感染疾病科感染管理制度

感染疾病科感染管理制度一、总则（一）目的为加强感染疾病科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准，结合本科实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于感染疾病科全体医护人员、患者及陪侍人员。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。3.分级防护：根据不同的工作岗位和操作风险，采取相应的防护措施。4.依法管理：严格遵守国家相关法律法规，规范医院感染管理工作。二、组织管理（一）医院感染管理小组1.成立以科室主任为组长，护士长为副组长，各医疗小组组长为成员的医院感染管理小组。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。定期召开科室医院感染管理会议，分析本科室医院感染情况，针对存在的问题提出改进措施，并督促落实。负责本科室医院感染监测工作，及时发现医院感染病例，分析感染原因，采取有效措施进行控制。组织本科室医护人员进行医院感染知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识和技能。负责本科室消毒隔离、医疗废物管理等工作的监督检查，确保各项防控措施落实到位。（二）感控医生与感控护士1.设立感控医生和感控护士，负责本科室医院感染管理的日常工作。2.感控医生职责协助科室主任开展医院感染管理工作，参与制定本科室医院感染管理工作计划。负责本科室医院感染病例的监测、报告和分析工作，及时发现医院感染聚集性事件，并向医院感染管理部门报告。对本科室医护人员进行医院感染防控知识培训和技术指导，督促医护人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。参与本科室医院感染防控措施的落实情况检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。3.感控护士职责负责本科室消毒隔离、医疗废物管理等工作的具体实施和监督检查。对本科室医护人员进行消毒隔离知识培训，指导医护人员正确使用消毒灭菌设备和防护用品。协助感控医生开展医院感染病例的监测工作，负责收集、整理和上报医院感染相关资料。参与本科室医院感染防控措施的效果评价，对存在的问题提出改进建议。三、人员管理（一）培训教育1.新入职人员培训新入职医护人员必须参加医院组织的医院感染管理知识培训，培训时间不少于[X]学时。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控基础知识、本科室医院感染特点及防控措施等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。2.定期培训科室每月组织一次医院感染管理知识培训，培训对象为全体医护人员。培训内容根据医院感染管理的最新要求和本科室实际情况确定，包括医院感染防控新技术、新方法，特殊感染性疾病的防控措施等。鼓励医护人员参加医院组织的各类医院感染管理培训和学术交流活动，不断提高自身业务水平。3.专项培训根据医院感染防控工作需要，针对重点环节、重点人群开展专项培训。如多重耐药菌感染防控培训、职业暴露防护培训等。专项培训应邀请医院感染管理专家进行授课，培训结束后进行考核，确保培训效果。（二）职业防护1.标准预防措施医护人员在诊疗、护理操作过程中，应严格遵循标准预防原则，根据不同的操作要求，正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏等防护用品。进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴手套；操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩，并进行呼吸道卫生和咳嗽礼仪的培训。2.职业暴露处理建立职业暴露报告制度，医护人员发生职业暴露后应立即报告科室负责人和医院感染管理部门。科室负责人和医院感染管理部门应及时组织对职业暴露情况进行评估，并根据暴露源的种类和暴露程度采取相应的处理措施。对发生职业暴露的医护人员进行跟踪随访，监测其感染情况，并给予必要的心理支持和治疗。（三）行为规范1.严格遵守无菌操作规程，在进行侵入性操作时，必须严格执行无菌技术原则，确保操作过程无污染。2.加强手卫生管理，医护人员应严格按照《医务人员手卫生规范》要求，认真洗手或进行手消毒，做到接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等均应洗手或手消毒。3.保持工作环境清洁卫生，定期对病房、治疗室、处置室等进行清洁消毒，地面、物体表面应每天湿式清扫，遇污染时及时消毒。4.规范医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。四、环境与物品管理（一）病房管理1.保持病房整洁、安静、舒适、安全，定期开窗通风，每天至少通风[X]次，每次通风时间不少于[X]分钟。2.严格限制探视人员，必要时应采取相应的隔离措施。探视人员应遵守医院探视制度，不得随意进入病房。3.对病房内的物品进行分类管理，定期清洁消毒。患者的被服、衣物等应定期更换，污染时及时更换清洗消毒。4.加强对病房内医疗设备的管理，定期进行清洁消毒和维护保养，确保设备正常运行。（二）治疗室与处置室管理1.治疗室与处置室应布局合理，清洁区、污染区分区明确，并有明显的标识。2.治疗室与处置室内的物品应摆放整齐，无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显的标识。3.严格遵守无菌技术操作规程，治疗室内的无菌物品应每天检查有效期，过期或污染的无菌物品应及时更换。4.治疗室与处置室应每天进行清洁消毒，地面、物体表面应湿式清扫，治疗台、治疗车等应每天擦拭消毒，遇污染时及时消毒。（三）消毒隔离管理1.严格执行消毒隔离制度，根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。2.对医疗器械、器具和物品进行消毒灭菌时，应遵循以下原则：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.加强对消毒灭菌效果的监测，定期对消毒灭菌设备进行检查和维护，确保消毒灭菌效果符合要求。4.对传染病患者或疑似传染病患者应采取相应的隔离措施，按照规定进行转诊和报告。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集按照医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。2.医疗废物登记建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目进行详细登记。登记资料至少保存[X]年。3.医疗废物运送医疗废物由专人负责运送，每天定时收集，运送工具使用后应及时清洁消毒。运送人员在运送医疗废物时，应穿戴防护用品，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。4.医疗废物暂存设立医疗废物暂存点，医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，并有明显的警示标识。医疗废物暂存点应定期清洁消毒，防止污染环境。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，暂存时间不得超过[X]天。五、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测医护人员应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。对医院感染病例进行详细的登记和统计分析，包括患者基本信息、感染部位、感染时间、感染病原体等。2.环境卫生学监测定期对病房、治疗室、处置室、手术室、重症监护病房等重点部门的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等，监测结果应符合《医疗机构消毒技术规范》等相关标准要求。3.消毒灭菌效果监测对消毒灭菌设备的消毒灭菌效果进行监测，定期对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测和微生物污染监测。对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备进行生物监测，监测结果应符合相关标准要求。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测方法，由感控医生和护士负责对本科室患者进行日常监测，及时发现医院感染病例。2.环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测采用定期采样监测方法，由医院感染管理部门或委托有资质的检测机构进行采样检测。（三）监测资料分析与反馈1.医院感染管理小组定期对监测资料进行分析，总结医院感染发生的规律、特点和趋势，分析感染原因，提出改进措施。2.将监测结果及时反馈给科室医护人员，针对存在的问题进行培训和指导，督促医护人员落实改进措施。六、抗菌药物管理（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，合理使用抗菌药物，避免滥用。3.严格控制抗菌药物的联合使用，确需联合使用时，应严格掌握联合用药指征。（二）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。3.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。4.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物使用管理1.建立抗菌药物使用审批制度，医师使用限制使用级抗菌药物时，应经科室主任同意，并填写抗菌药物使用申请表，报医务科备案。2.医师使用特殊使用级抗菌药物时，应经科室主任同意，医务科审核，医院分管院长批准，并填写抗菌药物使用申请表。3.严格控制抗菌药物的使用疗程，避免不必要的长期使用。4.加强对抗菌药物使用情况的监测，定期对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的情况进行及时干预。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理小组定期对本科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用、医院感染监测等。2.医院感染管理部门不定期对本科室医院感染管理工作进行抽查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。（二）考核评价