完整ICU诊疗指南

目录

1.机械通气..........................................................

1

无创机械通气...................................................4

有创机械通气...................................................5

2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流

程..........................................................8

3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规............................

11

4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程.......12

5.机械通气患者的镇静与止痛流程..................................14

6.重症患者的血糖监测与调控......................................15

7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程................................17

8.心律失常诊疗质控标准及流程....................................19

阵发性室上性心动过速.............................................19

阵发性室性心动过速...............................................20

心房纤颤..........................................................21

n、III度房室传导阻滞............................................22

控制心律失常药物治疗的注意事项.................................23

严重心律失常急救流程...........................................24

9.心脏骤停诊疗质控标准及流程....................................25

10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程..............................27

11.失血性休克诊疗质控标准及流程..................................29

12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程............................31

13.癫痫持续状态诊疗流程..........................................33

14.有机磷农药中毒.................................................34

15.严重感染质控标准及诊疗流程....................................35

16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程.............38

17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程..............................39

18.电解质紊乱.....................................................43

19.气管插管操作常规...............................................51

20.中心静脉置管术操作常规........................................53

21.中心静脉压力监测术.............................................55

22.有创动脉压力监测术.............................................57

23.非同步电复律除颤术.............................................58

24.电击除颤操作流程...............................................59

25.休克急救程序...................................................61

26.多发伤复合伤急救流程..........................................62

27.ICU肠外肠内营养支持流程......................................63

附录

1.Ramsay镇静评分

2.RASS镇静程度评估表

3.镇静镇痛常用药物

4.胰喉炎BalthazarCT分级评分系统

5.MODS评分系统

6.危重病APACHEII评分系统表

机械通气

(适应证］

1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，

伴有或不伴有二焦化碳储留：

1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌元力、多发性肌炎、格林一巴

利综合征等。

2)镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。

3)心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。

4)ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。

5)COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。

2.以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及

动态观察。

1)呼吸频率>35/min或V5/min；

2)肺活量V10~15ml/kg；

3)潮气量V3ml/kg；

4)P(A-a)02>6.67kPa(FiO2=0.21)；

5)P(A-a)02>40kPa(FiO2=1.0)；

6)

7)最大吸气压力V25mmH2O；

8)PaCO2>6.67kPa(COPD除外)；PaO2(FiO2>0.5)<8.0kPa

9)生理无效腔/潮气量(VD/VT)>50%〜60%；

10)肺内分流(Qs/Qt)>15%。

3.预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时

间内可能出现呼吸衰竭者。

(禁忌证］

1.气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。

2.严重肺出血为相对禁忌证。

3.肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。

［呼吸机与患者的连接】

1.面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。

2.气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或

鼻插入。

3.气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。

(参数调节一般原则】

1.吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减

至0.55以下，使PaO2维持在8.0kPa以上，SaO2不低于90%。若0.55的

FiO2不能维持SaO2>90%,可考虑加用呼气末正压（PEEP）。

2.呼吸频率：8〜20/min。

3.潮气量：6〜⑵nUkg体重。

4.分钟通气量：6~10L/min。

5.气道内峰值压力：12〜20cmH2O,以不超过30cmH2O为宜。

6.呼吸比：1：1.5〜2,COPD可调至：1：2〜3。

7.湿化：

8.气体温度：32〜34℃

9.射流雾化液量：10〜20ml/h。

［各类通气方式及意义】

1.持续指令通气（CMV：ContinuousMandatoryVentilation）它又分为控制

和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提

供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。

2.呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可

与IMV,SIMV等同用。

3.同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。

4.压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV

合用，作为撤机前的准备。

（上机前准备】

1.呼吸道分泌物吸引。

2.检查呼吸机管道连接。

3.核准呼吸机参数。

4.测定送气潮气量。

（撤机的指征及步骤】

撤机指征：

1.引起呼吸衰竭的基础病得到控制O

2.无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。

3.各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。

4.最大吸气压力>1.96kPao

5.潮气量>5ml/kg。

6.静态每分通气量Vl（）L/min。

7.最大每分通气量大于静息时二倍。

8.呼吸频率V25/min。

9.吸入氧浓度（FiO2）<0.4,PaO2>8.0kPao

10.气促指数（呼吸频率/潮气量）<105o

撤机步骤：

主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方

法：

1.用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4〜6次时，其血气

分析达到脱机指标即可。

2.间歇停机法：开始以停机15'〜30'试验。然后根据动脉血气指标及临床

情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小

时，2小时，3小时，12小时，这样渐延K脱机时间，以至全天脱机。

3.用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5〜0.8kPa时，能持续应用

4〜8小时而氧合E常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。

［人工通气常见的并发症及对策】

1.气管插管、套管产生的并发症：

1）误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2〜3cm处，牢固固定。

2）导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。

3）气管粘膜坏死出血：用低压气囊。

4）导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。

5）气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插

管。

2.呼吸机故障引起的并发症：

1）电源未开启或脱落。

2）回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。

3）管道接错：即行更改。

4）吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。

3.患者的并发症：

1）通气不足：增加预置通气量。

2）通气过度：减少预置通气量。

3）低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP,降低通气量

或吸呼比值。

4）气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。

5）呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治

疗，加强排痰，避免食物反流。

6）肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。

7）氧中毒：FiO2应维持在0.55以下。

8）自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量：改变通气方式，酌情应用镇

静剂。

9）消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。

【床旁呼吸功能的监测】

1.意识状态及基本生命体征；

2.皮肤粘膜；

3.胸、腹活动度；

4.听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音;

5.潮气量及肺活量；

6.气道内压；

7.死腔与潮气量之比（VD/VT）。

8.血气分析；

9.（A-a）D02；

1（）.呼气末CO2分压；

11.胸肺顺应性。

无创机械通气术

无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、

面罩等方法连接病人.

［适应证］

严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能

维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。

必须具备的基本条件

患者意识状态清晰。

咳痰能力可。

自主呼吸能力存。

血流动力学业状况稳定。

能很好配合的患者。

（禁忌证］

1.意识障碍。

2.呼吸微弱或停止。

3.无力排痰。

4.严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。

5.未经引流的气胸或纵隔气肿。

6.严重腹胀。

7.上气道或颌面部损伤、术后、畸形。

8.不能配合NPPV或面罩不适等。

【连接方式】

应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面.罩都能成功地用

于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应

用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。

【通气模式与参数调节】

持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模

式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，

相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因

此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气

频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模

式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切

换的背景通气PCVo如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用

BiPAPo

BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上

调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。

BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表4-8-1所示。

表1双水平模式参数没置常用参考值

参数常用值

IPAP/潮气量10~25cniH2O/7~15mL/kg

EPAP3~5cmH2O（I型呼吸衰竭时用

4〜12cmH2O）

后备频率（T模式）10~20次/min

吸气时间0.8〜1.2s

[NPPV转换为有创通气的时机】

应用NPPV卜2小时病情不能改善应转为有创通气。

【NPPV的并发症】

1.面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔黏膜充血、溃疡。

2.气体误咽致胃膨胀。

3.眼部刺激。

4.与有创通气相比，纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长。

5.面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。

6.缺乏气道经路和保护，不易排除气道深部的分泌物。

有创机械通气术

［适应证］

1.任何原因引起的呼吸停止或减弱(W1()次/min)。

2.呼吸窘迫伴低氧血症［(PaO2<60mmHg(7.98kPa)〕<>

3.肺性脑病(强调意识障碍严重程度)。

4.呼吸道分泌物多，无力排出。

5.胸部手术后严重低氧血症。

6.心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者。

7.胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。

在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气

过晚，患者会因严重低氧和C02潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显

著降低。因此，机械通气宜早实施。

［禁忌证］

呼吸机治疗没有绝对禁忌证。相对禁忌证如下。

1.低血容量性休克患者在血容量未补足以前。

2.严重肺人泡和未经引流的气胸。

3.肺组织无功能。

4.大咯血气道未通畅前。

5.心肌梗死(相对)。

6.支气管胸膜瘦。

7.缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。

(术前准备】

1.详细了解病人情况，决定呼吸机通气模式以及其他参数。

2.向病人详细解释呼吸机的作用以及如何配合呼吸机使用等。

3.建立人工气道。

4.呼吸机自检。

【操作方法】

1.呼吸机模式选择。

2.机械通气参数的调整(结合血流动力学与通气、氧合监护)

(1)潮气量的设定。

(2)呼吸频率的设定。

(3)流速调节。

(4)吸/呼时间(I：E)设置。

(5)触发灵敏度调节。

(6)吸入氧浓度(FiO2)o

（7）PEEP的设定。

3.报警参数设置和调节

容量（TV或MV）报警：临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出

气TV、MV或TV和MV同时监测。设置依据如下：依TV或MV的水平不同

而异，高水平设置与TV或MV的高水平相同；低水平能维持生命的最低TV

或MV水平。

压力（高、低）报警：分上、下限，用于对气道压力的监测。气道压力升高，

超过上限水平时，高压报警；气道压力降低，低于低压水平时，低压报警装置

被启用。低压报警装置是对脱机的又•种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分

泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参

数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置为正常气道最高压

（峰压）上5~10cmH2O水平：低压报警参数设置为能保持吸气的最低压力水

平。

低PEEP或CPAP水平报警：临床意义是保持PEEP或CPAP的压力在所要求

的水平。未应用PEEP或CPAP时，不需要设置。

FiO2报警：临床意义是保障FiO2在所需要的水平。设置依据是根据病情，

般高于或低于实际设置的FiO210%~20%即可。

［正压通气相关并发症】

呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已

损伤的肺组织损伤加直。包括气压伤、容积伤、萎陷伤和和物伤。

呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺

炎。

氧中毒氧中毒即指长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO2越高，肺损伤越

重。目前尚无FiO2W50%引起肺损伤的证据，即FiO2W50%是安全的。当患

者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。

呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通

气过程中膈肌收缩能刀下降。

呼吸衰竭诊疗质控标准及流程

［抢救标准】

1.有急性或慢性肺部严重疾病和其它病因。

2.呼吸困难、紫结、意识障碍、呼吸节律异常。

3.动脉血氧分压下降、二氧化碳分压升高，血PH值异常，呼吸性酸中毒。

［病史采集］

1.病因包括任何能损害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。

2.呼吸困难、紫组、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。

3.PaO2V8.（）kPa伴或不伴PaCG2>6.6kPao

［体格检查）

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫纳、杵状指

（趾）。

2.专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。

［实验室检查】

1.血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析工

2.器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。

［诊断和鉴别诊断】

根据患者有基础病史，有缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现，结合有关体

征、血气分析即可确诊。

1.患有损害呼吸功能的疾病。

2.呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提

肩呼吸。

3.口唇、指甲出现紫绢，贫血者可不明显或不出现。

4.精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、声迷、抽搐

等，•慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、

烦躁、躁动等兴奋症状，进一步加重出现“肺性脑病”，表现为神志淡漠、肌肉

震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现犍反射减弱或消失、锥体束

征阳性等。

5.血液循环系统，因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭，出现颈静脉充盈，

肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多

汗、血压升高、洪脉，还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。

6.严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。

7.血气分析:PaO2V8.0kPa伴或不伴PaCO2>6.6kPao

［治疗原则】

L院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。

（1）畅通气道：

1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或

异物。

2）急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。

3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。

4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇（舒喘宁）雾化吸入、氨茶碱0.125〜（）.25及地塞

米松5〜10mg稀释后缓慢静注。

（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋

剂。

（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。

（4）迅速安全转运病人回医院。

2.院内：

（1）建立通畅的气道：

1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、•咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘

稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。

2）扩张支气管05%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸

入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。

3）上述处理无效，•则作气管插管或气管切开，以建立人工气道。

（2）氧疗：

1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧（35〜50%）或高浓度氧（>50%）,吸氧浓度〉

60%♦至100%仍不能纠正缺氧时，予机械通气氧疗，使PaO2>8.0kPa,•并结合病

情调低吸氧浓度」以防止氧中毒。

2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则（指慢性阻塞性肺病）为低浓度（（35%）持

续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道

机械通气。

（3）增加通气量改善二氧化碳潴留：

1）呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者，呼吸兴奋剂疗效较好，其它情况应

慎重。用法为尼可刹米0.375〜0.75g静推，随即以3〜3.75g加入500ml液体中

静滴,4〜12小时无效或有严重副反应时停用。

2）机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者，予机械通

气。主①要判断指标包拈：

②有肺性脑病的表现；

③无自主排痰能力；

④呼吸频率>30〜40/分或V6〜8/分；

⑤潮气量V200〜250ml；

PaO2V4.66〜6kPa（35〜45mmHg）、PaCO2>9.3〜1（）.6kPa（7（）〜

80mmHg）需参考缓解期的水平）,若呈进行性升高更有意义；

⑥严重失代偿性呼吸性酸中毒,pHV7.2（）〜7.25。建立人工气道可采用面

罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式

（CMV）、间歇强制通气方式（IMV）或压力支持通气（PSV）。

（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：

1）严重酸中毒PHV7.25,•在设法改善通气的同时,给以碱性药物，碳酸氢钠一

般先给予计算量的1/3〜1/2,•然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三

羟基氨基甲烷静滴。

2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过

量，并给予氯化钾。

（5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭，应根据痰液或呼吸道分泌物培

养及药敏结果，选用有效抗生素治疗。

（6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服，同时注意

纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后，仍有心衰表现者，可用毒毛旋花子

或KO.125mg稀释后静脉注射。

（7）防治消化道出血:口服硫糖铝。

（8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。

（9）加强营养支持治疗,抢救时，常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水

化合物，•以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。

［抢救成功标准】

1.病因去除或控制。

2.临床症状消失或缓解。

3.动脉血气分析基本正常。

4.并发症已控制。

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规

［诊断要点】

1.病史中有严重创伤、感染、休克、DIC、药物中毒、大手术等诱发因素。

2.进行性呼吸困难，呼吸频率235次/分。

3.胸部X线照片显示肺间质（早期）或肺泡（晚期）水肿。

4.血气分析改变：PaO2<60mmHg,PaC02早期V35mmHg,晚期>50

mmHg,吸纯氧15分钟后PaO2V35mmHg,PA-a022200mmHg,肺分流分数

增大（Qs/Qt>10%）

5.除外其他急慢性肺疾病及左心衰竭，具备以上5条或1、2、4、5条即可诊

断。

（治疗】

1.积极治疗原发病，云除诱因。

2.机械通气治疗：用呼吸机，遵循肺保护性通气策略，采用SIMV+PS+PEEP

或加用反比通气，PEEP应用根据压力容积曲线并结合病人情况使用。使吸入

氧浓度尽快降至50%以下。

3.保持良好的组织灌注，维持CVP在8~10mmHg,尿量1500〜2000ml/日。

4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

5.根据化验情况决定是否开始DIC的治疗。

6.预防肺部感染的发生。

7.营养支持。

8.肾上腺皮质激素，扩血管药物及利尿剂不做常规。

ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的

诊疗质控标准及流程

[ICU病人镇痛与镇静治疗指征】

1.疼痛2.焦虑3.躁动4.澹妄5.睡眠障碍

[ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价】

1、疼痛评估

1)疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效

的评估指标是病人的自我描述。常用评分方法有：语言评分法(Verbal

ratingscale,VRS),视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS),数字评分法

(Numericratingscale,NRS),面部表情评分法：(FacesPainScale,

FPS),术后疼痛评分法(Prince・Henry评分法)。

2)虽有上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。然而危重病人

常常由于被给予镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂而不能表达他们的疼痛水

平。由于同样依赖病人与医护人员的交流能力，VAS,NRS也都不能解决

此问题。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生

理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细

观察来判断疼痛的程度及变化。

3)《指南》推荐推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)。

2、镇静评估

4)ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应

在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记

录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。

5)目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、R汰er镇静躁动评分

(SAS),以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数

(BIS)等客观性镇静评估方法。

6)我院采取临床上使用最为广泛的Ramsay评分。每4小时评估1次，执行

每日晨7时唤醒制度，镇静程度以白天2—4分，夜间3—5分为宜。另外

推荐采用RASS(RichmondAgitation-SedationScale),见附录。

(ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择】

1.气管内管插管之镇静止痛要注意，有三大因素会让血压降低，首先病人由

负压呼吸转为正压呼吸，会降低静脉回流；其次镇静止痛药物可能会引起

血压下降；最后则可能因病人的状况持续变差、如败血性休克继续进行

等。若情况不紧急，可视情况先补充体液或加上升压强心药物后，再进行

插管。

2.有过CVA（变异性哮喘）的病人在整体并发症的发生率较没有CVA的病

人高出许多，要特别小心。

3.有肝肾疾病的病人，要注意代谢延长问题，原则是起始剂量不变或略减，

但维持剂量要减量。

4.采用渐进式给药（lilration）,要熟悉药物开始作用时间，决定加药时机，慢

慢调整到预定达成之镇静程度与止痛程度。

5.针对止痛不足给予止痛药物，针对镇静不足给予镇静药物，通常先止痛，

再给适当镇静。

6.并用镇静药物与止痛药物的好处是可达到理想镇静止痛状态，妥善使用可

降低整体使用剂量及并发症的发生率。但要注意合并用药时若未减量对呼

吸抑制及血压下降之副作用也可能增加，应适度减量（约各减50%）,并同

时实行渐进式给药。

7.尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑

使用肌松药物。

【镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护】

实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，包括呼吸功能、循环功能、

神经肌肉功能、消化功能、代谢功能、肾功能、凝血功能及免疫功能等。

【澹妄的评估与处理】

1.采用CAM-ICU进行澹妄的诊断评价

2.澹妄的治疗首诜氨哌咤醇，用药时注意其致室性心律失常的可能，用药前

常规检查心电图变化（QT间期延长和心律失常）及电解质等。

机械通气患者的镇静与止痛流程

（剂量适用于约70kg的成人患者。IVP=静脉注射）。

a数字评价量表或其它疼痛量表

bRiker镇静一激越量表或其它镇静量表

cICU意识错乱评价方法

d参阅表（镇静镇痛常用药物）获取具体的间断给药的剂量

IVP剂量

多于每2

小时一

次？

考虑持续

输入阿片

类药物或

镇静剂

静

输

脉

人

西

罗

拉

用

使

泮

？

和

速

慢

荷

P负

IV量

剂

阕

茉

3卓

使用镇静量表设定镇渤

特

或

评价激越/焦静目标跳

酎

药

虑b每

机

天

耐

逐

持续谈静少

剂

输

罗拉西泮：1~4pglVPq量

10-20min,直到达到目M％

标，第后q2~6hr侦定剂25°

异丙酚23量+p.r.n.或

天？（除外异丙酚：起始5口

神经外科患

换为随后调整为

更g/kg/min,q

者）

西

拉

罗5min,直到达到目标

泮

氟哌呢醇：2-10pgIVP

4使用澹妄量表设定澹妄

评价澹妄C控制目标q20-30min,随后25%

的负荷剂量，q6hr

重症患者的血糖监测与调控

【重症患者高血糖】

A、包括以下几种情况：

1.应激性高血糖：包括创伤、感染、手术、休克等应激状态下均可诱发；

2.糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性

酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。

3.糖尿病慢性并发症：冠心病、脑血管意外、肾功能障碍和严重感染等。

4.原发或继发内分泌性疾病：包括肢端肥大症、柯兴氏综合症、胰腺疾病、肿

瘤移位内分泌等；

5.医源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物质、儿茶酚胺及利尿剂等。

B、血糖监测及调控：

1.血糖监测方法：静脉血浆/血清糖测定；毛细血管全血糖测定；

2.诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖211.1mmol/L(200mg/dl),空腹

血糖27.0mmol/L(126mg/dl),重复一次确认即可确诊。

3.胰岛素给药：重症患者最佳给药方法为采用胰岛素(浓度为静脉泵

入。

4.胰岛素用量：通常为按照每克葡萄糖需要胰岛素0.3—0.4单位计算。

5.胰岛素液的配置：生理盐水50ml+胰岛素(RD50U。

6.血糖监测及胰岛素剂量调节

•血糖＞12mmol/L,RI以4U/h泵入；

2h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整R1使用：

①血糖下降变化＞4mmol/L,RI减2U/h：

②血糖下降变化在2.1-4mmol/L,RI减1U/h；

③血糖下降变化在1〜2mmol/L,RI不变；

④血糖下降变化＜1mmol/L,RI加1U/h；

⑤血糖上升变化＞4mmol/L,RI加4U/h；

⑥血糖上升变化在2.1〜4mmol/L,RI加2U/h；

⑦血糖上升变化＜2mmol/L,RI不变；

•血糖在7.1~12mmol/L时，RI以2U/h泵入；

2h后查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：

①血糖下降变化＞4mmol/L,RI减2U/h；

②血糖下降变化在2.1-4mmol/L,RI减1U/h；

③血糖下降变化在1-2mmol/L,RI减0.5U/h；

④血糖下降变化v1mmol/L,RI不变；

⑤血糖上升变化＞2mmol/L,RI加1U/h；

⑥血糖上升变化在1~2mmol/L,RI加0.5U如

⑦血糖上升变化＜1mmol/L,RI不变；

•血糖4~7mmol/L,不使用胰岛素；

•血糖＜4mmol/L,使用5()%GS20ml静脉推注，3()min后重测血糖;(5)每

2h监测血糖。【糖尿病酮症酸中毒】

A、诊断：

血糖为16.7—33.3mmol/L(300—600mg/dl),血酮体升高

B、治疗：

1、补液：1—2小时内输入0.9%NS1000—2000ml,前4小时输入所计算失水

量1/3的液体，24小时一般为4000—6000ml,严重失水者可达6000—

8000mlo血糖下降速度一般以每小时约降低3.9—6.1mmol/L(70—110mg/dl)为

宜，每1—2小时复查血糖。血糖降至13.9mmol/(250mg/dl)时改用GS,并按每

2—4g葡萄糖加入1U短效胰岛素，此时4—6小时复查一次血糖。

2、纠正电解质及酸碱平衡失调：

补碱指证为血PH＜7.1,HCO3＜5mmol/L,给予碳酸氢钠50mmol/L,一般仅给

1—2次。

尿量＞40mmol/L,可补钾，头24小时内可补氯化钾6-8g以上。

【高血糖高渗状态】

A、诊断：

血糖为233.3mmoI/L(600mg/dl),有效血浆渗透压2320mosm/L

B、治疗：

24小时补液量可达6000—10000mL一般建议开始时输入等渗溶液，如血浆

渗透压＞350mOsm/L,血钠＞155mmol/L,可输入适量低渗溶液。当血糖降至

16.7mmol/L时，开始输入5%GS,按每2—4g葡萄糖加入1U胰岛素。

【重症患者的低血糖】

A、病因；

1、胰岛素过多：包括延迟进餐、口服降糖药或过量胰岛素、胰岛素注射部

位不恰当致药物吸收K均匀、剧烈运动、发热、腹泻等；

2^内分泌疾病

3、肝脏疾病

4、反应性低血糖症

5、药源性

B、诊断：

糖尿病病人血浆血糖W3.9mmol/L,非糖尿病病人血浆血糖W2.8mmol/L。

C、治疗：

紧急处理：50%GS20—5()ml静推，严重患者需要5—10%GS维持，继发性

低血糖可予上述处理后再给予氢化可的松100—200mg加入500-1000ml液体

中静滴或胰高糖素Img静脉注射

急性左心衰竭诊疗质控标准及流程

［抢救标准】

1.有心肌损害，机械性阻塞，负荷加重，心律失常等病因。

2.发生休克，急性肺水肿或心跳骤停。

［病史采集］

1.发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫

痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。

（1）急性弥漫性心肌损害；

（2）急性机械性梗塞；

（3）急性容量负荷过重；

（4）急性心室舒张受限；

（5）严重的心律失常。

［体格检查】

病人口唇青紫，末哨发组，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部

可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。

［实验室检查】

1.X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。

2.心电图示各种心律失常。

【诊断】

1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。

2.双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。

3.X线检查示肺门增大，心界增大。

［鉴别诊断】

应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。

［治疗原则】

1.体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。

2.给氧:高流量（6〜8L/MIN）给氧，湿化瓶中加入70%酒精。

3.镇静:皮下或肌注吗啡5〜10mg或杜冷丁50-lOOmgo

4.强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰

首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时2〜4小时再给0.2〜

0.4mgo

5.利尿:可用速尿20〜40mg静脉推注。

6.血管扩张齐IJ:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观

察血压变化。

7.氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。

8.静脉注射地塞米松1()〜2()mg。

【抢救成功标准】

1.病因去除或控制。

2.休克纠正，肺水肿消退，心搏恢复。

3.并发症已控制。

心律失常诊疗质控标准及流程

阵发性室上性心动过速

［病史采集］

1.常有既往多次发作病史。

2.突然发作，突然终止。

【检查】

1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】

1.心悸突然发作及突然终止病史；

2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急

性肺水肿及低血压；

3.心律快而绝对规则；

4.心电图示：

(1)心率150〜240次/分，节律绝对规则；

(2)QRS•波形态基本同窦性;

(3)逆行P波。

［治疗原则】

1.院前急救措施

刺激迷走神经：方法：

(1)用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；

(2)深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作

吸气动作(Muller法)；

(3)颈动脉窦按摩：先按摩右侧5〜1。秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；

(4)压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。

2.院内急救治疗原则

(1)抗①心律失常药物：

②异搏定2.5-10mg+50%GS40ml,静脉缓慢注射；

③普罗帕酮(心律平)1〜2mg/kg静注；

④普奈络尔(心得安)0.05〜0.2mg/kg静注；

胺碘酮：5〜10mg/kg,缓慢静注(>20分钟)。

(2)升压药：(高血压病人不宜使用)。

①肾上腺素().5〜1mg稀释后静注；

0甲氧胺10〜20mg稀释后静注；

(3)新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。

(4)电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血

流动力学障碍者。

(5)射频消融术。

阵发性室性心动过速

［病史采集］

1.有无器质性心脏病史；

2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。

【检查】

1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】

1.心悸、晕厥症状与原发病有关；

2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；

3.心电图：

(1)连续三个或以上的室性异位激动；

(2)心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；

(3)QRS波群增宽(>0.12s),有继发ST-T改变；

(4)房室分离；

(5)心室夺获，室性融和波。

【治疗原则】

1.院前急救措施：

(1)吸氧；

(2)平卧；

2.院内治疗原则：

(1)直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流

电复律,能量1()()〜200J；

(2)药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1〜4mg/kg静注；

(b)普鲁卡因胺lOOmg每5分钟一次至WlOOOmg；(c)胺碘酮5〜

10mg/kgl5〜30分钟静注完；

(3)经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；

（4）射频消融术；

（5）预防再发：可服用la类，1c类，1b类抗心律失常药。

3.特殊类型室性心动过速治疗：

（I）尖端扭转型（Q-T间期延长）:

1）对因治疗；

2）补充镁盐;

3）除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；

4）试用异丙肾上腺素；

5）临时心室起搏抑制室速。

4.由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：

（1）用阿托品，异丙肾上腺素；

（2）心室起搏纠正。

心房纤颤

［病史采集］

1.询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。

2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。

【检查】

1.呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；

2.心电图检查。

【诊断】

1.心悸、乏力、焦虑；

2.或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；

3.体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短细，低血压；

4.心电图：

（1）P波消失；

（2）出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350〜600次/分；

（3）R-R间期绝对不等。

【治疗】

1.院前急救措施：吸氧；

2.院内治疗原则：

（1）寻找病因，对因治疗；

（2）减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，1c类（心律平），B-受体阻滞剂；

（3）复律：

1）电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率

快者首选电复律；

2)药物：奎尼丁、乙胺碘映酮:

3)射频消融术。

II、m度房室传导阻滞

【病史采集】

1.有无头晕、疲乏、量厥、抽搐、心功能不全：

2.有无Adams~Stokes综合征病史。

【检查】

1.神志、血压、脉搏、心率、心律；

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】

1.头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；

2.Adams-Stokes综合片病史；

3.心室率缓慢；

4.心电图示：

(1)二度I型房室传导阻滞：

1)P—R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；

2)R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；

3)包含受阻P波的R-R间期小于两个P—P间期之和。

(2)二度II型房室传导阻滞：

1)有间歇受阻的P波和心室脱漏；

2)P〜R间期恒定，可正常、可延长；

3)可伴有QRS波间期延长。

(3)三度房室传导阻滞：

1)P波与QRS波群无关；

2)心房速率较心室速率快：

3)QRS时限可正常或延长；

4)心室速率常小于40〜60次/min。

［治疗原则】

1.院前急救措拖：

(1)吸氧；

(2)平卧。

2.院内急救治疗原则：

(I)对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、B一受体阻滞剂等;

纠正高血钾；

（2）药物：异丙肾上腺素：Img加入5%葡萄糖5（）0ml中静滴，控制心室率

在60〜70次/min；但过量会导致室速、室颤；

1）阿托品：口服0.3mgq4h或Imgimq4h；

2）糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；

3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；

4）安置心脏起搏器：二度II型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑

供血不足症状者，或曾有Adams〜Slokes综合征发作者，均需安装临时或永久

心脏起搏器。

控制心律失常药物治疗的