2025年病历管理制度

2025年病历管理制度总则目的为加强病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规和行业标准，结合本医疗机构实际情况，特制定本2025年病历管理制度。适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门（急）诊病历和住院病历的管理，包括纸质病历和电子病历。管理原则病历管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严格保护患者隐私，确保病历的安全性和保密性。病历的建立门（急）诊病历1.患者首次来院就诊时，挂号处应为其建立门（急）诊病历。病历封面应填写患者姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、工作单位、住址、联系电话等基本信息。2.接诊医师应在患者就诊时及时、准确地书写门（急）诊病历。病历内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。住院病历1.患者办理住院手续时，住院处应负责为其建立住院病历。住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。2.经治医师应在患者入院后24小时内完成入院记录。入院记录应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等内容。病历的书写基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写规范1.门（急）诊病历书写应简明扼要，重点突出。急诊病历应记录就诊时间和每项诊疗措施的时间，记录抢救时间应当具体到分钟。2.住院病历的病程记录应及时、准确、完整。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，至少每天记录1次，病情稳定的患者，至少3天记录1次。3.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等应在实施相应医疗措施前由患者或其授权代理人签字确认。电子病历书写1.电子病历系统应当具备用户身份识别、权限控制、电子签名等功能，确保病历的真实性、完整性和不可篡改性。2.电子病历书写应当遵循纸质病历书写的基本要求和规范，同时应符合电子病历相关的技术标准和管理规定。病历的保管门（急）诊病历保管1.门（急）诊病历由患者自行保管，但医疗机构应提供病历袋等便于患者保管的物品。2.医疗机构应建立门（急）诊病历查阅、复印制度，方便患者及其授权代理人查阅、复印病历资料。住院病历保管1.患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应建立病历保管制度，确保病历的安全。2.患者出院后，住院病历应在规定时间内归档至病案室。病案室应建立严格的病历管理制度，对归档病历进行分类、编号、存储和保管。3.病历的保存期限按照国家有关规定执行。门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病历的借阅与复制借阅1.本医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续。借阅病历应严格遵守借阅时间和归还期限，不得转借他人。2.外单位因特殊原因需要借阅病历的，应持单位介绍信，经本医疗机构医务管理部门批准后方可借阅。借阅病历应在指定地点查阅，不得带出本医疗机构。复制1.患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权申请复制病历资料。申请复制病历资料时，应提供有效身份证明和相关证明材料。2.医疗机构应在收到申请后，在规定时间内为申请人复制病历资料。复制病历资料时，应在复制的病历资料上加盖证明印记，并注明复制时间、份数等信息。病历的质量控制质量控制组织1.医疗机构应成立病历质量控制委员会，负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。2.各临床科室应成立病历质量控制小组，负责本科室病历质量的日常检查和管理。质量控制标准1.病历质量控制应包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。具体标准按照《病历书写基本规范》和本医疗机构制定的相关规定执行。2.病历质量控制应实行分级管理，对不同级别的医师书写的病历进行有针对性的检查和指导。质量考核与奖惩1.医疗机构应定期对病历质量进行考核，考核结果与科室和个人的绩效挂钩。2.对病历质量优秀的科室和个人应给予表彰和奖励，对病历质量存在严重问题的科室和个人应进行批评教育和相应的处罚。病历的安全与保密安全管理1.医疗机构应采取必要的安全措施，确保病历的安全。病历存储场所应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，电子病历系统应具备数据备份和恢复功能。2.严禁任何单位和个人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保密管理1.医疗机构及其工作人员应当严格保护患者隐私，不得泄露患者的病历信息。2.因工作需要查阅、使用患者病历信息