中医骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（温针灸联合放血疗法治疗肱骨外上髁筋膜炎的临床疗效）

中医骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告温针灸联合放血疗法治疗肱骨外上髁筋膜炎的临床疗效观察肱骨外上髁筋膜炎是临床上常见的软组织损伤疾患，基于伸肌群长时间的牵拉引起的无菌性炎症[1]，临床上可出现外上髁直接和间接的压痛[2]。在祖国医学中，强调对软组织的重视，所以对于此疾病的主要治疗方法采用保守治疗，其目的在于更好的保护周围软组织，相对西医具有副作用小的优势，并且中医治疗本病的近期疗效确切，但是各种疗法操作规范尚未统一。西医的常规治疗方法是局部类固醇注射，疗效比较肯定[3]，但是长时间的使用会导致周围软组织的粘连。传统中医治疗方法温针灸和放血疗法被广泛的运用到临床，具有镇痛[4]等疗效。本研究组通过临床研究，采用温针灸联合放血疗法治疗肱骨外上髁筋膜炎，经随访总结，发现效果显著，现将结果汇报如下。

1、临床资料

1.1一般资料通过门诊和急诊，按照诊断标准和纳入标准，收集82例符合本研究组被诊断为肱骨外上髁炎的患者，根据患者的性别分为男性组和女性组，选择治疗根据患者在各自组中接诊的顺序，奇数分为治疗组，偶数分为治疗组。其中男性患者60例，女性患者22例，两组患者各41例。两组患者在性别、年龄和发病时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。具体情况见表1。表11.2诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，和《新编实用骨科学（第2版）》[6]拟定标准诊断标准：①具有长期从事肘部运动工作者，如理发师，厨师等人员；②近一周反复出现肘外侧持续性疼痛，且进行性加重；可向前臂放射，用力握拳、伸腕时加重，尤其在屈肘位时症状重，伸直时症状轻；严重者出现肘关节上举时疼痛，不敢梳头、端碗等，日常行为受限制；③肱骨外上髁及其附近区域有局限性压痛阳性，前臂伸肌群紧张试验及阻抗试验均为阳性。

1.3纳入标准①符合诊断标准；②患者年龄在25-58岁；③近半个月内无接受其他治疗；④病程反复发作达1个月以上。⑤X线检查无骨质异样；⑥研究人员向患者详细介绍本研究治疗，患者及家属知情，并同意本研究，签署知情同意书。

1.4排除标准①不符合纳入标准的；②近半个月内接受其他治疗者；③不能按照规定的治疗疗程治疗者；④合并其他基础病，如糖尿病、银屑病等；⑤晕针、晕血、无法耐受**疼痛的患者。

2、取穴及治疗方法

2.1选取穴位选择患者疼痛患肢的附近穴位，以手阳明大肠经为主，温针灸及**的穴位为：阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉；放血穴位选择曲池穴。

2.2阿是穴确定方法以痛为腧，在肱骨外上髁局部找压痛点，一般在伸肌群的起点，按压时出现剧烈的疼痛，并标记。

2.3治疗方法治疗组使用温针灸联合放血疗法治疗，对照组选择普通**法，1次/2天，5次为1疗程，连续治疗2个疗程。温针灸治疗方法：患者平躺，肘关节屈曲30°或者伸直130°，局部皮肤消毒后，用合适大小的无菌针灸针，**阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉，直刺0.5-1寸，适当使用行针手法，待患者感觉酸、麻、胀、重或者时施针者感觉皮下**有紧束等感觉后，在每枚针尾接上长为1cm左右的艾柱，连续灸3-5柱，待留针20分钟后就停止温灸。放血疗法：先用碘酒、酒精棉球消毒，用三棱针或粗针头在对应穴位点两到三下（刺到皮下），然后拔火罐，拔出少许血，约过15分钟取下火罐，再用酒精棉球盖针眼，用胶布固定1天即可。针灸治疗方法：患者平躺，肘关节屈曲30°或者伸直130°，局部皮肤消毒后，用合适大小的无菌针灸针，**阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉，直刺0.5-1寸，适当使用行针手法，待患者感觉酸、麻、胀、重或者时施针者感觉皮下**有紧束等感觉后，留针20分钟后取针。在温针灸的过程中要注意，防止艾条灰掉到患者的皮肤，防止烫伤，放血时要等局部皮温正常后再操作，以免导致患者的皮肤受损。

2.4治疗后处理所有患者在治疗后，要注意下面几点：①休息为主，不要干活；②注意保暖，谨防受寒；③**后患者休息超过24小时再碰水。

3、疗效标准

3.1肘关节的疼痛视觉模拟评分（VAS）采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale，VAS）进行肘关节活动中疼痛评价。使用具有双面刻度长为10cm尺子，在尺子的两面都标有相对应的刻度，两端标明0-10的字样，0端代表无痛，计0分；10端代表最剧烈的疼痛，计10分。专业的人员向患者详细介绍，尺子上的数值和自己真实疼痛的关系，让患者在直尺上标出自己疼痛的位置，专业人员协助患者完成读数。

3.2Mayo肘关节功能评分通过评估患者的疼痛、运动、稳定性、日常生活功能，每个功能下设有相关程度答案，让患者根据自己的属实情况，在专业人员的协同下完成问卷调查。Mayo肘关节功能评分：疼痛（无疼痛45分；轻度偶尔疼痛30分；轻度偶尔疼痛，需给药才能缓解，活动受限15分；严重疼痛，丧失活动功能0分）、运动（大于100°为20分；在50°和100°间15分；小于50°为5分）、稳定性（稳定，无明显的内外翻为10分；中度稳定，小于10°内外翻的为5分；内外翻大于10°为0分）、日常生活功能（自己完成梳头、吃饭、清洗会阴、穿衣、穿鞋各5分）。总分为100分，其中优：≥90分以上；良：75-89分；中：60-74；差≤60分，优秀率=（优个数＋良个数＋中个数）/41×100%。

3.3临床疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]制定。治愈：患者的肘关节功能正常，无疼痛和压痛，正常生活都可完成；好转：患者肘关节疼痛减轻，肘部功能改善；无效：症状无改善，甚至出现加重。

4、统计学处理运用SPSS23.0统计软件，计量资料以△±s表示，同组治疗前后比较用配对t检验，组间比较用两***样本t检验，取α=0.05为检验水准。5、治疗结果5.1肘关节的疼痛视觉模拟评分（VAS）治疗两个疗程后，采用VAS评分，治疗组和对照组治疗后评分皆小于治疗前评分；治疗后对照组的VAS评分小于对照组，间接的反映出经过治疗后，治疗组的效果比对照组的更好，可见温针灸联合放血疗法治疗肱骨外上髁炎比普通针灸效果更明显。详细见表2。表22个疗程后VAS疼痛评分比较表2注：同组治疗前后比较＊＊P＜0.01，与阿是穴组比较▲P＜0.055.2两个疗程后治疗组和对照组的Mayo肘关节功能评分比较两组患者在治疗2个疗程后，对患者的Mayo肘关节功能评分比较发现，治疗后两组患者的肘关节Mayo功能评分均上升，治疗组的上升幅度相对对照组的更明显，可知温针灸联合放血疗法治疗肱骨外上髁筋膜炎临床疗效显著，相比普通**效果更明显。具体见表3。表3两组患者治疗前后Mayo肘关节功能评分比较表3注：治疗前两组患者的Mayo评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗前后两组患者的Mayo评分差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组的Mayo评分比对照组的高。5.3临床疗效标准两个疗程后，治疗组治愈10例，好转29例，总有效率为95.12%；对照组治愈7例，好转24例，总有效率为75.61%。治疗组临床疗效明显高于对照组，说明运用温针灸联合放血疗法治疗肱骨外上髁筋膜炎具有明显的疗效。表42个疗程后治疗组和对照组的疗效比较表4注：采用卡方检验，（P＜0.05），两组比较具有显著的意义。

5.4随访结果一个月后我们对所有患者进行随访，发现治疗组患者无复发的现象，对照组患者其中有3例患者在治疗后第三周出现再次疼痛，选择温针灸联合放血疗法治疗后，一周恢复，其余无异常出现。

6、讨论肱骨外上髁筋膜炎的主要病变部位在肱骨外上髁，从解剖的角度分析，主要是前臂伸腕肌群的起点，桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌及肱桡肌均起于肱骨外上髁处。临床上的致病诱因皆和肌肉的长时间或过度的活动有关，当腕关节背伸时，各伸肌群的收缩导致肌肉和骨骼的连接点出现损伤，早期主要以血肿为主，X线检查可见周围的组织肿胀，核磁共振T2项可见高信号；后期可出现血肿的激化，形成钙化物，所以在后期X线片检查可见部分的钙化影。肱骨外上髁附着的肌群主要的支配神经是肌皮神经和桡神经的深支和浅支，桡神经的浅支和肌皮神经主要的走行方向是从肱骨外上髁沿着桡骨到腕关节，和中医经络中的手阳明大肠经和手少阳心包经的走向类似。按压阿是穴出现的疼痛反应，可能和神经的正向传导及逆向传导有关系。目前，新的治疗方法包括局部注射自体血富血小板血浆、增生注射疗法、体外冲击波治疗[7-9]。现代医学和中医针灸结合，我们可以发现，桡神经的走向刚好和手阳明大肠经相匹配，在本研究中取穴依据是，采用局部取穴和循经取穴为主。肱骨外上髁筋膜炎属于中医的筋伤、痹症等范畴，主要证型为气滞血瘀、寒湿痹阻，治疗上主要以行气活血，温通经络为主。温针灸可温通经络、行气活血功效，在采用温针灸治疗肱骨外上髁筋膜炎中，主要是通过加快局部的血运，可加快无菌性炎症的吸收。阿是穴的取穴要点是“以痛为腧”，此名称首见于唐代孙思邈撰写的《备急千金要方》，因为阿是穴可以是一个点或者是一个部位，所以本研究配合曲池放血疗法治疗。温针灸是将燃着的艾条和针柄相连接，通过金属的热传导作用，本法能给以一定范围的温热**，同时通过针体传递的热量可以**经络的得气，增加其治疗功效。温针灸被广泛的运用在了临床，并得到了肯定的疗效，经研究温针灸具有镇痛[10]的效果，其中包括：颈肩腰腿痛[11]，减肥[12]，关节炎[13]等。温针灸的治疗被研究的越来越深，朱毅[14]等，通过从单一到多元，进一步的阐释了温针灸的行气活血、温通经络、祛湿逐寒等作用，也为本研究奠定了一个稳定的基础。放血疗法是通过将局部的淤血，采用间接排出的方法，达到治疗疾病的目的，包括刺络放血和局部点放血。中医的经验在于传承，几千年的经验告诉我们，放血疗法在治疗部分疾病可得到显著疗效，这也被西方医学进一步的证实，西方医学以希波克拉底提出的四体液学为基础[15]，科学的证明了本治疗方法的临床作用。曲池穴为手阳明大肠经的合穴，合穴是五俞穴之一，《灵枢·九针十二原》：所入为合。"意为脉气自四肢末端至此，最为盛大，犹如水流合入大海。合穴位于肘膝关节附近，是经气由此深入，进而会合于脏腑的部位。肱骨外上髁筋膜炎是瘀滞导致经脉不通，犹如溪河之水被堵，采用放血疗法可以将堵物通过外界的干扰直接疏通，可以进一步的改进经络的循行，达到治疗疾病的目的。放血疗法在临床上经常会使用，可以用于治疗内、外、妇、儿等，各科疾病。杜玉茱[16]等，使用Meta分析为刺络放血疗法在偏头痛治疗中的优势提供了科学的证据，等等。放血疗法自古到现在历史悠久，由于这一疗法具有简、便、验、廉等特点，数千年来深受广大人民群众的欢迎。本研究采用放血疗法将肘关节受伤部位的淤血放出，再次疏通了经络的循行，同时，联合温针灸治疗，得到了肯定的治疗效果。在本研究观察表明，针对肱骨