学校风险管理方案

学校风险管理方案

第一篇：学校风险管理方案

自二十一世纪以来，我国高等教育进入快速发展时期，高校数量

大幅增加，规模不断扩大，为经济和社会发展培养了大量的人才。同

时，高校也呈现出办学主体多元化、经费来源多样化、体制结构复杂、

竞争激烈等特点，高校面临前所未有的运行风险。因此，运用风险管

理、内部控制等原理和方法，探索和研究高校风险管理基本理论，构

建一套符合现代高校特点的风险管理体系，是高校深化改革与进行现

代化管理的新方向。

高校主要风险因素分析

随着高等教育体制改革的不断深入，高校成为自我承担风险的主

体。目前，高校面临的主要风险包括：经营运作风险、安全保障风险

等。1.1经营运作风险

一是政策法规风险。由于我国的法律体系尚在不断变化和完善之

中，新的法律法规不断产生，原有的法律遗留问题短期内难以消化，

政府的管理政策和行为也在不断变化和调整，这使得高校在发展中面

临法规和政策的不确定性。高校管理运作因政策法规的变化或不符合

政策法规的要求而承担较大的风险。

二是专业设置风险。随着经济、社会改革的不断深入和产业结构

调整的加快，社会对人才的知识层次、专业技能的要求不断提高。为

了适应社会对人才的要求，特别是为了吸引优质生源的需要，不少高校

在专业设置上存在〃三越〃现象，即专业越多越好、专业名称越新越

好、专业去向描绘得越吸引考生越好，高校的专业设置越来越以市场

为导向。但是，市场不是完美的，有自身的许多缺陷。市场虽然能够

反映当前的就业状况，却不能充分地指明将来的就业需求。有些专业

可能现在非常热门，假如以此为据而扩大招生，谁能够保证四年以后

这些专业还是热门呢？由于市场缺陷的存在，以市场为导向进行专业

设置，必然会妨碍人们对于人才需求的科学判断。在高校专业招生和

专业设置的问题上，也应该〃风物长宜放眼量〃，不能仅仅把一时的

就业市场需求状况作为惟一的尺度，否则就会贻害整个教育发展乃至

我国的科学发展。

三是市场竞争风险。首先表现为招生的竞争。由于近十年高校连

续扩建扩招，高校数量增加、规模扩大，考生有了更多的选择机会。

高校的招生效果越来越取决于高校的知名度、专业水平、学科设置以

及所在地区的社会经济发展水平。特别是地方高校之间、民办高校之

间的招生大战愈演愈烈，许多高校已经出现了招生难的现象。

安全保障风险

一是食品卫生风险。高校是人口密集的公共场所，食品安全无为

重要和敏感。但由于后勤社会化，高校难于监督，高校发生严重食品

安全问题的现实风险增加。

二是校园环境安全。高校是开放式的公共场所，人员众多，流动

量大，这将给高校的消防安全、治安保卫、事故防范等工作很大的压

力。

三是人身心理风险。大学生思想活跃，富有激情，自我意识强烈，

但同时思想偏激易冲动，承受挫折能力弱，极易发生心理问题和矛盾

冲突，造成严重的后果。

我国高校在风险管理方面存在的问题

高校在运行和发展中面临诸多风险，但是我国高校风险意识普遍

淡薄，多数高校未建立系统高效的风险管理体系，风险应对现状不容

乐观。

一是风险管理活动在我国尚处于起步阶段。风险管理作为一门专

业的管理科学是二十世纪三十年代在欧美等西方国家逐渐发展起来的，

直到八十年代中期才被引入国内。但直到今天在我国仍处于探索研究

阶段，仅在一些特殊行业和大中型企业初步应用，远未达到普及推广、

广泛应用的程度。

二是高校风险管理意识薄弱。我国高等教育管理体制改革已经进

行了多年，高校开始由过去国家统一拨款、统一招生、统一分配的高

度集中的计划管理模式向自主化、市场化转变，但仍处于起步阶段，

改革还不够深入，原有休制的影响在较长一段时间内难以消除，我国

高校的风险意识普遍薄弱。

三是高校尚未建立系统的风险评估管理体系。现阶段，完善的风

险管理评估体系在我国还处于空白状态，风险管理还是一个崭新的课

题，尚无成功的经验可以借鉴。3高校风险管理体系的构成

根据风险管理理论及其实践经验，高校管理体系主要有组织保障

子系统、规范标准子系统、风险评估子系统、实施执行子系统组成。

3.1组织保障子系统一是建立专业的风险评估管理委员会。高校风险管

理是一项全面的管理工作，涉及面广，专业性强。必须建立包括财务、

管理、信息情报、安全、卫生、法律、等方面的专家技术人员组成的

管理委员会，定期进行风险评估工作。

二是制定完善的风险评估管理工作程序。要根据高校自身的特点

制定包括风险规划、风险识别、风险评价和风险应对等各环节的工作

程序，使高校的风险评估管理工作有序进行。3.2规范标准子系统一是

规范的风险管理制度。为使风险管理成为高校内部一项经常性的工作,

发挥其促进和改善高校管理状态的作用，必须按照风险产生的原因和

发展规律，制定适用、规范的风险评估管理制度，这是风险管理工作

得以正常进行的基础。

二是科学的风险评估标准。即根据风险评估管理的要求，以强化

内部管理与控制为目的制定工作标准，确定风险等级标准，为风险管

理提供依据。3.3风险评估子系统一是广泛的数据收集网络。运用调查、

询问、统计等方法在主要部门和关键控制环节建立数据收集点，对高

校运营过程中的行政管理、教育教学、招生就业、资金筹措、安全保

障等各主要活动中存在的不确定因素和风险因素进行收集整理，形成

分类、量化、系统的数据源，为风险评估提供数据资料。

二是客观的风险评估平台。在这个平台上运用统计、计算、定性

等分析方法，对各项风险数据进行识别、计算、分析，得出客观的风

险评价结果为高校应对和处理风险提供决策依据。

三是可靠的结具反馈机制。开展风险评估的目的是为了指导高校

规避和应对风险，因此必须建立可靠的结果反馈机制，将风险评估的

结果及时、准确地反馈给相关管理部门，加快信息交流，保证信息对

高校风险管理人员必须通过绘制流程图、制作风险档案、开展风险调

查、财务报表分析等科学方法对高校运营过程中可能发生的风险因素

进行预测、感知和统计，识别高校面临的风险源，判断预测的风险是

否存在，以及这些因素的影响程度。

4.3风险评价风险评价包括对风险成因、发生概率、危害程度、

损失大小、预期时间等因素进行定量与定性分析等过程，是高校风险

管理体系中最主要的环节。通过对所有潜在风险的发生概率，规避或

减小风险的可能性估值等数据进行测算、分析和评价，并与高校决策

层能够承受的公认的安全指标进行比较，得出风险评估结果，并决定

是否发布风险预警。4.4应对策略在风险评估的基础上，从改变风险

后果的性质、风险发生的概率和风险后果大小等方面，提出处置和应

对风险的意见、办法和措施供决策层选择：

一是风险规避。在风险事故发生之前，高校可以采取适当的手段,

将风险因素完全消除，避免可能造成的损失，这是一种最简单同时也

是最彻底、最有效的反相应的策略。

二是风险转移。在不能完全避免风险的情况下，为了避免承担风

险损失，高校可在法律和道德允许的范围内有意识地将可能发生风险

的项目或后果转嫁给其他组织或个人，这种风险应对策略必须遵循让

风险承担者得到相应回报以及谁有能力管理风险就由谁分担的原则。

三是风险预防。即在风险发生之前，高校可以采取消除或减小风

险因素的措施，以达到降低风险发生概率，减轻损失程度的目的。

四是风险控制。在高校面临不能回避或转移的风险时，高校可以

采取各种技术手段，降低风险损失的程度，达到控制风险的影响范围

和后果大小的目的，这也是一种积极的风险应对策略。

五是风险承受。在风险管理过程中，当发现所有应对方法的成本

费用可能超过潜在风险事件造成的损失时，高校可以采取留置消化风

险，自行承担风险损失的应对策略。

六是风险应急。针对可能发生的风险，还应当事先制定应急预案，

及时应当无预警信息的风险事件发生。这个风险应急方案应该包括重

大、突发风险事故发生后高校应做出的正确反映、补救方案和实施步

骤等内容，一旦发生突发事故，高校能以最快的速度，最好的效能，

有序地实施救援，最大限度减少风险事件的影响。4.5效果评估

对高校风险管理体系的各个环节进行效果评估是高校风险管理活

动降低成本，提高效率，改善效果的重要步骤，是有效预防和规避风

险的重要手段。

一是对高校风险管理体系中的计划安排、目标设定、程序步骤进

行评估，以促进该体系的科学性和前瞻性。

二是对高校在风险管理中的机构设置、人员配备、管理制度、规

范程序等进行评估，以评价该体系的安全性和完善性。

三是对高校风险管理体系中在数据采集、风险识别、风险评估、

风险应对等各个环节中所采用的技术手段、方法措施是否实用、先进、

可靠等状况进行评估，以评价该体系的

稳定性和有效性。

四是对高校风险管理体系中的资金预算、运行成本、降低损失或

带来的收益进行评估，以评价该体系的经济性。

总之，高校开展风险管理能有效地预防、规避、和控制风险。虽

然高校的风险管理工作还处于实验探索阶段，但开展风险管理的效果

还是显而易见的，特别是在公办高校普遍缺乏风险意识的情况下，强

调高校的风险管理工作有非常重要的现实意义。

第二篇：质量风险管理方案

质量风险管理方案

一、概述

为完善药品生产质量管理体系，提高药品生产质量管理水平，从

源头防控药害事件的发生，促进企业的健康发展，现结合新版《药品

生产质量管理规范》，建立企业质量安全风险管理制度，最大限度的

保障群众用药安全制定本方案。

（一）目的：指导企业在保证产品均一稳定的基础上，收集整理

各种药品安全性资料，评估药品风险，制定风险预警方案并实施，从

而在保证药品质量的同时将药品风险最小化，最大程度地保障公众用

药安全。

(二)执行依据

《药品生产质量管理规范》《中华人民共和国药品管理法》《药

品GMP认证检查评定标准》《中华人民共和国药典》

《药品不良反应监测管理办法》

二、人员及职责

(-)质量风险管理小组：组

长：总经理

副组长：质量技术副总、生产副总经理

成员：生产部、技术部、物资部、设备部、质量部及各部门相关

人员。

(二)职责：

风险管理小组职责：制定并完善企业风险管理方案，监督、检查

企业风险管理的有效实施,并进行定期评价。

风险管理小组组长职责：拥有最高决策权，负责整体工作的协调。

风险管理小组副组长职责：负责组织风险预警方案的制定，并督

促、检查、指导风险管理方案的实施。

生产部职责：确保药品生产质量，减少批间差异，最大限度消除

牛产环节的人为风险，监控牛产过程参数符合工艺规程要求，加强员

工培训，减少人为差错产生的质量风险。

技术部职责：对药品安全性问题，从技术层面加以深化，对工艺

参数、小、中试试验情况深入分析，实现药品风险管理的前期预警，

同时做好产品质量回顾分析。质量部职责：收集市场不良反应、质量

投诉信息；对验证实施情况、生产过程环境监测情况、偏差处理、变

更控制、稳定性考察问题进行汇总分析。

物资部职责：严把质量关，从源头抓起，控制原料、辅料、包装

材料从经审核批准的供应商购货,并对物料验收情况进行评估。

设备部职责：对设备维修计划的执行情况进行分析，保证设备的

运行状态，减少因设备异常导致的质量风险。

三、主要内容

(-)定义与分类：

药品风险：药品风险是与药品有关的、危及人体健康和生命安全

的危险。

药品风险管理：药品风险管理包括风险评估和风险控制，通过药

品风险检出、风险确认、风险最小化和风险的信息交流等四个环节以

减少用药风险，并通过风险最小化措施的后效评估，不断提升药品的

安全性。药品风险管理是一个循环往复的过程，贯穿于药品的整个生

命周期。

药品风险管理计划：药品风险管理计划是药品生产企业在药品上

市后为更好地发挥药品疗效、控制用药人群的风险并使之最小化而制

定的计划。药品风险管理计划是药品生产企业开展药品风险管理的重

要文件。

根据影响药品质量安全的程度，将药品生产企业存在的风险点分

为I、□、m三类：

I类：是指严重影响产品内在质量的风险。

n类：是指对产品质量有一定影响的风险。

m类：是指对产品本身质量影响不大的一般风险。

对于I类风险，必须采取措施进行有效控制或消除；对于n类风险,

必须制定相应的措施，限期进行整改；对于in类风险，企业可通过警

戒，进行控制和消除。

（二）制定风险管理方向：

企业开展药品风险管理主要从三个阶段：上市前、上市后、生产

过程中的风险控制。但我公司产品对上市前的研究等历史背景已不能

改变，目前企业开展风险管理工作主要从上市后和生产过程质量风险

管理两个阶段去把握和控制。（三）风险梳理

企业应将药品生产过程中可能出现的问题列出，包括物料供应商

审计，物料采购、领入、贮存过程、生产操作、设备运行、工艺规程

执行、质量控制过程等环节可能出现或存在的影响产品质量的风险进

行系统的梳理。

企业应总结出药品上市后产品的安全性问题，主要针对产品质量

投诉与不良反应信息，包括药品的已知重大风险和潜在重大风险，以

及相应的高危人群。为保证药品的安全使用，还需要总结在药品不良

反应、注意事项、禁忌等项目需补充哪些安全性信息。

注：企业需将风险梳理后按要求进行分类。并制定风险可接受标

准。（四）风险评估

风险评估是在企业风险梳理的基础上，评估每一个问题可能出现

的后果及影响的程度，并对梳理后的风险进行汇总分析，确定最终需

控制的风险项目。

（五）风险控制

针对评估完的风险，需要制订措施进行处理，有针对性的制定有

效降低药品风险的方法，如培训的实效性、物料质量稳定性、工艺参

数合理性、纠正与预防控制的可行性，偏差、变更的可控性等。针对

上市后风险向社会发布药品安全性警示信息，对医生、药师、护士和

患者等相关人员进行宣传教育，采取限制药品使用等措施。此外，还

需要不断对风险方案的运行和执行质量进行持续的监控，确保各部门

的风险评估计划有效实施。

（六）风险沟通

风险沟通是在企业负责人及其它有关人员之间进行风险及其管理

方面信息的交换和共享。在处理风险管理的过程中由于掌握的信息和

经验不同，可能造成对风险管理过程的认识不同，因此有关人员有必

要开展风险沟通过程，建立在同样基础上的风险认知，更利于质量风

险管理的开展。风险沟通可在任何阶段进行。

（七）风险评价

制定的风险管理方案在实施一段时间后应进行效果评价，依评价

的效果完善或变更风险管理方案，以达到药品质量风险最小化的最终

目标。质量风险管理是一个持续性的质量管理程序。对风险的管理和

认知，与掌握的专业知识水平有关。具备不同的知识和经验，对风险

的认知会不同。随着全员质量风险意识的提升，质量风险管理活动需

要不断地融入新思想、新经验、不断的完善风险管理方案。

四、风险管理方案

结合企业现状，考虑质量风险管理是一个持续性的质量管理过程，

需逐步完善，现针对此项工作制定2011年计划，详细内容如下：序

号评估分类具体内容责任部门备注1工艺稳定性*工艺参数的执行

评价*工艺验证的评估

*原辅料、包材变更情况（包括加速试验）*小试、中试风险评估

*工艺设计评价技术部生产过程风险*生产过程偏差、调查评估

*生产设备使用、检修评估（安装、设计、运行、性能）*人员培

训考核

*空调系统、水系统异常数据分析评价生产部设备管理*仪器、

仪表检验数据分析.设备设计

*设备检修情况评价（设备维修计划）设备部物料管理*供应商审

计评价*物料验收、贮存、发放风险评估*物料采购计划执行评价物

资部质量管理*质量监控数据分析，环境监测（沉降菌、浮游菌、温

湿度、压差、尘埃粒子）

*验证数据分析*偏差、变更分析*质量事故评价

*异常情况分析QA室

*投诉和不良反应评价*抽检数据分析质量管理部

*检验数据评价分析（超标数据、过程数据）*环境监测数据分析

（无菌室、取样间）*检验仪器、设备校正使用、维护评估*稳定性考

察数据分析*实验动物使用情况分析*热原灵敏度评价

*培养基无菌度（灵敏度）复核*试剂、试药使用情况对比分析*

成品检验数据的分析QC室

注：2011年主要以三七总皂苗原料生产的产品为主。方案要求：

1、各部门应对本部门的风险内容进行分解，制定评估计划，并落

实实施计划，进行统计分析。

2、数据按月统计、半年汇总一次，并进行统计分析，以分析评做

成结果作为下年的风险评估计划。

3、依据风险评估结果逐步完善修订公司文件系统，提升整体质量

管理体系。

4、此计划需各部门共同讨论，集思广益，完善计划，达到减低风

险的目的。

第三篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、

医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗

风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，

减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具

有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节,

力求控制。在诊疗活动中，对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。

难以避免的风险，一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主

管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责

任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作

中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保

证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负

责医疗风险管理工作，通过院科两级管理,定期对医疗风险现状调查、

选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续

改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整

治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严

重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南

的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因

素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科

可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊

科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患,

科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的

意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动

记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进

措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际

性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直

至完善。协助科内进行医疗风险管理工作,及时将有关情况上报医院，

对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、

分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一的

医疗风险管理重点并制定工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风

险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负

责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或经他人的提示，有违反规章或操作规程，可能发生

医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作

较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难

以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准

确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技

术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前

和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗

暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病

情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（-）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相

应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，

如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面：

①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征

代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败

或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术、各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填

塞等）

③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药

物反应）

④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检食。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或

引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险

①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上

级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、

超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加

院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅

子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小

均需进行培训并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调〃四种情况四说清〃，即特殊病人、

特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、

药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联

系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。

④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保

存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需

签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质

量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、

过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调

处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结

果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主

任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人

员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病

房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室

（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重

视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管

理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予

以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书

面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做

出妥善处理，并记录。

第四篇：医疗保健风险管理方案

医疗保健风险管理方案

在医疗保健行为的全过程中，医疗保健风险无处不在。医务人员、

患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成

为医疗保健风险的责任人或受害者。为避免医疗保健风险发生，提高

医疗保健质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗保健

风险管理方案。

1、指导原则

医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人，要对可能发生的风

险具有预见性，注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷，关注高

风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难

以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

2、医疗保健风险管理制度

2.1院长是全院医疗保健风险管理工作的第一责任者，分管院长承

担分管部门的风险管理责任，各科室主任承担所在科室的医疗保健风

险管理责任。

2.2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作

中的各种医疗保健风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施,

保证医疗保健工作的安全和质量。

2.3医院医疗保健质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小

组负责医疗保健风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗保健

风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、

效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗保健风险管理专

项整治活动，每季度结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后

果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南

的学习，避免可预测的医疗保健风险。

2.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗保健风

险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。

各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊

科室）或医务科（病房）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科

内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意

见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

2.7院长每半年对医疗保健质量与安全管理委员会活动记录进行检

查，医疗保健质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活

动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改

进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实

际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，

直至完善。协助科内进行医疗保健风险管理工作，及时将有关情况上

报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

2.8医疗保健质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、

整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出

下一的医疗保健风险管理重点并制定工作方案。

3、医疗保健风险识别与监控范围

3.1临床

3.1.1推诿、延误救治；

3.1.2未按规定知情告知，谈话签字不规范；

3.1.3重点患者管理不到位；

3.1.4入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的患者；

3.1.5院内急会诊未按时到达；

3.1.6超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

3.1.7各种医疗意外；

318非计划再次手术；

3.1.9重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

3.1.10患者身份识别错误或手术部门、方式错误；

3.1.11麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；3.1.12

使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

3.1.13急救药品、设备不能及时到位或失效；

3.1.14无执业资格独立从事一切诊疗活动。

3.2医院感染

3.2.1重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

3.2.2多重或泛耐药菌株感染；

323消毒、隔离、预防违规。

3.3医技部门

3.3.1〃危急值（像）范围"检查结果；

3.3.2医学标本错误、缺失,不能正常检测；

3.3.3医用试剂或材料不合格，保管不当。

3.4药剂

3.4.1处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，

调剂差错；

3.4.2严重的药物不良反应；

3.4.3药物存放不当，效期已过。

3.5仪器、设备、器械

3.5.1医疗仪器、设备运转异常；

3.5.2医用器械使用不正确；

3.5.3医用耗材、内置物不合格。

3.6医患矛盾

3.6.1医疗损害争议;

3.6.2医疗质量投诉、医疗纠纷；

3.6.3患者满意率明显下降；

3.6.4患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

3.7后期保障

3.7.1供电、供气、供水故障；

3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；

3.7.3应急逃生通道不畅或设施失效；

3.7.4其它不良事件。

4、医疗保健风险监控、报告与分析评估

4.1风险监控与报告

医疗保健风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事

提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗保健风险因素监查，院领导

查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗保健风险情况，应通

过电话或填写《医疗安全（不良）事件报告表》，即时报告科丰仟、

相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据

情况与相应部门联系。有关部门深入科室或现场调查、核实或应急处

置，并做好记录，必要时上报主管领导。

4.2风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定

进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗保健风险资料

进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实

分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关

医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。

5、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗保健风险防范管理的重要环节，直

接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门

应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出

有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

5.1临床保健类风险

涉及门诊、临床、保健各科室，科主任、护士长及时掌握情况，

当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；

组织积极有效救治,尽量减少风险给患者带来的损害；加强患者管理,

尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使

用等。

5.2医院感染风险

各临床保健科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院

感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，

督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治患者，纠正、改进消

毒、隔离、灭菌等不符合情况。

5.3医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行

必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按

危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原

因,尽力纠正。

5.4药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处

置、封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按《药物不良反应报告与

处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，

并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、消

理。

5.5仪器、设备、耗材

医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向

设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查

明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。

5.6医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护

士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话上报医务科，医务科根

据事态及时到达科室，了解缘由、分析，尽量控制事态发展，做好投

诉接待处理工作，对当事人和科室按相关规定处理。

5.7后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，

检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态

发展，减少损失。按医院规定考核处理。

6、医疗保健风险预警：

6.1医疗保健风险预警标准（以下情况应当预警）

6.1.1危重患者抢救及高风险手术患者。

6.1.2急、、危、重患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定

风险的。

6.1.3麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

6.1.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊

负责制后，存在一定风险的。

6.1.5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程可，能发

生医疗风险的。

6.1.6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操

作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较重以及治疗效果

难以准确判断的。

6.1.7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不

准确、可能带来不良后果的。

6.1.8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好

技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

6.1.9对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用

前和使用中发现存在隐患的。

6.1.10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当

（粗暴），不负责任，擅自做主，可能选成风险的。

6.1.11对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释

病情等引发激烈争议的。

6.2医疗保健风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗保健风险管理人员、

科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗保健风

险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊部（门诊科室）或医务科

（病房科室）备案，必要时报分管院长。对因医疗保健风险可能发生

的医疗纠纷，相关科室及时报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科

室）。

6.3医疗保健风险预警通告

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重

视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗保健质量与安

全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发出预警信号。

6.4医疗保健风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予

以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书

面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做

出妥善处理，并记录。

第五篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、

医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗

风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，

减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具

有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节,

力求控制。在诊疗活动中，对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。

难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主

管业务的风险管理责任