰腺假性囊肿的处理胰腺脓肿的处理SAP的营养支持TPNENTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白质肠外营养的实施由医师和护士组成专门营养小组全营养混合液(TNA)的配制-3L袋输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注肠内营养(EN)的必要性肠内营养的目的减少细菌移位提供肠道营养、增强免疫功能维护肠粘膜屏障功能肠内营养对胰腺分泌的影响肠内营养的组成蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。肠内喂养部位空肠管饲对胰腺几无刺激。早期肠内营养的可行性Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是平安的。—EatockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29．