重症哮喘诊断与处理中国专家共识

重症哮喘诊断与处理中国专家共识演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断标准与依据03病情评估体系04急性期处理原则05长期管理方案06共识核心要点01疾病概述与定义01疾病概述与定义PART重症哮喘定义重症哮喘是指在哮喘病程中，由于病情恶化导致急性加重，需使用大量糖皮质激素治疗或机械通气，或长期药物治疗仍无法控制症状，严重影响患者生活质量的哮喘。重症哮喘分类根据临床表现和病程，重症哮喘可分为急性发作期、难以控制的哮喘和重度哮喘三种类型。重症哮喘定义与分类重症哮喘的患病率、发病率和死亡率均较高，且存在地域差异，城市高于农村，发达国家高于发展中国家。流行病学特征重症哮喘可导致严重的呼吸困难、呼吸衰竭，甚至死亡，严重影响患者的生活质量和社会功能。危害流行病学特征与危害气道重塑长期的气道炎症和反复发作导致气道重塑，包括气道壁增厚、平滑肌增生、血管增生等，使气道狭窄，气流受限。呼吸肌疲劳与呼吸衰竭重症哮喘患者呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，出现低氧血症和高碳酸血症，进一步加重病情。神经调节失衡神经调节在哮喘的发病中起重要作用，重症哮喘患者存在神经调节失衡，如迷走神经张力增高、β2肾上腺素能受体功能低下等。气道炎症重症哮喘患者气道炎症持续存在，且更为严重，涉及多种炎症细胞和炎性介质，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等。病理生理机制要点02诊断标准与依据PART反复发作性喘息患者在接触变应原、上呼吸道感染和运动后反复出现喘息症状。呼吸困难表现为呼气性呼吸困难，伴发哮鸣音，严重时可出现端坐呼吸和发绀。咳嗽与咳痰咳嗽通常为刺激性干咳，夜间和清晨加重，可咳出白色黏痰。胸闷胸闷症状可单独出现，也可与喘息、呼吸困难同时出现。典型临床表现肺功能检测阈值支气管舒张试验阳性吸入支气管舒张剂后FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml。支气管激发试验阳性呼气流量峰值（PEF）日间变异率≥20%采用不同的激发物如乙酰甲胆碱或组胺进行支气管激发试验，结果为阳性。通过监测PEF的日间变化，辅助诊断哮喘。123生物标志物选择嗜酸性粒细胞哮喘患者痰液、外周血和支气管黏膜中嗜酸性粒细胞计数升高。IgE血清总IgE和特异性IgE水平升高，尤其见于过敏性哮喘患者。呼出气一氧化氮（FeNO）FeNO水平升高提示存在嗜酸性气道炎症，有助于哮喘的诊断和病情监测。03病情评估体系PART急性发作分级标准轻度患者能够平卧，说话成句，可步行或进行轻度体力活动，但呼吸频率加快，有哮鸣音。中度患者喜坐位，说话成句但费力，步行或轻微体力活动时会气短，呼吸频率明显加快，哮鸣音增强。重度患者不能说话，嗜睡或意识模糊，不能平卧，需要采取半卧位或端坐位呼吸，呼吸频率明显加快，哮鸣音减弱或消失，出现三凹征。呼吸系统疾病评估患者是否有慢性阻塞性肺疾病、肺不张、气胸、纵隔气肿等呼吸系统疾病。心血管系统疾病评估患者是否有冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管系统疾病。消化系统疾病评估患者是否有食管裂孔疝、胃食管反流等消化系统疾病。其他疾病评估患者是否有糖尿病、肾功能不全、贫血、肌肉疲劳等其他疾病。合并症筛查流程具有反复发作性喘息、气促、咳嗽等症状，夜间及晨间多发，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。症状不典型，可能以咳嗽为唯一表现，或对常规平喘药物反应不佳，需进一步进行肺功能检查等以明确诊断。指哮喘症状突然加重，呼吸困难加重，需紧急使用快速β2受体激动剂等支气管扩张剂以缓解症状。指哮喘症状持续存在，但程度较轻，可通过长期吸入糖皮质激素等抗炎药控制病情。表型与内型鉴别典型哮喘非典型哮喘哮喘急性发作期哮喘慢性持续期04急性期处理原则PART氧疗与通气策略氧疗通过鼻导管或面罩给予患者高浓度氧气，以纠正低氧血症。机械通气无创通气对于呼吸衰竭或呼吸肌疲劳的患者，需及时采用机械通气，以维持血氧饱和度和减轻呼吸肌疲劳。对于轻至中度呼吸衰竭患者，可尝试使用无创通气，如鼻罩或面罩通气，以降低气管插管率和并发症。123支气管舒张剂全身应用糖皮质激素，如甲基泼尼松龙或氢化可的松，以减轻气道炎症和黏膜水肿。抗炎药物其他药物如茶碱类药物、抗胆碱能药物等，可根据患者病情和药物特点选择使用。快速、持续地吸入短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇，以缓解支气管痉挛和呼吸困难。阶梯式药物干预重症监护指征意识障碍患者出现昏迷、谵妄等意识障碍，需密切监测生命体征和病情变化。02040301血流动力学不稳定患者出现低血压、心律失常等血流动力学不稳定症状，需及时处理。呼吸窘迫患者出现严重呼吸困难、呼吸频率增快、辅助呼吸肌参与呼吸等呼吸窘迫症状。氧合指数恶化患者的氧合指数（PaO2/FiO2）持续降低，提示病情恶化，需加强治疗。05长期管理方案PART如福莫特罗、茚达特罗等，可舒张支气管，缓解哮喘症状。长效β2受体激动剂如奥马珠单抗，可降低IgE水平，减少过敏反应。抗IgE抗体01020304如布地奈德、氟替卡松等，可减轻气道炎症，缓解症状。激素类药物如孟鲁司特，可阻断白三烯的生物活性，减轻哮喘症状。白三烯调节剂靶向治疗药物选择根据患者病情、年龄、性别等因素，制定合适的治疗方案。评估病情个体化控制计划根据患者症状及药物反应，及时调整药物剂量，确保疗效。调整药物剂量遵循医嘱，按时服药，避免漏服或自行停药。遵循用药规律教会患者如何应对哮喘急性发作，备好急救药物并随身携带。应急处理疗效监测指标肺功能指标如FEV1（第一秒用力呼气容积）等，可反映气道阻塞程度。症状评估如哮喘控制测试（ACT）等，可评估患者症状控制情况。气道炎症指标如呼出气一氧化氮（FeNO）等，可反映气道炎症水平。生活质量评估如哮喘生活质量评估问卷（AQLQ）等，可评估患者生活质量。06共识核心要点PART详细询问病史，评估哮喘症状，包括喘息、气短、胸闷、咳嗽等，及其发作频率和严重程度。通过肺功能检测评估气流受限程度，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）等指标。使用诱导痰细胞学、呼出气一氧化氮（FeNO）等方法评估气道炎症水平。排除其他可能引起类似症状的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等。诊断流程优化临床症状评估肺功能检测气道炎症评估排除其他诊断短期治疗目标长期治疗目标快速缓解症状，恢复患者日常生活和工作能力。降低气道炎症，预防哮喘急性发作，减少肺功能损害。治疗决策树构建药物治疗策略根据患者病情严重程度，选择合适的药物，如吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂、白三烯调节剂等。非药物治疗包括环境控制、患者教育、心理治疗等，以提高患者生活质量和减少发作次数。多学科协作建议呼吸科与变态反应科协作哮喘与变态反应密切相关，两科室共同协作有助于制定更合理的治疗方案。